雒 麗，張浩利，許永春，楊前勇，梁菁菁，歐陽曉春

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330002； 2.武漢火神山醫(yī)院感染四科二病區(qū)，武漢430000；3.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，南京 210002)

2019年12月湖北省武漢市爆發(fā)聚集性急性呼吸道疾病，經(jīng)基因測序發(fā)現(xiàn)該病是由一種新型β屬冠狀病毒引起[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將該病毒導致的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[2]。呼吸道飛沫和密切接觸傳播被認為是COVID-19的主要傳播途徑，且人群普遍易感。有大型回顧性隊列研究[3]表明，老年及有慢性基礎疾病患者的預后均較差。現(xiàn)將武漢市火神山醫(yī)院感染四科二病區(qū)收治的34例老年COVID-19患者的臨床特征及護理策略進行回顧性總結，以期為臨床對該疾病的診斷和防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 診斷與分型標準

入選34例患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版至第七版)》診斷標準[4-6]。入選標準：患者除具有明確流行病學史和臨床表現(xiàn)外，應同時具備以下病原學或血清學證據(jù)之一：1)實時熒光定量PCR檢測患者新型冠狀病毒核酸呈陽性。2)血清新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG呈陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍以上升高。排除標準：1)有活動性惡性腫瘤、肺栓塞、腦梗死、慢性肝病等疾病者；2)入院后24 h內(nèi)死亡者。臨床分型：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版至第七版)》進行臨床分型。輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。重型，成人符合下列任何一條：1)出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(RR)≥30 次·min-1；2)靜息狀態(tài)下，指血氧飽和度(SO2)≤93%；3)動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型，符合以下情況之一者：1)出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2)出現(xiàn)休克；3)合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

1.2 研究對象

選取武漢市火神山醫(yī)院感染四科二病區(qū)自2020年2月11日至2020年3月16日收治的確診為COVID-19的患者34例，年齡>65歲。依據(jù)患者臨床癥狀分型，將34例患者分為2組，普通型20例(普通組)，重型/危重型14例(重/危重組)。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：1)一般資料，包括性別、年齡、基礎疾病等；2)臨床癥狀；3)實驗室指標，包括白細胞計數(shù)(WBC)、淋巴細胞計數(shù)(L)、C反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、D-二聚體、丙氨酸轉氨酶(ALT)、門冬氨酸轉氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、血尿素氮(BUN)；4)患者住院時間；5)患者治愈率等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

34例患者均為武漢市常住人口，男18例，女16例。2組患者年齡、性別、合并基礎疾病等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 臨床表現(xiàn)

34例患者均有乏力癥狀(100.0%)；咳嗽28例(82.3%)，咳嗽多表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳；咳痰2例(5.9%)，均為白色黏液痰；發(fā)熱24例(70.6%)，其中低熱(37.3～38.0 ℃)11例，中熱(38.1～<39.0 ℃)9例，高熱(≥39.0 ℃)4例；全身酸痛不適12例(35.3%)，氣喘8例(23.5%)，胸悶5例(14.7%)，腹瀉2例(5.9%)，嘔吐1例(2.9%)。在上述癥狀中，普通組患者多表現(xiàn)為咳嗽(80.0%)、低熱(45.0%)；重/危重組患者多表現(xiàn)為咳嗽(85.7%)、中高熱(71.4%)和氣喘(57.1%)，而且，2組發(fā)熱、全身酸痛、氣喘和胸悶比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床表現(xiàn)比較 例

2.3 實驗室指標

34例老年COVID-19患者中，WBC升高4例(11.8%)，L降低14例(41.2%)，CRP升高22例(64.7%)，輕度肝功能異常7例(20.6%)，Cr升高4例(11.8%)，UA降低2例(6%)，16例(47.0%)患者出現(xiàn)LDH升高，CK及CK-MB升高2例(6%)，D-二聚體升高22例(64.7%)，BUN升高3例(8.8%)。其中，重/危重組WBC、CRP、LDH、D-二聚體升高的比例高于普通組(均P<0.05)，而L降低的比例高于普通組(P<0.05)；普通組靜息狀態(tài)下指SO2高于重/危重組[(96.4±2.2)%比(90.2±2.7)%，t=3.038、P=0.037]。其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 2組異常實驗室指標比較 例

2.4 治療與預后

34例患者中使用抗病毒治療26例(76.5%)，其中阿比朵爾片18例(52.9%)，磷酸氯喹8例(23.5%)；使用糖皮質(zhì)激素治療2例(5.9%)；使用干細胞治療1例(2.9%)；使用氧療18例(52.9%)，行低流量吸氧7例(20.6%)，行高流量氧療11例(32.4%)，其中高流量氧療無效后使用無創(chuàng)通氣4例(11.8%)，行氣管插管有創(chuàng)呼吸機治療3例(8.8%)。見表4。

普通組患者住院時間少于重/危重組(t=2.80，P=0.009)。治療后普通組患者20例均治愈出院。12例重型患者中，轉普通型并治愈出院9例(75.0%)；轉ICU繼續(xù)治療3例，其中死亡2例，ICU治療后轉回本科治愈出院1例。2例危重型患者均死亡。2組治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.50，P=0.010)。見表4。

表4 2組治療及預后指標比較

2.5 護理策略

護理要點包括：1)觀察患者的生命體征；2)觀察患者病情有無加重趨勢；3)積極治療患者基礎疾?。?)幫助患者保持良好的睡眠；5)合理進行營養(yǎng)評估及治療，6)注意患者用藥過程中的不良反應；7)觀察患者的并發(fā)癥；8)注意重型和危重型患者輔助通氣時的管路管理；9)觀察新藥和新療法使用后患者的反應；10)關注患者的心理護理。

2.5.1 重要指標的監(jiān)測

1)呼吸頻率、節(jié)律以及指SO2：普通組患者呼吸節(jié)律規(guī)則，靜息狀態(tài)下指SO2≥93%，而重/危重組靜息狀態(tài)下指SO2<93%，2組予心電監(jiān)護及指SO2監(jiān)測。通過坐起或床上活動，觀察患者有無氣促、若指SO2下降，需做血氣分析，評估缺氧程度，提前干預，避免普通型向重型及危重型轉變。2)循環(huán)系統(tǒng)情況：老年患者往往合并有心肺基礎疾病，2組患者均應注意其血壓、脈搏、24 h出入量等。3)神經(jīng)和精神癥狀：部分老年患者存在反應遲鈍，2組患者均應注意觀察患者的神經(jīng)和精神癥狀變化，如果出現(xiàn)變化，應鑒別是原有疾病進展，還是COVID-19病情加重引起的；4)WBC、L、CRP等炎癥指標的變化。

2.5.2 氧療

普通組患者一般情況下無需給氧，或者給予低流量吸氧即可；重/危重組患者常伴有低氧血癥、呼吸困難，應接受正確的呼吸支持治療。病情需要，應及早給予鼻高流量氧療，為了患者更容易接受，一般氧流量從5 L·min-1開始，當鼻導管或面罩吸氧、高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)面罩式呼吸機無效時，若短時間(1～2 h)內(nèi)病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣，即強調(diào)早期給予有創(chuàng)通氣[4]。本病區(qū)作為普通感染病房，及時發(fā)現(xiàn)3例重型向危重型轉變，轉重癥ICU治療，2例死于呼吸衰竭，1例病情穩(wěn)定后轉回本病區(qū)繼續(xù)治療，痊愈出院。

2.5.3 遵醫(yī)囑給藥及藥物反應的觀察

COVID-19患者目前尚無特效藥物，臨床用藥種類較多，新治療手段多，用藥過程中需要嚴密觀察。1)注意藥物之間的相互作用，避免配伍禁忌：部分老年患者平時服用降壓藥，COVID-19患者不主張使用血管緊張素轉換酶抑制劑，可調(diào)整其他降壓藥物。2)注意磷酸氯喹的不良反應：近期研究發(fā)現(xiàn)磷酸氯喹對新冠病毒有較好的抑制作用[7]。服用氯喹的患者容易出現(xiàn)胃腸道反應，頭暈等癥狀，囑咐患者餐后服用，減少胃腸道反應，出現(xiàn)頭暈癥狀，盡量少活動，避免摔傷。3)避免盲目使用抗生素：普通組患者如有咳黃痰或膿痰、外周血白細胞升高、降鈣素原升高超過10倍、有細菌培養(yǎng)陽性證據(jù)等才使用抗生素；重/危重組患者容易繼發(fā)細菌感染，應及時使用抗生素。4)特殊制品的輸入：輸注人間充質(zhì)干細胞治療時，最初5～10 min內(nèi)應緩慢輸注，防止細胞聚集堵塞微血管，注意觀察輸注前后血壓、體溫的變化。

2.5.4 營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療

COVID-19患者容易出現(xiàn)食欲減退，老年患者合并較多的基礎疾病，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。入院后首先通過微營養(yǎng)評估(MNA)、NRS2002等進行營養(yǎng)風險篩查，觀察體重、BMI、上臂肌圍、血清蛋白、肌酐身高指數(shù)等指標評估患者營養(yǎng)狀況及對臨床結局的影響，不僅要注意普通型患者飲食情況，更要重視重型及危重型患者的營養(yǎng)治療。具體措施包括：1)加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化吸收的飲食。2)對于無法經(jīng)口進食者：經(jīng)鼻放置胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵泵入營養(yǎng)液，同時配合腸外營養(yǎng)以保證基本營養(yǎng)需求。老年患者常常合并高血壓、糖尿病，其營養(yǎng)治療量應該根據(jù)患者的營養(yǎng)需求、出入量、肝腎功能、糖脂代謝綜合考量予以調(diào)整。

2.5.5 心理護理

隔離易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁、孤獨、睡眠障礙等問題，有的患者會因?qū)膊〉目謶侄慌浜?，甚至表現(xiàn)出憤怒和攻擊，放棄治療等[8]。評估老年患者心理狀態(tài)類型與需求，普通型COVID-19患者癥狀較輕，住院時間短，心理負擔輕，除了告知，需要傾聽，調(diào)動患者積極情緒；重型及危重型COVID-19患者，恢復慢，住院時間長，更需要給予鼓勵與支持，增加患者治愈的信心，激發(fā)他們內(nèi)在的求生欲望，減少患者的無助、恐懼、遺憾等情緒，提高治療的依從性。動員患者家屬積極參與幫助患者減輕心理負擔。如護理干預效果不理想，存在中重度焦慮抑郁的患者，安排心身專科醫(yī)生干預，并酌情使用抗焦慮抑郁藥物治療。

3 討論

大多數(shù)COVID-19患者發(fā)病早期癥狀較輕，但隨著病情的發(fā)展，肺實質(zhì)被累及，大部分重癥患者在8 d左右出現(xiàn)呼吸困難、膿毒癥休克及難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，而老年人往往合并有基礎疾病，使病情更容易惡化，進展更快，影響預后[9]。根據(jù)中國疾病預防控制中心的數(shù)據(jù)[10-12]顯示，確診病例中，60歲以上患高血壓、糖尿病、心血管疾病和呼吸道傳染性疾病的患者分別為12.8%，5.3%，4.2%，2.4%；新冠肺炎確診病例病死率為2.3%，60～69歲病死率為3.6%，70～79歲為8.0%，≥80歲達14.8%；在死亡病例中，大多數(shù)為≥60歲和(或)患有基礎性疾病的患者，如高血壓、心血管疾病和糖尿病等。

本研究對收治的年齡超過65歲的34例COVID-19患者臨床資料進行回顧性分析，結果顯示2組患者最常見的臨床癥狀為乏力、咳嗽和發(fā)熱，咳嗽多為干咳，這與目前其他報道[13]相一致，這可能與新型冠狀病毒主要侵犯肺泡上皮細胞相關[14]。普通組患者多為低熱，重/危重組患者多為高熱，同時有胸悶、氣喘等，以消化道癥狀起病的患者較少，伴隨WBC、CRP、LDH、D-二聚體升高，和國內(nèi)學者研究[15]基本一致。2組患者大多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎性疾病，并發(fā)基礎疾病的比例為57.14%，明顯高于中國疾病預防控制中心的數(shù)據(jù)[10]，但2組合并基礎性疾病無明顯差異。

本研究入選病例未見普通型向重型轉變，其可能的原因：1)正確及時的評估及提前的干預治療；2)入院前部分患者在外院治療，有些病程較長，病情已趨向穩(wěn)定；3)病例數(shù)相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)3例重型向危重型轉變的病例，這3例患者均合并高血壓、糖尿病，血壓、血糖控制不理想，年齡在75歲以上，入院時WBC及L均低，指SO2≥93%，入科時診斷為重型，予嚴密監(jiān)測，肺部炎癥進一步加重，出現(xiàn)呼吸困難加重，無創(chuàng)通氣效果不佳，及時轉重癥插管呼吸機輔助呼吸。有研究[16]表明，WBC≤3.5×109L-1及L<0.1×109L-1的重型COVID-19患者早期治療效果不佳，對合并上述危險因素的重型COVID-19患者應及早采取有效治療措施進行干預，以改善預后。本組病死率為11.76%，較以往研究[10]的比例高，考慮與患者合并基礎疾病多，重型及危重型病人較多有關。

針對2組患者的不同臨床特征，筆者采取了相應的護理措施。指SO2是重要的監(jiān)測指標，COVID-19患者指SO2往往不能如實反映患者缺氧程度，有時指SO2正常，但是氧合指數(shù)降低，這是病情惡化的早期信號[17]，需要通過血氣分析早期發(fā)現(xiàn)及干預，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。氧療是COVID-19患者非常重要的治療，對于急性呼吸衰竭，經(jīng)鼻高流量氧療相比傳統(tǒng)氧療有較大優(yōu)勢，其可以降低插管率和90 d死亡率[18]；根據(jù)指SO2及患者的耐受程度，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)小潮氣量為原則，加強氣道管理，痰液不易吸出時，加強祛痰，必要時協(xié)助醫(yī)生進行纖維支氣管鏡吸痰；重視患者出入量，適當增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持，加強患者的心理護理都有助于COVID-19患者的康復。

總之，老年COVID-19患者多合并基礎疾病，不同分型的老年COVID-19患者應根據(jù)其臨床表現(xiàn)、實驗室指標的不同有針對性采取規(guī)范治療和合理的護理策略，普通患者治療上主要采取抗病毒、低流量氧療及基礎疾病的控制；重型及危重型患者需要在普通型治療的基礎上給予高流量給氧、無創(chuàng)或有創(chuàng)輔助呼吸，激素、干細胞輸注；關注普通型患者飲食，重視重型及危重型患者的營養(yǎng)治療；普通型患者重在傾聽，調(diào)動患者積極情緒，重型/危重型患者給予鼓勵與支持，增加患者治愈的信心，這些措施的使用有助于重型向普通型轉化，提高患者救治的成功率，降低病死率。