馬立新，王 兵，馮文明，朱 煒，毛芳群，沈 萍*

（1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院·護(hù)理學(xué)院，浙江313000；2.湖州市吳興區(qū)織里鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.湖州市中醫(yī)院治未病中心）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種發(fā)病率較高，病人數(shù)量增長(zhǎng)速度較快，危害較嚴(yán)重的慢性疾病。2017 年6 月中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心發(fā)布我國(guó)糖尿病最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期流行率為35.7%[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：2017 年全世界有4.51 億例糖尿病病人（年齡18～99 歲），到2045 年，預(yù)計(jì)將增加到6.93 億人[2]。2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是糖尿病的常見類型，其以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響病人身心健康和生活質(zhì)量[3-4]。社區(qū)為T2DM 防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，其規(guī)范管理目標(biāo)可總結(jié)為控制血糖水平，幫助病人心理適應(yīng)和改善生活質(zhì)量[5]。目前，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域多采用糖化血紅蛋白值(HbA1c)達(dá)標(biāo)程度作為糖尿病管理狀況的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]，但其不能反映疾病對(duì)病人生活狀態(tài)的影響。為此，本研究引入由美國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查中心（DCCT）開發(fā)的糖尿病生活質(zhì)量量表（Diabetes Quality of Life，DQOL）作為評(píng)價(jià)社區(qū)服務(wù)的工具，該量表被認(rèn)為是評(píng)估糖尿病生活質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，我國(guó)學(xué)者丁元林為促進(jìn)DQOL 在我國(guó)的推廣應(yīng)用，對(duì)量表進(jìn)行調(diào)整形成修訂的糖尿病生命質(zhì)量量表(A-DQOL)[8]。研究通過利用A-DQOL 量表對(duì)社區(qū)T2DM 病人進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的HbA1c，旨在分析A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖的準(zhǔn)確性，探索A-DQOL 量表在T2DM 管理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究工具 ①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況等。②A-DQOL量表[8]：1988年Jacobson等[7]編制DQOL 量表，該量表包括4 個(gè)維度，共46 個(gè)條目，其中滿意度評(píng)價(jià)15 個(gè)條目、治療影響評(píng)價(jià)20 個(gè)條目、并發(fā)癥或焦慮評(píng)價(jià)7 個(gè)條目、社會(huì)問題憂慮4 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分（1～5 分），得分越高表示生活質(zhì)量越低。2000 年，丁元林等[8]根據(jù)我國(guó)國(guó)情和研究對(duì)象特點(diǎn)，對(duì)DQOL 量表個(gè)別條目進(jìn)行適當(dāng)修訂，形成A-DQOL 量表，該量表仍為4 個(gè)維度，共46個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分（1～5 分），量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.869，重測(cè)信度為0.823 6。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷調(diào)查 課題組4 名成員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，具體流程：①通過社區(qū)已有的健康檔案采集病人一般信息及體格檢查資料；②在社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)配合與協(xié)助下，采用門診和入戶相結(jié)合的調(diào)查方法，經(jīng)調(diào)查對(duì)象同意后由有資質(zhì)的研究者采用面對(duì)面方式進(jìn)行調(diào)查。對(duì)有閱讀能力的病人，指導(dǎo)其自行填寫問卷，研究者負(fù)責(zé)核對(duì)問卷完整度，及時(shí)解釋可能有分歧的問題；對(duì)于沒有閱讀能力的病人，由調(diào)查者按照量表內(nèi)容提問，被調(diào)查者如實(shí)回答，調(diào)查者將答案記錄在調(diào)查量表上。調(diào)查結(jié)束后計(jì)算原始分?jǐn)?shù)及轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)。

1.3.2 HbA1c 數(shù)據(jù)收集 由課題組成員根據(jù)2018 年5 月浙江省湖州市織里鎮(zhèn)社區(qū)體檢報(bào)告收集研究對(duì)象的HbA1c 數(shù)據(jù)。HbA1c 可有效反映糖尿病病人過去1～2 個(gè)月血糖情況，且與抽血時(shí)間、病人是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。

1.4 質(zhì)量控制 ①預(yù)調(diào)查：正式調(diào)查前，按總體設(shè)計(jì)方案要求進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查過程中存在的問題對(duì)方案進(jìn)行修訂。②調(diào)查人員的質(zhì)量控制：調(diào)查人員均為醫(yī)務(wù)工作者，正式上崗前均經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)的培訓(xùn)，考核合格后方能上崗。③調(diào)查對(duì)象的質(zhì)量控制：調(diào)查前1 d 由調(diào)查人員電話通知研究對(duì)象，并向參與調(diào)查的人員發(fā)放禮品以激發(fā)調(diào)查對(duì)象參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的積極性。④調(diào)查表的審核：質(zhì)量控制人員對(duì)調(diào)查問卷各項(xiàng)內(nèi)容逐一檢查，避免漏項(xiàng)和錯(cuò)項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場(chǎng)查漏補(bǔ)缺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。以評(píng)價(jià)指標(biāo)HbA1c≥6.5%為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線，得到A-DQOL所對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度，計(jì)算曲線下面積（AUC）和標(biāo)準(zhǔn)誤。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 共發(fā)放問卷519 份，回收有效問卷506 份，有效回收率為97.50%。數(shù)據(jù)有效病人年齡（63.9±9.7）歲；其中，男217 例（42.9%），女289 例（57.1%）；小 學(xué) 以 下278 例（54.9%），小 學(xué)124 例（24.5%），初中5 例（1.0%），高中/技校99 例（19.6%）；未 婚2 例（0.4%），已 婚466 例（92.1%），離 婚1 例（0.2%），喪偶37 例（7.3%）。

2.2 高血糖ROC 曲線 以HbA1c≥6.5%為金標(biāo)準(zhǔn)，使用A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖情況，形成ROC 曲線，其AUC=0.824[SE=0.020,95%CI(0.784,0.863),P＜0.001]。詳見圖1。

圖1 A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM病人高血糖的ROC 曲線

2.3 A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖的臨界值 以評(píng)價(jià)指標(biāo)HbA1c≥6.5%為金標(biāo)準(zhǔn)，A-DQOL量表各臨界值對(duì)應(yīng)的靈敏度及特異度見表1，選擇約登指數(shù)最大時(shí)的分值為最佳臨界值，即A-DQOL 量表篩查高血糖臨界值為85.5 分時(shí)，靈敏度為83.1%，特異度為79.2%，約登指數(shù)為0.623。

表1 A-DQOL量表篩查社區(qū)T2DM病人的高血糖各臨界值所對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度和約登指數(shù)

2.4 A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖的效能評(píng)價(jià) 以85.5 分為界，A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖的靈敏度為83.1%，特異度為79.2%，陽性預(yù)測(cè)值為86.6%，陰性預(yù)測(cè)值為77.4%。A-DQOL量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖的效能評(píng)價(jià)見表2。

表2 A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖的效能評(píng)價(jià) 單位：例

3 討論

20 世紀(jì)90 年代，西方發(fā)達(dá)國(guó)家率先將病人主觀報(bào)告的生活質(zhì)量作為評(píng)價(jià)衛(wèi)生保健效果的重要結(jié)局指標(biāo),初級(jí)衛(wèi)生保健中心工作人員會(huì)使用量表評(píng)估慢性病的防治效果[9]。我國(guó)學(xué)者也認(rèn)為病人主觀的健康狀況評(píng)估對(duì)于基層醫(yī)療具有特殊適用價(jià)值，如基層醫(yī)療強(qiáng)調(diào)個(gè)體和多樣化的健康狀況而并非病人的特殊問題，提高社區(qū)居民生活質(zhì)量是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容[10]，故采用生活質(zhì)量指標(biāo)來評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成果具有一定的意義。目前，已有研究者對(duì)糖尿病病人的生活質(zhì)量進(jìn)行研究，但其研究目的主要是用于評(píng)定病人的健康狀況或分析影響因素[11]、評(píng)價(jià)與選擇糖尿病干預(yù)和管理方案[12]、評(píng)價(jià)預(yù)防性干預(yù)及保健措施的效果[13]、輔助衛(wèi)生資源配置與利用決策[14]，將其納入社區(qū)評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究較少。本研究通過A-DQOL 量表對(duì)社區(qū)T2DM 病人進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的HbA1c，分析應(yīng)用A-DQOL 量表篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示：A-DQOL 篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖臨界值為85.5 分，靈敏度和特異度分別為83.1%和79.2%，ROC 曲線在標(biāo)準(zhǔn)參照線左上方離標(biāo)準(zhǔn)參照線距離最遠(yuǎn)，此時(shí)ROC 曲線下面積為0.824，利用ROC 曲線分析，其假陽性和假陰性的總數(shù)最少，結(jié)果準(zhǔn)確性較高，提示85.5 分可作為A-DQOL 篩查社區(qū)T2DM 病人高血糖管理效果的臨界值，其與HbA1c 值具有相同評(píng)價(jià)效能。何艷宏等[15]為評(píng)估慢性病健康管理質(zhì)量構(gòu)建了基于PZB 模型的修訂后SERVQUAL量表，該研究從病人角度評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，與本研究方向一致，但其量表未包含病人的擔(dān)心、憂慮以及被疾病影響程度方面的問題，無法了解病人未聲明或未解決的問題。而A-DQOL 量表的4 個(gè)維度涉及范圍廣、評(píng)價(jià)較為全面，如滿意度維度可以了解病人對(duì)疾病治療的滿意度、對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度，治療影響維度和并發(fā)癥或憂慮維度能夠捕捉到病人由于害怕發(fā)生并發(fā)癥而產(chǎn)生的焦慮心理、因擔(dān)心疾病會(huì)影響到社會(huì)關(guān)系而引起的不必要憂慮和因病造成難以啟齒的羞恥感。

總之，本研究以糖尿病防治指南的HbA1c≥6.5%為金標(biāo)準(zhǔn)，界定A-DQOL 量表篩查高血糖的適宜臨界值為85.5 分。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，A-DQOL 量表具有較高的靈敏度、特異度，驗(yàn)證了該量表的篩查效能，同時(shí)證明了其作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的可靠性。該量表使用簡(jiǎn)單方便、無創(chuàng)傷、低成本，能夠提高病人參與度，同時(shí)研究也為指導(dǎo)和評(píng)估治療干預(yù)措施、評(píng)價(jià)管理糖尿病效果提供了新思路。但研究也存在一定不足：一方面，本研究?jī)H選擇了一個(gè)地區(qū)的樣本，缺乏多中心系統(tǒng)研究；另一方面，未深入探討各分值與血糖值各分段的關(guān)系，通過分值測(cè)評(píng)分析血糖的大致范圍對(duì)臨床借鑒意義有限，今后還需開展多中心、更深入的調(diào)查研究。