季 娟，牛巧紅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院）

淋巴瘤是淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的惡性病變，分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2 種[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）2012 年全球癌癥調(diào)查結(jié)果顯示：亞洲淋巴瘤病人有174 018 例，占全球的75%[2]。化療是目前淋巴瘤病人的主要治療方式，但疾病和化療造成的病人不適可能使病人出現(xiàn)生理或心理問題，這對病人來說是強(qiáng)烈的負(fù)性應(yīng)激源，可能影響病人身心健康[3]。心理彈性作為積極心理學(xué)中的概念，是指個體在遭受壓力或逆境時能盡快恢復(fù)并能成功應(yīng)對的能力[4]。研究表明，對心理彈性進(jìn)行干預(yù)能提高癌癥病人抗壓能力和心理狀態(tài)，它是促進(jìn)病人面對應(yīng)激性事件自我調(diào)節(jié)和成長的關(guān)鍵[5-6]。工娛療法通過組織病人進(jìn)行文體娛樂活動、力所能及的勞動等來調(diào)動病人的主觀能動性[7]，在精神疾病病人的研究中廣為應(yīng)用，但目前鮮有工娛療法對淋巴瘤病人的干預(yù)效果評價，且由于疾病差異，工娛療法是否適用也還需進(jìn)一步研究。本研究采用工娛療法對淋巴瘤病人進(jìn)行干預(yù)，旨在評價其對淋巴瘤病人心理彈性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018 年5 月—2018 年12 月在山西省某三級甲等醫(yī)院血液科住院的97 例淋巴瘤病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合第三版血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)中的淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提供血液檢查或X 線攝影、CT 等影像檢查結(jié)果；③進(jìn)行多周期化療；④意識清楚，有良好的理解表達(dá)能力，無肢體活動障礙；⑤知曉自己病情，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官（如心、肝、腎等）功能的嚴(yán)重?fù)p害；②患有精神疾??；③病情危重；④中途停止治療。共納入病人100例，干預(yù)期間1 例退出研究，2 例因化療中止失訪，最終納入97 例病人，脫落3 例病人，數(shù)據(jù)脫落率為3%，小于20%。

1.2 研究方法

1.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊 干預(yù)團(tuán)隊由血液科主任醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)士長、護(hù)士及研究者組成。主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)研究過程監(jiān)管及病人治療，心理咨詢師主要負(fù)責(zé)病人的心理指導(dǎo)，護(hù)士長主要負(fù)責(zé)巡視和監(jiān)督，護(hù)士和研究者主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人活動。根據(jù)研究需要，護(hù)士須具有5 年以上血液科工作經(jīng)驗，本科以上學(xué)歷并具有良好溝通、表達(dá)能力。

1.2.2 實施干預(yù) 活動以團(tuán)體形式進(jìn)行，工娛療法分為工療和娛療2 種活動共8 個活動單元，其中，工療包括手工制作、健身氣功八段錦等活動，娛療包括娛樂游戲、觀看電影、五行音樂等活動?；顒訄鏊才旁诓∈一蚩剖沂窘淌?，時間為每周二及周五15:30～17:00，每次時長30～90 min，共進(jìn)行4 周。在干預(yù)時間內(nèi)，研究者控制環(huán)境干擾因素，以保證試驗環(huán)境一致性。工娛療法活動方案概況詳見表1?；顒泳唧w流程如下：①第1 周包括宣講介紹、活動暖身2 個活動單元。宣講介紹主要通過用多媒體播放活動視頻，由研究者介紹活動目的、意義及形式，組織醫(yī)患進(jìn)行溝通，旨在建立信任關(guān)系，使病人了解活動并提高活動參與度。活動暖身利用小游戲活躍現(xiàn)場氣氛，如喜怒哀樂游戲、優(yōu)點轟炸、價值拍賣、造反運動、我有五樣、蘿卜蹲及你寫我猜等，旨在通過游戲使病人樹立正確認(rèn)知，采取積極態(tài)度對待生活中的負(fù)性事件。②第2 周包括健身氣功、五行音樂2 個活動單元。健身氣功由研究者帶領(lǐng)病人進(jìn)行八段錦練習(xí)，開始前囑咐病人逆腹式呼吸并進(jìn)行提肛呼吸，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）病人特別注意關(guān)注上舉動作幅度，避免管路意外滑脫；練習(xí)期間由護(hù)士負(fù)責(zé)巡視，保證練習(xí)質(zhì)量及動作規(guī)范性。重復(fù)練習(xí)，直至病人掌握基本動作。練習(xí)八段錦有利于病人心身達(dá)到全面健康的和諧狀態(tài)，長期鍛煉有利于改善病人不良情緒，減輕其焦慮與抑郁水平[8]。五行音樂選擇其中的火音，徵為火音通于心，心為神之主，脈之宗，起主宰生命活動的作用[9]，聆聽時使病人身體放松，閉目養(yǎng)神，音量小于50 dB，每次30 min，旨在陶冶病人情操并穩(wěn)定病人情緒。③第3 周包括放松身心、手工制作2 個活動單元。放松身心主要是觀看電影，如《當(dāng)幸福來敲門》《活下去》《生死與輪回》等，以豐富病人業(yè)余生活，緩解病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。手工制作包括繪畫、折紙及剪紙，旨在訓(xùn)練病人動手能力，減少病人孤獨感，增強(qiáng)病友間情感交流，預(yù)防或延緩病人社交能力退化。④第4 周包括齊心協(xié)力、分享感悟2 個活動單元。齊心協(xié)力活動主要由研究者面向家屬或陪侍人舉辦健康教育講座并組織病人、家屬參與角色互換游戲，通過雙方角色互換，使其了解對方心理狀態(tài)和治療歷程，以增強(qiáng)病人和家屬治療疾病的信心，營造良好的家庭氛圍。分享感悟活動主要是在活動結(jié)束時鼓勵病人展示自己的作品并分享制作心得，研究者可采用1 個W 和1 個H，即為何（Why）和如何（How）引導(dǎo)病人分享并記錄分享內(nèi)容。

表1 工娛療法活動方案

1.2.3 建檔跟蹤 病人參與活動后，研究者為參與者建立活動檔案，及時了解病人參與活動后的情況，通過電話或微信每周了解病人心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，督促病人出院后進(jìn)行八段錦和五行音樂練習(xí)，最后對隨訪內(nèi)容和效果進(jìn)行存檔記錄。

1.3 評價方法 分別于干預(yù)前及干預(yù)4 周末由血液科護(hù)士及研究者采用一般資料調(diào)查表、心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）、癌癥生活質(zhì)量調(diào)查問卷（EORTC-QLQ-C30）對病人進(jìn)行問卷調(diào)查。由研究者本人采用統(tǒng)一語言指導(dǎo)病人填寫問卷，并向病人解釋研究目的及填寫要求，取得病人知情同意。問卷當(dāng)場發(fā)放并收回，檢查問卷完成情況。①一般資料調(diào)查表：由研究小組自行設(shè)計，包括人口學(xué)資料及疾病資料，人口學(xué)資料如年齡、性別、居住地、文化程度、宗教信仰等，疾病資料包括病理分型和合并癥。②CD-RISC：由美國心理學(xué)家Connor 和Davidson編制而成[10]，中文版由Yu等[11]翻譯并修訂，包含堅韌、自強(qiáng)和樂觀3 個維度共25 個條目，各條目均采用0～4 分5級評分，總分0～100分，得分越高，說明心理彈性越好。中文 版CD-RISC 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.896，各 維 度Cronbach′s α系數(shù)為0.809～0.833。③EORTC-QLQ-C30：由歐洲癌癥治療研究組編制[12]，共30 個條目，15 個分量表，分為5 個功能領(lǐng)域分量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會功能）、3 個癥狀領(lǐng)域分量表（疲乏、惡心嘔吐和疼痛）、6 個單一分量表和1 個整體健康狀況分量表。除整體健康狀況分量表采用1～7線性模擬評分外，其余分量表均采用1～4 標(biāo)準(zhǔn)評分法進(jìn)行評分[13]，功能量表分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好；癥狀量表分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越差；單一量表分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越差；整體健康狀況量表得分越高，表示生活質(zhì)量越好。問卷整體健康狀況分量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.809，其他各維度Cronbach′s α 系數(shù)為0.733～0.897。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述淋巴瘤病人的一般資料、心理彈性及生活質(zhì)量得分；采用配對樣本t 檢驗進(jìn)行干預(yù)前后得分比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后病人心理彈性總分及各維度得分比較(見表2)

表2 干預(yù)前后病人心理彈性總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后病人心理彈性總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P例數(shù)97 97心理彈性總分60.87±6.67 70.25±6.35-11.98＜0.01堅韌29.13±7.06 33.81±5.49-6.09＜0.01自強(qiáng)22.29±4.37 24.03±3.63-4.01＜0.01樂觀9.24±1.97 10.11±1.87-3.92＜0.01

2.2 干預(yù)前后病人生活質(zhì)量各維度得分比較（見表3）

表3 干預(yù)前后病人生活質(zhì)量各維度得分比較（±s） 單位：分

表3 干預(yù)前后病人生活質(zhì)量各維度得分比較（±s） 單位：分

P 項目軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會功能疲乏惡心嘔吐疼痛呼吸困難失眠食欲減退便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)壓力整體健康狀況干預(yù)前(n=97)65.77±6.28 64.61±8.42 63.92±7.67 65.29±8.89 62.37±9.40 39.13±8.36 36.94±8.06 33.85±6.11 31.58±7.41 30.92±8.66 32.58±4.75 32.21±5.78 31.51±7.38 64.01±9.24 57.13±7.61干預(yù)后(n=97)73.81±7.21 68.56±7.55 74.14±7.16 80.24±9.41 71.82±9.72 28.31±7.89 32.82±8.82 23.74±8.92 3.51±6.91 7.01±8.41 3.09±9.72 24.02±8.44 2.81±6.34 40.53±13.81 72.59±7.61 t 值-8.27-3.25-9.51-11.67-6.84 9.54 3.77 9.38 29.04 18.67 24.94 8.06 28.34 13.74-13.65＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 工娛療法有助于提高淋巴瘤病人心理彈性水平 本研究結(jié)果表明，干預(yù)后病人心理彈性及各維度得分均高于干預(yù)前(P＜0.01)，表明工娛療法對改善淋巴瘤病人心理健康有一定作用，此與Victoria 等[14]研究結(jié)果相一致。工娛療法是工療和娛療相結(jié)合的一種干預(yù)方式，以恢復(fù)病人心理健康為目的，常用于精神病病人的后期康復(fù)治療。朱鑫秋[15]對慢性精神分裂癥病人進(jìn)行工娛療法干預(yù)后，病人疾病恢復(fù)狀況、社會功能及個人能力均得到改善。本研究將工娛療法應(yīng)用于淋巴瘤病人以增強(qiáng)其心理彈性水平，幫助其以積極的心態(tài)面對疾病轉(zhuǎn)歸，積極鼓勵病人分享活動后感受，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與活動的病人普遍認(rèn)為以文體娛樂為主的團(tuán)體小組式活動能夠幫助自己回憶以往相關(guān)經(jīng)驗，不同的活動單元能給予病人不同的想象空間，聆聽其他病人的分享會帶來許多回憶和感慨，并留下深刻印象，促使其積極、活躍地參與活動。其次，淋巴瘤病人治療以化療為主，醫(yī)務(wù)人員較容易忽視化療及周圍環(huán)境適應(yīng)等方面對淋巴瘤病人的心理影響，因而其并不能真正了解病人內(nèi)心需求與心理適應(yīng)能力[16]。故本研究通過組織病人進(jìn)行八段錦、五行音樂、手工制作、電影及娛樂游戲等來調(diào)動病人的主觀能動性，在活動方式的引導(dǎo)下病人自我管理能力和對壓力事件的適應(yīng)能力提高，醫(yī)患之間的溝通增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員更能了解病人內(nèi)心需求，有利于促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2 工娛療法有助于改善淋巴瘤病人生活質(zhì)量WHO 將與健康相關(guān)的生存質(zhì)量定義為：不同文化和價值體系中個體的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的感受程度，它包括個體的生理健康、心理狀態(tài)、個人信仰以及與周圍環(huán)境[17]。實施工娛療法干預(yù)后，淋巴瘤病人生活質(zhì)量及各維度得分均優(yōu)于干預(yù)前(P＜0.01)，與鄒金周等[18]研究相一致。淋巴瘤病人化療時易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、疲乏及便秘等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，這些癥狀不僅給病人正常的生活、工作、學(xué)習(xí)及社交等帶來不便，還影響著病人心理狀態(tài)[19]。長時間處于負(fù)性情緒之中會導(dǎo)致病人癥狀加重，生活質(zhì)量低于正常人。如何有效利用病人住院期間時間，以豐富病人業(yè)余生活、調(diào)動病人主動性、轉(zhuǎn)移病人注意力、緩解病人焦慮、疲乏等負(fù)面情緒，值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。工娛療法將手工制作與文娛活動相結(jié)合，活動過程中醫(yī)護(hù)人員與病人面對面進(jìn)行互動與心理干預(yù)、情感溝通及信息支持，既可以鍛煉病人的動手能力，又可以喚起其對生活的向往，有效逆轉(zhuǎn)并改善病人的社會功能下降，進(jìn)而增強(qiáng)病人治療疾病的信心。此外，工娛療法也有利于建立醫(yī)患之間良好的溝通，使病人出院后樂于通過微信平臺和醫(yī)護(hù)人員交流疾病的變化，學(xué)習(xí)疾病管理方法[20]，增強(qiáng)病人治療疾病的主動性，進(jìn)而使其積極學(xué)習(xí)疾病自我管理、情緒管理、運動等相關(guān)知識，學(xué)會帶病生存技巧，緩解因疾病帶來的困擾。

3.3 工娛療法實施問題 本研究中由于人力、物力等資源有限，干預(yù)時間較短，無法了解病人遠(yuǎn)期心理彈性及生活質(zhì)量變化，這將是本研究今后所關(guān)注的方面。此外，本研究納入的干預(yù)對象例數(shù)有限，建議后續(xù)研究加大樣本量，使結(jié)果更具可信性。與疾病相適應(yīng)的工療與娛療內(nèi)容是工娛療法的核心，因此保證工娛療法護(hù)理內(nèi)容的適應(yīng)性與評價支持的有效性是工娛療法實施的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

本研究對97 例淋巴瘤病人進(jìn)行工娛療法干預(yù)，通過活動有利于豐富淋巴瘤病人的住院生活，能為其提供展示自己、分享感受和經(jīng)驗的平臺，有利于提高病人自信，其對淋巴瘤病人在恢復(fù)心理健康和改善生活質(zhì)量方面具有積極作用。同時，彌補(bǔ)了護(hù)理人員對病人心理護(hù)理方面的不足，使護(hù)理人員更關(guān)注病人內(nèi)心需求及心理適應(yīng)能力，有利于加強(qiáng)對淋巴瘤病人在化療階段的心理支持和生活幫助。