查 婧，潘軍平，熊文文，張 捷，徐勛華

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院放射科，南昌 330002； 2.韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院影像科，廣東 韶關(guān) 512100； 3.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院放射科，武漢430080)

肺炎是一種臨床常見病，嚴(yán)重危害著人們的身體健康，影響著人們的生活質(zhì)量。新型冠狀病毒感染后引起的肺炎被世界衛(wèi)生組織命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1-2]。COVID-19與支原體肺炎(MPP)都屬于間質(zhì)性肺炎的范疇，它們既有著間質(zhì)性肺炎影像的一般征象，又有其各自特征性表現(xiàn)。本研究旨在探討兩者肺部CT影像的共性與特性，以利于臨床的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月20日至2020年2月5日于華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院確診的COVID-19患者45例，所有患者核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽性，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男24例(占53%)，女21例(占47%)；年齡26～83歲；臨床分型：輕型0例，普通型31例，重型11例，危重型3例?；A(chǔ)疾?。禾悄虿∈?例，慢支肺氣腫肺心病2例。冠心病支架植入史1例，扁桃體手術(shù)史1例。45例患者就診時(shí)均有不同程度發(fā)熱、咳嗽，其中2例伴嘔吐、腹痛等消化道癥狀，11例伴胸悶、氣促,3例呼吸困難，需要人工干預(yù)，臨床分型與患者年齡分布情況見表1。45例患者中1例有多種基礎(chǔ)病患者死亡;44例患者均出院，且符合新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn):1)體溫恢復(fù)正常3 d以上；2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3)肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；4)連續(xù)2次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(釆樣時(shí)間至少間隔24 h)[5]。

表1 45例COVID-19患者的年齡分布與臨床分型 例

另選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院2017年9月1—21日住院治療的38例MPP患者的影像學(xué)資料。均為青年男性，年齡為18～35歲，均無其他基礎(chǔ)疾病。符合MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床上確診為支原體感染。MPP患者臨床癥狀上都有不同程度的發(fā)熱、咳嗽，以及伴乏力等等。38例MPP患者經(jīng)抗炎治療后痊愈出院。

1.2 儀器與CT檢查方法

儀器：16排及64排以上CT掃描(COVID-19患者)；美國(guó)GE公司生產(chǎn)制造的LightSpeed V螺旋CT(MPP患者)?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍包括全病變部位，采用吸氣末掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s·r-1，螺距1.375：1，DFOV36 mm，重建層厚1.25 mm。圖像后處理：采用MPR方法，即從原始的橫軸位圖像經(jīng)后處理來獲取人體組織器官多方位的二維圖像，如冠狀位、矢狀位等。

均由多名高年資影像診斷醫(yī)師分別同時(shí)分析病灶的部位、范圍、分布及其他CT征象。若有爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)大家共同協(xié)商、討論，最終達(dá)成統(tǒng)一診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的描述使用頻數(shù)、構(gòu)成比或率，組間的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或精確概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

COVID-19患者肺部CT征象1)分布：?jiǎn)蝹?cè)發(fā)病5例，雙肺發(fā)病40例，主要以胸膜下(40例)及小葉核心(38例)為主，見圖1—2；2例重癥可兩肺彌漫分布(圖3)；2)密度：僅為毛玻璃影(GGO)10例(圖1)，GGO+實(shí)性兼有35例，磨玻璃密度影伴細(xì)網(wǎng)格征[7]、實(shí)變影(圖2—3)；3)伴隨征象：血管增粗43例，胸膜平行征33例(圖2、3)，鋪石路征38例，“反暈征”3例。2例可見胸腔積液，2例可見肺氣囊征象，未見空洞出現(xiàn)。

右肺上葉片狀GGO，胸膜下分布(箭頭所示)，其內(nèi)可見血管增粗征，邊緣模糊。

圖1 普通型COVID-19患者的早期CT表現(xiàn)(男，42歲)

A：雙下肺GGO胸膜下、小葉中心分布，少許實(shí)變，邊緣收縮(箭頭所示)；B：病灶長(zhǎng)軸與胸膜平行，GGO內(nèi)有細(xì)網(wǎng)格征(箭頭所示)，血管增粗征，支氣管稍擴(kuò)張，壁不增厚。

圖2 普通型COVID-19患者CT表現(xiàn)(男，53歲)

雙肺全肺葉彌漫斑片狀及大片狀GGO，部分融合，大部分長(zhǎng)軸與胸膜平行，向內(nèi)累及內(nèi)中帶，可見小葉閑置征(A，箭頭所示)及碎石路征(B，箭頭所示)，大部分病灶邊界清楚，其內(nèi)可見少許索條影、斑片狀實(shí)變、增粗血管影及支氣管擴(kuò)張征象，中央間質(zhì)輕微增厚，可見少量胸水。

圖3 重型COVID-19患者的CT表現(xiàn)(男，72歲)

MPP患者肺部CT表現(xiàn)1)分布：病變呈大葉性分布2例，大部分呈小葉性分布36例；雙肺下葉病灶27例；2)密度：GGO36例，病灶有實(shí)變21例(圖4)；3)伴隨征象：典型樹芽征25例(圖5)，小葉間隔局限性增厚21例。所有患者的縱隔和肺門未見明顯腫大的淋巴結(jié)，兩側(cè)胸腔未見明顯的積液征象。COVID-19實(shí)變率較MPP高(P<0.05)，兩者GGO及胸腔積液比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

*：精確概率法；-：無數(shù)據(jù)。

3 討論

新型冠狀病毒是一種新菌株[1，2，8]，目前文獻(xiàn)已有所報(bào)道[9-11]。其確診主要依靠血清核酸檢測(cè)，但有部分患者存在核酸檢測(cè)假陰性與假陽性，因此，臨床上肺部CT表現(xiàn)有重要的輔助診斷價(jià)值。從新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)[12]開始，影像學(xué)檢查已經(jīng)是COVID-19診療中重要的一種檢查手段，并作為疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[4]中首次將疑似病例中具有肺部影像學(xué)特征者納入臨床診斷病例。

3.1 COVID-19與MPP的病原生物學(xué)

新型冠狀病毒致病原理是由氣道進(jìn)入肺部，主要堆積于皮質(zhì)區(qū)(胸膜下3～4 cm以內(nèi))，因而影像上病灶主要以胸膜下為主；該病毒首先侵犯的是細(xì)支氣管，從而引起細(xì)支氣管炎及周圍炎性改變；進(jìn)一步再侵犯臨近的肺血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致血管的炎性改變，影像上表現(xiàn)為相應(yīng)血管的增粗；并向周圍肺泡蔓延，病灶所在區(qū)域以間質(zhì)為主，實(shí)質(zhì)也受累。

支原體具有細(xì)菌的某些特性，是常見的非典型病原體[13]。其病理改變首先是侵犯支氣管黏膜上皮細(xì)胞，支氣管壁反應(yīng)性水腫及增厚，從而導(dǎo)致炎性細(xì)胞堆積，進(jìn)一步累及臨近的支氣管血管(中央間質(zhì))，病變也可以累及到肺泡，從而導(dǎo)致滲出性實(shí)變影。

3.2 COVID-19與MPP臨床及肺部CT征象的差異

COVID-19患者常見的臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等不典型癥狀；呼吸困難等一些癥狀多見于重癥病患。人群普遍易感，老年患者且有基礎(chǔ)病變的危重型居多。

COVID-19的典型CT表現(xiàn)有以下特征：病灶分布主要以胸膜下或小葉核心區(qū)域分布為主。病灶長(zhǎng)軸多與胸膜平行。病灶主要呈GGO，進(jìn)展及重癥期患者可出現(xiàn)GGO伴大片實(shí)變或者胸腔積液。病灶區(qū)域常見的征象有被蜂窩狀增厚的小葉間隔分割成“碎石路征”，其他征象如暈征、反暈征、血管增粗征或者支氣管擴(kuò)張征等。本文CT表現(xiàn)與最新發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[14]中肺部影像學(xué)表現(xiàn)相符合，并與鄧靈波等[15]觀點(diǎn)一致。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及核酸檢測(cè)陽性綜合分析，可以確診。

MPP是由MP引起的一種急性呼吸道感染間質(zhì)性肺炎。大多數(shù)患者的臨床癥狀比較輕微，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，典型及特征性的癥狀是陣發(fā)性刺激性干咳。高發(fā)年齡見于兒童及青少年，然而近些年來成人的MPP患者也有增多。MPP的典型CT表現(xiàn)主要有以下特征：病灶分布上較廣泛，大多呈節(jié)段性分布。病灶沿著支氣管的走行，引起管壁的水腫增厚，及支氣管周圍炎，呈現(xiàn)出邊緣模糊，密度較低的片狀或者斑片狀密度影，部分病灶邊緣可見收縮；部分可以出現(xiàn)網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀間質(zhì)的浸潤(rùn)；部分結(jié)節(jié)病灶可融合，呈大片實(shí)變影；同時(shí)可見腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征、樹霧征等特征性征象。病變的早期主要表現(xiàn)為GGO，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)實(shí)變影；病灶的形態(tài)雖然多樣，但都以不同形態(tài)的GGO為主。

3.3 COVID-19患者CT分期與臨床分型

COVID-19CT影像分期根據(jù)發(fā)病時(shí)間及機(jī)體對(duì)病毒反應(yīng)不同可以分為5期[16]：1)超早期：主要表現(xiàn)為單發(fā)或散在數(shù)個(gè)局灶性GGO；2)早期：?jiǎn)伟l(fā)或散在多發(fā)斑片狀或團(tuán)狀GGO，被增厚的小葉間隔分隔；3)進(jìn)展期：融合大片較淡的實(shí)變影，其內(nèi)可見充氣支氣管征；4)重癥期：兩肺彌漫性病變，實(shí)變?yōu)橹鳎喜GO，可出現(xiàn)胸腔積液；5)恢復(fù)期：出現(xiàn)斑片狀實(shí)變或條索影，小葉間隔增厚。超早期、早期與進(jìn)展期對(duì)應(yīng)臨床分期中普通型，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱，呼吸道等癥狀；重癥期對(duì)應(yīng)臨床重型及危重型，患者出現(xiàn)氣促，呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣，甚至休克，或者合并其他功能衰竭。有基礎(chǔ)病患者重癥概率高，3例糖尿病患者均呈重癥；并且發(fā)病年齡越大，出現(xiàn)重癥的概率也隨之增高。肺部CT檢查對(duì)患者病情有一定的評(píng)估作用，利于臨床進(jìn)行分型。

COVID-19與MPPCT表現(xiàn)都以GGO為主，但新冠肺炎少見支氣管壁增厚，分布為胸膜下及小葉核心區(qū)域，與支氣管分布無關(guān)，支原體肺炎病灶與支氣管分布關(guān)系密切，并有一定的特征性影像征象，另外兩者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)均不同。兩者在CT影像上具有一定的特點(diǎn)和診斷、鑒別診斷意義。因資料和病例有限，本文未對(duì)CT征象和年齡的關(guān)系等進(jìn)行探討，有待今后完善。