徐英英，黃興友，魏智利，王陳芳，留菁菁，潘偉力

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕腎病科，浙江杭州310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江杭州310005；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310014）

糖尿病（diabetesmellitus，DM）已成為我國重大的公共健康問題[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）常見的慢性并發(fā)癥，起病隱匿。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，DPN的發(fā)生率達(dá)到60.3%[2]。DPN可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和自主神經(jīng)，但以感覺神經(jīng)最為常見，臨床上以疼痛、肢體麻木、感覺異常等癥狀為主[3]。

DPN早期常無自覺癥狀，易被忽視，待出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)周圍神經(jīng)多已出現(xiàn)不可逆的軸索損傷和階段性脫髓鞘等病理改變[4]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerveconductivevelocity，NCV）減慢是周圍神經(jīng)受損的重要標(biāo)志，也是DM出現(xiàn)神經(jīng)病變的先兆，常提示有節(jié)段性脫髓鞘改變。高血糖是DPN發(fā)病的始動因素，多因素相互作用共同導(dǎo)致DPN的發(fā)生發(fā)展[5]。糖基化終末產(chǎn)物（advancedglycationendoproducts，AGEs）既是高血糖的病理產(chǎn)物，亦是引起DPN的重要原因之一。AGEs生成增加，可導(dǎo)致一氧化氮（nitricoxide，NO）滅活增加、NO生成及釋放減少，都會直接導(dǎo)致血管舒縮障礙、局部血流灌注不足，造成神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)或功能受損。DM患者常存在NO合成或釋放功能缺陷，其含量減少與DPN的發(fā)病密切相關(guān)。本研究主要探討早期檢測NO、AGEs對無癥狀DPN患者的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院2015年6月至2018年12月期間收治的首次診斷T2DM患者80例，經(jīng)常規(guī)查體、血生化檢測，均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除心腦血管疾病、嚴(yán)重腫瘤及其他疾病引發(fā)神經(jīng)病變患者。

1.1.2 分組：根據(jù)2009年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會制定的DPN診療規(guī)范[7]，結(jié)合NCV測定及振動感覺閾值（vibrationperceptionthreshold，VPT）檢查，診斷DPN患者60例，男31例，女29例，年齡35～75（63.2±10.5）歲。不符合DPN者為單純T2DM組。所有DPN患者根據(jù)有無發(fā)生肢體麻木、燒灼感、疼痛等癥狀評分進(jìn)行分組，分為有癥狀DPN組和無癥狀DPN組。

1.1.3 入院時(shí)情況：有癥狀DPN組患者29例，男15例，女14例，年齡43～75（63.4±10.7）歲；早期無癥狀DPN患者共31例，男16例，女15例，年齡35～74（62.8±11.1）歲。單純T2DM組患者20例，男10例，女10例，年齡35～73（62.5±10.5）歲。3組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 在排除非糖尿病性神經(jīng)疾患后不論有無周圍神經(jīng)病變的典型癥狀，所有T2DM患者均行VPT與NCV檢查。有臨床研究表明VPT＞25V即可認(rèn)為存在DPN[8]，在早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害方面VPT敏感性甚至要優(yōu)于NCV。NCV結(jié)果判斷參照我院肌電圖室相應(yīng)的正常值對照表。NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上低于正常人群均數(shù)減兩倍標(biāo)準(zhǔn)差被判斷為異常。有研究指出NCV判定標(biāo)準(zhǔn)可參考湯氏標(biāo)準(zhǔn)，腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motornerveconduc-tionvelocity，MCV）≥45m/s，腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensorynerveconduc-tionvelocity，SCV）≥45m/s為正常，低于上述各值為異常[9]。

NCV檢查：運(yùn)用丹麥麥迪克斯公司KeyPoint4肌電圖/誘發(fā)電位儀，室內(nèi)環(huán)境安靜，室溫25℃，皮溫30℃左右，刺激脈沖波寬0.2Hu，靈敏度1mV，刺激強(qiáng)度3～50mV。專業(yè)人員測定患者雙下肢的NCV，包括腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的MCV和腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的SCV。

VPT檢測選用遠(yuǎn)想醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的藍(lán)訊時(shí)代Sensiometer型號的VPT-I檢測儀，采用平臥位對T2DM患者雙下肢行振動感覺檢測，探頭接觸于大腳趾皮膚，振幅從零開始漸漸增加，直至能被檢查者感知，讀出此時(shí)的數(shù)值，行3次操作后取平均值[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）、餐后2h血糖（postprandialtwo-hourbloodglucose，PPG）、總膽固醇（totalcholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-c）、載脂蛋白a（apolipoproteina，APOa）、載脂蛋白b（apolipoproteinb，APOb）等指標(biāo)。采用血紅蛋白測定儀檢測糖化血紅蛋白（hemoglobina1c，HbA1c）水平。用南京生物技術(shù)有限公司提供的NO測定試劑盒，采用偶氮偶聯(lián)比色法檢測NO濃度。由天津瑞愛金生物科技有限公司提供的試劑盒，愛得康ELISA400全自動酶免工作站采用酶聯(lián)免疫法檢測AGEs水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用表示，多組比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者FPG、PPG、HbA1c指標(biāo)比較 有癥狀DPN組的FPG、PPG、HbA1c水平均明顯高于無癥狀DPN組及單純T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無癥狀DPN患者的FPG、PPG、HbA1c水平均高于單純T2DM患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者FPG、PPG、HbA1c指標(biāo)比較

2.2 3組患者TG、TC、LDL-c、HDL-c、APOa、APOb指標(biāo)比較 3組患者的TG、TC、LDL-c、HDL-c、APOa、APOb水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者TG、TC、LDL、HDL、APOa、APOb指標(biāo)比較nmol/L）

表2 3組患者TG、TC、LDL、HDL、APOa、APOb指標(biāo)比較nmol/L）

組別 n TG TC LDL-c HDL-c APOa APOb單純T2DM組 20 1.80±1.18 4.77±1.26 1.10±0.23 2.96±1.06 0.99±0.22 1.13±0.27無癥狀DPN組 31 1.87±1.23 4.83±1.19 1.07±0.26 3.21±1.57 0.95±0.20 1.16±0.28有癥狀DPN組 29 2.27±1.08 5.03±1.34 1.01±0.20 3.32±1.86 0.97±0.22 1.14±0.32 F 1.265 0.297 0.383 0.467 0.214 0.055 P 0.288 0.744 0.683 0.629 0.807 0.947

2.3 3組患者NO、AGEs指標(biāo)比較 與單純T2DM組比，2組DPN患者血清NO均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組DPN患者血清AGEs水平明顯高于單純T2DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組DPN患者間血清NO、AGEs水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

3 討論

T2DM并發(fā)的神經(jīng)損害最常累及周圍神經(jīng)，稱為DPN，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對稱的多發(fā)性神經(jīng)病變，主要病理特點(diǎn)為微血管改變、神經(jīng)纖維缺失、軸索變性及脫髓鞘。早期可沒有臨床表現(xiàn)，但NCV的減退和異常在臨床無癥狀時(shí)早已存在。目前對于無癥狀DPN的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)電生理檢查曾一度被視為金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

DPN涉及復(fù)雜而相互關(guān)聯(lián)的發(fā)病機(jī)制，但可以肯定與長期高血糖所致代謝紊亂相關(guān)[12]。糖參與的外周神經(jīng)損傷機(jī)制包括線粒體功能障礙及氧化應(yīng)激、多元醇通路激活等[13]等諸多因素相互影響，從而導(dǎo)致運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能的缺失。本研究結(jié)果顯示3組患者的FPG、PPG、HbA1c水平有明顯差異，且單純T2DM組、無癥狀DPN組、有癥狀DPN組患者的FPG、PPG、HbA1c平均水平是逐漸升高的。

表3 3組患者NO、AGEs指標(biāo)比較（，mmol/L）

表3 3組患者NO、AGEs指標(biāo)比較（，mmol/L）

與單純T2DM組比：aP ＜0.01；與無癥狀DPN組比：bP ＜0.01

組別 n NO AGEs單純T2DM組 20 99.54±2.69 45.02±2.39無癥狀DPN組 31 71.17±5.65a 64.24±4.35a有癥狀DPN組 29 45.82±4.07ab 92.15±6.46ab F 15.732 8.305 P0.001 0.006

氧化應(yīng)激是導(dǎo)致DPN發(fā)生的關(guān)鍵，AGEs途徑是經(jīng)典的氧化應(yīng)激途徑，是DPN發(fā)生的重要因素。持續(xù)高血糖的環(huán)境下蛋白質(zhì)、脂質(zhì)或核酸等大分子物質(zhì)在沒有酶參與的條件下自發(fā)地與葡萄糖或其他還原單糖反應(yīng)生成穩(wěn)定的共價(jià)化合物所形成的不可逆聚合物稱AGEs[13]。AGEs在DPN中的可能作用機(jī)制很多。DM患者糖、脂代謝紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、缺氧，引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)、自由基增多，最終使AGEs形成過多。本研究結(jié)果顯示3組患者的TG、TC、LDL-c、HDL-c、APOa、APOb水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有資料證明AGEs的水平變化可反映患者長期的糖代謝控制狀態(tài)，并參與DM慢性并發(fā)癥的病理過程[14]。

有研究顯示AGEs與高血糖、氧化應(yīng)激等相互交叉、相互作用，影響DPN的發(fā)生、發(fā)展[15]。湯運(yùn)梁等[16]研究發(fā)現(xiàn)AGEs的含量與DM并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。陳曉等[17]證實(shí)初診DM患者血清AGEs水平明顯高于正常人。但這2個(gè)研究均未明確具體診斷閾值。而李玉桂等[18]的研究結(jié)果顯示AGEs水平在合并DPN患者的血清及神經(jīng)組織中明顯高于未合并DPN組，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示2組DPN患者血清AGEs水平均明顯高于單純T2DM組，且有癥狀組DPN患者血清AGEs水平明顯高于無癥狀組DPN患者。

高糖環(huán)境下AGEs產(chǎn)生增多，還可作用于全身血管，導(dǎo)致微血管與大血管病變；AGEs對神經(jīng)血管的損傷主要是誘發(fā)血管內(nèi)促炎、促凝血反應(yīng)，增加血管通透性，導(dǎo)致血管舒張功能障礙，繼而引發(fā)神經(jīng)組織的缺氧及代謝性損傷[19]，導(dǎo)致NCV的下降。李玉桂等[19]的研究證實(shí)AGEs與正中神經(jīng)MNCV、正中神經(jīng)SNCV、腓總神經(jīng)MNCV、腓總神經(jīng)SNCV呈負(fù)相關(guān)。

NO與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，在神經(jīng)損傷中的作用現(xiàn)已得到廣泛研究[20]。NO可通過血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管舒張因子，使血管平滑肌松弛和血管舒張[21-22]。NO還參與神經(jīng)傳遞，主要通過調(diào)節(jié)血管而作用于神經(jīng)，也能通過調(diào)節(jié)代謝而影響神經(jīng)。血糖長期處于高水平狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，NO生成降低，使得血管舒張障礙，長期作用導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性、失活，減慢NCV[23]。有研究證實(shí)DPN患者存在血清NO水平下降[24]。這與本研究結(jié)果一致，與單純T2DM患者比，2組DPN患者血清NO均明顯下降；2組DPN患者間血清NO水平差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，血清NO水平與神經(jīng)系統(tǒng)的功能損傷相關(guān)。石清等[25]研究結(jié)果表明血清NO水平與DPN的發(fā)生密切相關(guān)，NO可作為預(yù)測DM神經(jīng)損害程度的指標(biāo)及重要標(biāo)志物。

綜上所述，臨床上早期無癥狀DPN發(fā)病率高，起病隱匿，應(yīng)特別關(guān)注。NO、AGEs是重要的生物信號和效應(yīng)分子，兩者相互關(guān)聯(lián)、相互影響，共同作用導(dǎo)致DPN的發(fā)生。早期檢測NO、AGEs有助于早發(fā)現(xiàn)無癥狀DPN，并可了解其周圍神經(jīng)病變的程度。DPN的早期階段是可逆的[26]。高血糖狀態(tài)是DPN發(fā)病過程中重要的誘因，也是導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂的重要原因[27]。高血糖引起的代謝紊亂直接影響神經(jīng)細(xì)胞的代謝，而血糖控制有助于DPN的改善。因此，從根本上說，DPN發(fā)病與血糖濃度密切相關(guān)，控制血糖對降低DPN的發(fā)病率具有非常重要的臨床意義。