龐玲霞，張學(xué)銘，李曉航，許益笑，金可可

（溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州325035；1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.第一臨床醫(yī)學(xué)院）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的基于授課的教學(xué)法（lecture-basedlearning，LBL）已遠遠不能滿足當(dāng)代大學(xué)生獲取知識的需求，由于學(xué)生的學(xué)習(xí)過分依賴教師，因而缺乏主動性和創(chuàng)新能力，且學(xué)生不能將所學(xué)知識融匯貫通，理論與實踐脫節(jié)，臨床思維不嚴(yán)謹(jǐn)[1]?；趩栴}的教學(xué)法（problembasedlearning，PBL）是以解決問題和主動學(xué)習(xí)為核心，旨在提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力和創(chuàng)新能力的教學(xué)法，該教學(xué)方法在國外的學(xué)校已普遍開展。近年來，越來越多的國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也相繼開展了PBL教學(xué)，但其教學(xué)效果尚存在一定爭議。本研究擬通過對國內(nèi)醫(yī)學(xué)本科生采用PBL和LBL2種教學(xué)法的教學(xué)效果進行Meta分析，評價PBL在實際應(yīng)用中的真實有效性。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，查找國內(nèi)關(guān)于PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)的相關(guān)文獻。文獻檢索時間為2000年1月～2018年1月，檢索詞：“PBL”或“基于問題”或“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”和醫(yī)學(xué)、本科生。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為醫(yī)學(xué)本科生；②隨機對照研究；③設(shè)立PBL組和LBL組為實驗組和對照組，比較醫(yī)學(xué)本科生的課程學(xué)習(xí)效果；④有客觀評價學(xué)習(xí)效果的指標(biāo)，考核成績分?jǐn)?shù)或及格率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅設(shè)立PBL組，未設(shè)立LBL組進行對照比較；②數(shù)據(jù)不完整或無法利用的文獻；③重復(fù)研究。

1.3 文獻提取與質(zhì)量評價 由2名評價員獨立進行文獻的篩選。參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，從隨機分配、偏倚、數(shù)據(jù)完整性、盲法和分配隱藏等方面對納入文獻進行質(zhì)量評價。如果完全滿足上述所有質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，則研究質(zhì)量評級為A；如果其中任何1條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足，則評級為B；如果其中任何1條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究質(zhì)量評級為C。如有分歧，討論或由第3位研究者協(xié)助解決。

1.4 資料分析 采用ReviewManager5.3統(tǒng)計軟件對納入文獻進行Meta分析?？紤]到不同文獻的效果評價指標(biāo)采取的測量方法可能存在差異，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化均差（standardizedmeandifference，SMD）及其95%CI 作為效應(yīng)尺度。若異質(zhì)性檢驗P ≤0.1或I2＞50%，認(rèn)為某指標(biāo)在研究間具有異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型進行合并；若異質(zhì)性檢驗P＞0.1和I2＜50%，認(rèn)為該指標(biāo)在研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行合并。通過漏斗圖分析，檢驗有無發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻的基本特征

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略進行電子檢索，共檢索到相關(guān)文獻200篇。如表1所示，按照文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除主題與文章內(nèi)容不符及重復(fù)文獻后獲得20篇，進一步瀏覽全文嚴(yán)格評價文章后最終納入文獻18篇[2-19]。所納入文獻均提及隨機分配，并且均有良好的組間均衡性，但由于PBL教學(xué)法的特殊性，在實驗過程中是無法實現(xiàn)雙盲的，所以納入研究的文獻質(zhì)量為C級。本研究中共涉及醫(yī)學(xué)本科生2528人，其中對照組1203人，實驗組1325人。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 考核成績比較：統(tǒng)計結(jié)果顯示，各研究組間[2-14]不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（χ2=14.28，P=0.28，I2=16%），因此采用固定效應(yīng)模型對各研究的效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，PBL和LBL相比，二者的學(xué)習(xí)效果在考核成績上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=8.60，95%CI=8.03～9.17，P＜0.01），見圖1，接受PBL教學(xué)的學(xué)生的考核成績明顯高于接受LBL教學(xué)的學(xué)生，提示PBL在醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中的效果優(yōu)于LBL。PBL和LBL對醫(yī)學(xué)本科生考核成績分?jǐn)?shù)影響比較的相關(guān)研究的發(fā)表偏倚分析見圖2。漏斗圖分布情況為上窄下寬，基本對稱，呈倒漏斗形，兩側(cè)分布基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚性較低。

圖1 PBL組與LBL組考核成績Meta分析

圖2 考核成績發(fā)表偏倚的評估結(jié)果漏斗圖

2.2.2 考核成績及格率比較：納入研究的文獻中有5篇[15-19]描述了學(xué)生考核成績的及格率，統(tǒng)計結(jié)果顯示，各組間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（χ2=4.49，P=0.34，I2=11%），因此采用固定效應(yīng)模型對各研究的效應(yīng)模型進行合并。結(jié)果顯示，PBL和LBL相比，二者的學(xué)習(xí)效果在考核成績及格率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=3.80，95%CI=2.56～5.65，P＜0.01）（見圖3）。接受PBL教學(xué)的學(xué)生比接受LBL教學(xué)的學(xué)生及格率上升，提示在醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中PBL教學(xué)法可降低不及格率。PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)本科生考核成績及格率影響比較的相關(guān)研究的發(fā)表偏倚分析見圖4。進行漏斗圖檢驗發(fā)現(xiàn)，漏斗圖基本對稱，呈倒漏斗形，提示存在發(fā)表偏倚性較低。

3 討論

PBL是以問題為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其核心內(nèi)容是以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，圍繞提出的問題，學(xué)習(xí)問題背后的知識，達到有效培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力的效果。實踐證明，PBL符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的理念，已成為國際流行的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，并逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢。但是對于從小習(xí)慣于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的我國大學(xué)生來說，對該教學(xué)法尚有一些不適應(yīng)。但通過對我國醫(yī)學(xué)本科生PBL教學(xué)效果的Meta分析發(fā)現(xiàn)，PBL組學(xué)生的考核成績分?jǐn)?shù)和及格率均高于LBL組，提示PBL優(yōu)于LBL，可以有效提高醫(yī)學(xué)本科生對授課知識的理解和掌握。

除了考核分?jǐn)?shù)，還有從調(diào)查問卷和實際能力考核等方面研究PBL的學(xué)習(xí)效果的相關(guān)文獻，但考慮到其評價標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，本研究僅從客觀的考核分?jǐn)?shù)進行分析，得出更為可靠的分析結(jié)論。雖然根據(jù)文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究的文獻數(shù)量不多，但各研究間沒有明顯異質(zhì)性，且存在發(fā)表偏倚的概率較小，所以本研究可以為PBL的實際應(yīng)用提供有效的理論根據(jù)。

在篩選文獻時，有篩選到1200余篇PBL相關(guān)文獻，提示國內(nèi)已有較多的醫(yī)學(xué)院校關(guān)注PBL教學(xué)模式，但是PBL教學(xué)法在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中尚未廣泛開展。實施PBL教學(xué)模式，對教師和學(xué)生都提出了較高的要求，PBL教學(xué)需要特定的小組學(xué)習(xí)環(huán)境、特殊制定的教學(xué)方案及大量的時間和精力[20]，這些都是影響PBL推廣應(yīng)用的關(guān)鍵因素。因此，如何針對我國本土的醫(yī)學(xué)本科生更有效地開展PBL，需要結(jié)合實際情況，不斷完善教學(xué)設(shè)施，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，建立PBL案例庫，提高教師的引導(dǎo)水平，以期取得更加滿意的教學(xué)效果。

圖3 PBL組與LBL組考核成績及格率Meta分析

圖4 考核成績及格率發(fā)表偏倚的評估結(jié)果漏斗圖