曾令鵬，張 慶，饒勝芳，胡凱祥，張 青(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.核醫(yī)學(xué)科； b.風(fēng)濕免疫科； .南昌大學(xué)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

獲得性骨肥大(SAPHO)綜合征是累及皮膚和骨關(guān)節(jié)的慢性無(wú)菌性炎癥，臨床特征包括滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎[1]。1987年風(fēng)濕病學(xué)家CHAMOT等[2]首次提出了SAPHO綜合征概念。SAPHO綜合征是一種罕見疾病，國(guó)外報(bào)道SAPHO綜合征的患病率為0.04%[3]，國(guó)內(nèi)尚無(wú)發(fā)病率相關(guān)報(bào)道[4]。SAPHO綜合征罕見且臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，SPECT/CT骨顯像對(duì)診斷具有重要價(jià)值，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例SAPHO綜合征患者并經(jīng)SPECT/CT骨顯像檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，45歲，因“反復(fù)胸背部疼痛3年余，加重10 d”于2019-08-01入院。入院前3年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部隱痛，間歇性出現(xiàn)，咳嗽、打噴嚏時(shí)疼痛加劇，雙上肢外展活動(dòng)受限。外院胸部CT考慮軟骨炎，予中草藥治療，無(wú)明顯緩解。近10 d來(lái)，疼痛發(fā)作頻繁，程度較前加劇?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。入院查體：體溫36.5 ℃，心率85次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓147/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，顏面部無(wú)紅斑，口腔黏膜無(wú)潰瘍，雙手雙足見廣泛膿皰疹伴明顯脫屑(封三圖1)，胸骨上1/3處可見一隆起包塊，4 cm大小，觸痛，心肺腹部查體無(wú)異常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢4字試驗(yàn)(-)，雙上肢外展活受限，四肢肌力正常。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物正常，堿性磷酸酶(ALP)145(45～125)U，ANA譜3—14項(xiàng)抗核抗體譜(-)，血沉95(0～20)mm·h-1。甲狀腺功能：FT4 3.1(0.27～4.20)U·mL-1， FT3 1.21(0.93～1.70)ng·mL-1，TSH 7.31(0.27～4.20)pg·mL-1；風(fēng)濕四項(xiàng)：抗鏈球菌溶血素O 739 U·mL-1，類風(fēng)濕因子<20，C-反應(yīng)蛋白69(0～8)mg·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 13.2；免疫球蛋白：IgG 18(7.51～15.6)g·L-1，IgA 6.05(0.82～4.53)g·L-1，補(bǔ)體C3 、C4 正常。骨髓穿刺活檢未見異常。胸腹部CT：肺部未見明顯異常，胸骨柄，部分肋軟骨，T2、T3、T11、T12椎體斑片狀高密度影，左側(cè)第1肋軟骨周圍軟組織腫脹；左側(cè)髂肌、髂腰肌明顯腫脹，周圍少許滲出，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度不同增高(封三圖2A—C)。骶髂關(guān)節(jié)MRI：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)信號(hào)異常，可見斑片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)改變，壓脂呈高信號(hào)，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙稍顯增寬，周圍軟組織腫脹(封三圖2D)。骨全身平面核素顯像：胸骨及雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、雙側(cè)多根肋軟骨、T12椎體、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨、右膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)核素分布濃聚(封三圖3A)；SPECT/CT斷層融合顯像可見胸骨及雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)等核素濃聚處片狀高密度影(封三圖3B)。

結(jié)合患者胸背部疼痛癥狀、雙手雙足見廣泛膿皰疹伴明顯脫屑體征、胸部CT、SPECT/CT骨顯像檢查，最終診斷為SAPHO綜合征。

2 討論

SAPHO綜合征可發(fā)生在任何年齡的患者，平均發(fā)病年齡在30～50歲，最小的患者只有15個(gè)月；30歲以下的患者中女性好發(fā)；其臨床表現(xiàn)多樣，骨關(guān)節(jié)和皮膚病變是其主要的臨床表現(xiàn)[5]，兩種病變可同時(shí)出現(xiàn)，也可先后出現(xiàn)，間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一[6]。既往文獻(xiàn)[7]報(bào)道約58%的成人有皮膚損害，典型表現(xiàn)為掌跖膿皰病和嚴(yán)重痤瘡。骨關(guān)節(jié)改變主要包括滑膜炎、無(wú)菌性骨炎和骨肥厚，常累前上胸壁胸肋鎖骨區(qū)，其次為脊柱與骶髂關(guān)節(jié)。在受影響的骨骼部位，患者出現(xiàn)疼痛、僵硬、軟組織腫脹或運(yùn)動(dòng)限制[8]。本例患者前上胸壁胸肋鎖骨區(qū)、脊柱與骶髂關(guān)節(jié)等多處骨骼均受累，T2—3、T11—12脊椎表現(xiàn)為椎體前角受侵，LAREDO等[9]認(rèn)為這是診斷該病的重要特征。

1994年KAHN等[10]提出SAPHO綜合征的3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)多病灶的骨髓炎,伴有或不伴有皮膚表現(xiàn)；2)急慢性無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎,伴有膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病或痤瘡；3)無(wú)菌性骨炎伴有一種特征性的皮膚損害。滿足3個(gè)條件之一即可診斷為SAPHO綜合征。本例患者存在骨關(guān)節(jié)病變及皮膚損害，加上影像學(xué)表現(xiàn)，SAPHO綜合征診斷明確。發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)主要的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)有[11]：1)自身免疫假說(shuō)，30%的患者HLA-B27陽(yáng)性，炎性細(xì)胞因子TNF-α?？膳c其他自身免疫病同時(shí)存在；2)感染假說(shuō)，可能與病毒或細(xì)菌感染啟動(dòng)機(jī)體免疫反應(yīng)如痤瘡桿菌；3)遺傳易感性假說(shuō)，發(fā)現(xiàn)B35-C114單倍體高頻出現(xiàn)。

SAPHO綜合征的血清學(xué)檢查常常無(wú)異常改變，部分患者可出現(xiàn)ESR、CRP水平的增高，但只能說(shuō)明疾病存在活動(dòng)性的炎性反應(yīng)，并無(wú)特異性[12]。本例患者ESR、CRP水平升高，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT及MRI均見周圍軟組織腫脹，見少量滲出，提示本例患者處在疾病炎癥反應(yīng)發(fā)作期。X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查對(duì)診斷有重要意義，X線可清楚地顯示骨炎和骨肥厚等改變，但對(duì)早期診斷敏感性較低，病變檢測(cè)率只有13%[13]，而CT對(duì)于檢測(cè)胸鎖肋關(guān)節(jié)的病變要更加敏感；MRI能清晰地觀察到骨和軟組織的水腫改變，活動(dòng)性病變表現(xiàn)為T1加權(quán)像局限性或彌漫性低信號(hào)，T2加權(quán)像及STIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化[8]，有助于鑒別疾病的活動(dòng)性。但以上影像學(xué)檢查一般只作為局部檢查手段，因此均無(wú)法全面地評(píng)估患者全身骨關(guān)節(jié)受累情況。

骨核素顯像通過(guò)反應(yīng)骨關(guān)節(jié)骨代謝活性及局部血流情況，能全面反映患者全身骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)病變，對(duì)該病的骨病變高度敏感。全身骨顯像是一種有效的系統(tǒng)評(píng)估SAPHO綜合征骨關(guān)節(jié)病變的一線方法[14]。全身骨顯像不僅可以顯示有癥狀的骨關(guān)節(jié)病變，而且還可以顯示臨床上無(wú)癥狀的病變[15]。有研究[16]顯示SPECT骨顯像診斷SAPHO綜合征的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為63.6%、66.7%和50.0%；SPECT/CT檢查融合了SPECT與CT的優(yōu)勢(shì)，可以精準(zhǔn)定位、輔助定性及評(píng)估病灶骨代謝活性，大大提高診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度，可達(dá)90.9%、100.0%，但對(duì)特異度方面無(wú)明顯改善。全身骨顯像常表現(xiàn)為灶狀或條帶狀放射性濃聚。典型的骨顯像表現(xiàn)為“牛頭征”，即胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、胸骨、鎖骨處放射性核素分布濃聚[14]，該征象具有高度特異性，但出現(xiàn)頻率較低。

綜上所述，SAPHO綜合征屬于罕見疾病，臨床表現(xiàn)多樣，當(dāng)臨床遇到骨骼及皮膚特征性改變的患者，應(yīng)想到SAPHO綜合征可能，及時(shí)完善SPECT/CT骨顯像、X線、CT、MRI等檢查，特別是SPECT/CT骨顯像檢查對(duì)SAPHO綜合征的骨骼病變敏感性高，當(dāng)出現(xiàn)“牛頭征”時(shí)對(duì)SAPHO綜合征的診斷具有高度特異性。