馬佳佳，謝豐軍，田 潤，王 芳，趙 璇

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院,陜西710061）

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit,ICU）作為醫(yī)院救治危重癥病人的主要場所，在給病人提供良好的監(jiān)護和急救條件的同時，也會給病人帶來巨大的壓力感[1]。研究表明，ICU 環(huán)境，如醫(yī)護人員多、持續(xù)人工照明和高噪音、機械通氣導致無法有效地語言溝通、與家屬分離、頻繁的醫(yī)療護理操作等，會給病人的生理和心理造成嚴重影響，使病人產生不同程度的緊張、恐懼和焦慮情緒，甚至可能發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）和 認 知 行 為 改 變[2]。PTSD 是指個體遭遇威脅性、災難性的創(chuàng)傷事件后發(fā)生的長期、持續(xù)的身心障礙[3]。文獻報道：ICU 轉出病人PTSD 發(fā)生率為5%～55%[4-5]，嚴重影響病人出院后的正常工作與生活[5-6]。認知情緒調節(jié)是個體在面對超出自身應對能力的負性生活事件以及有關的情緒困擾時做出的認知努力[7]。認知情緒調節(jié)策略在負性生活事件和心理障礙中發(fā)揮重要的中介作用[8]。本研究以ICU 轉出病人為對象，旨在探討ICU 環(huán)境壓力源、認知情緒調節(jié)策略和PTSD 三者之間的路徑關系，并為進一步進行PTSD 有效臨床干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于2018 年6 月—2018 年12 月選取西安市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科的ICU 轉出病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②ICU 住院時間≥72 h；③ICU 住院期間采用機械通氣治療；④自愿參與本研究。排除標準：①未達到ICU 轉出標準，自行要求轉出或出院；②患有惡性腫瘤或其他嚴重慢性病；③有精神病史；④溝通不暢。對25 例ICU 轉出病人的預調查結果顯示：其ICU 環(huán)境壓力 和PTSD 得 分 分 別 為（3.02±0.73）分 和（2.34±0.65）分。根據(jù)樣本量計算公式N=uα2σ2/δ2，α=0.05，uα=1.96，容許誤差δ=0.1，計算得樣本量為205 例和163 例。兩者取較大值，并考慮抽樣誤差后，擴大10%樣本量，確定本研究的最小樣本量為226 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 包括年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、ICU 住院時間等。

1.2.2 中文版ICU 環(huán)境壓力源量表 原量表由Ballard[9]編制，Cornock[10]于1998 年對原量表進行完善與修訂，蘇麗靜等[11]于2018 年對修改后量表進行漢化、文化調適和信效度檢驗。中文版ICU 環(huán)境壓力源量表共8 個維度42 個條目，其中醫(yī)護行為9 個條目，睡眠-視聽覺問題7 個條目，固定4 個條目，氣管置管3個條目，隔離3 個條目，醫(yī)患溝通3 個條目，認知問題9個條目，家庭壓力4 個條目。條目采用0～4 級評分，未經歷該壓力源計0 分，無壓力計1 分，輕度壓力計2 分，中度壓力計3 分，重度壓力計4 分?？偡?～168 分，分數(shù)越高，代表ICU 環(huán)境對病人造成的壓力越大。預試驗中量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.87。

1.2.3 創(chuàng)傷后應激障礙量表-平民版 該量表由美國創(chuàng)傷后應激障礙中心于1994 年編制[12]。量表共3 個維度17 個條目，其中重新體驗癥狀群5 個條目，回避/麻木癥狀群7 個條目，警覺性增高癥狀群5 個條目。條目采用1～5 級評分，一點也不計1 分，有一點計2 分，中度的計3 分，相當程度的計4 分，極度的計5 分?？偡?7～85 分，得分越高，說明受試者發(fā)生PTSD 的可能性越大，≥38 分者PTSD 癥狀陽性[13]。該量表是目前最常用的PTSD 篩查工具之一。預試驗中的量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.85。

1.2.4 中文版認知情緒調節(jié)問卷 該問卷由朱熊兆等[14]于2007 年引進英文版問卷后修訂而成，具有良好信效度。問卷共自我責難、災難化、沉思、責難他人、積極重新關注、重新關注計劃、積極重新評價、理性分析和接受9 個維度、36 個條目，其中前4 個維度為非適應性調節(jié)策略，后5 個維度為適應性調節(jié)策略；每個維度各4 個條目，采用1～5 級評分，從不計1 分，幾乎不計2分，有時計3 分，幾乎總是計4 分，總是計5 分。維度得分越高，說明受試者越可能使用該策略應對困境或不良事件。預試驗中量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.89。

1.3 調查方法 研究者于病人轉出ICU 當天或第2天發(fā)放問卷，并采用統(tǒng)一的指導語對本研究的目的、意義、問卷填寫注意事項和匿名原則進行說明。獲得研究對象知情同意后發(fā)放問卷，并于1 h 后回收問卷。對于無法自行書寫的病人，研究者逐條詢問后代為填寫。本研究共發(fā)放問卷247 份，回收有效問卷232 份，問卷有效回收率為93.9%。

2 結果

2.1 病人一般資料 ICU 轉出病人年齡25～64（45.86±12.18）歲；已婚144 例（62.1%）；?？萍耙陨衔幕潭?01 例（43.5%）；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保152 例（65.5%）；ICU 住院時間3～22 d，中位數(shù)為7 d。

2.2 ICU 轉出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調節(jié)策略得分現(xiàn)狀 ICU 轉出病人的ICU 環(huán)境壓力源條目均分為（2.95±0.81）分，接近中度壓力。均分最高的3 個維度分別為認知問題、睡眠-視聽覺問題和固定。病人PTSD 總分為（37.27±7.39）分，≥38 分者81例，占34.9%。各維度均分從高到低為警覺性增高、重新體驗和回避/麻木。病人認知情緒調節(jié)策略中均分最高的3 條策略為災難化、自我責難和積極重新關注。ICU 轉出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調節(jié)策略得分現(xiàn)狀詳見表1。

表1 ICU 轉出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調節(jié)策略得分現(xiàn)狀（±s，n=232） 單位：分

表1 ICU 轉出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調節(jié)策略得分現(xiàn)狀（±s，n=232） 單位：分

項目ICU 環(huán)境壓力源 總分認知問題睡眠-視聽覺問題固定氣管置管家庭壓力醫(yī)患溝通醫(yī)護行為隔離PTSD 總分警覺性增高重新體驗回避/麻木認知情緒調節(jié)策略 災難化自我責難積極重新關注理性分析責難他人沉思積極重新評價接受重新關注計劃條目數(shù)42 9 7 4 3 4 3 9 3 17 5 5 7 4 4 4 4 4 4 4 4 4得分122.01±28.57 27.33±5.38 20.89±4.31 12.48±2.80 9.02±2.97 11.14±3.28 8.61±2.11 24.20±5.85 8.34±2.16 37.27±7.39 12.59±2.54 11.46±2.33 13.22±2.82 13.74±2.69 12.54±2.47 11.63±2.31 11.50±2.36 11.18±2.11 10.68±2.12 10.07±2.03 9.66±1.97 9.48±1.92條目均分2.95±0.81 3.18±0.74 3.07±0.65 3.01±0.78 2.96±0.72 2.86±0.77 2.82±0.64 2.77±0.63 2.73±0.68 2.24±0.52 2.40±0.51 2.18±0.43 1.97±0.41 3.31±0.65 3.10±0.63 2.94±0.60 2.82±0.53 2.78±0.56 2.55±0.51 2.49±0.47 2.38±0.43 2.32±0.48

2.3 ICU 轉出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調節(jié)策略間的相關性分析 從表2 可見，ICU 環(huán)境壓力源與PTSD 呈正相關（P＜0.05）；ICU 環(huán)境壓力源與認知情緒調節(jié)策略中的災難化、自我責難呈正相關（P＜0.05），與積極重新關注、理性分析呈負相關（P＜0.05）；PTSD 與認知情緒調節(jié)策略中的災難化、自我責難、責難他人呈正相關（P＜0.05），與積極重新關注、理性分析、積極重新評價呈負相關（P＜0.05），即ICU環(huán)境壓力源、PTSD 與認知情緒調節(jié)策略中的災難化、自我責難、積極重新關注、理性分析均存在相關性。

2.4 認知情緒調節(jié)策略在ICU 環(huán)境壓力源與PTSD間的多重中介效應 對ICU 環(huán)境壓力源、PTSD 以及認知情緒調節(jié)策略中的災難化、自我責難、積極重新關注和理性分析等變量進行探索性因子分析（未旋轉）。Harman 單因子檢驗結果顯示：共抽取多個因子，且第一因子的方差貢獻率為15.382%，低于40%，可認為這些變量之間不存在明顯的共同方法偏差。

使用Amos 21.0 構建多重中介效應模型后發(fā)現(xiàn)，自我責難和積極重新關注對PTSD 的影響不顯著（P＜0.05），其刪除后的結構方程圖擬合良好：卡方值與自由度比值（χ2/df）=3.367，標準化殘差均方根（SRMR）=0.046，近似誤差均方根（RMSEA）=0.045，相對適合度 指 標（CFI）=0.946，Tucker-Lewis 指 數(shù)（TLI）=0.940，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.958，基準化適合度指標（NFI）=0.970，簡約性已調整基準化適合度指標（PNFI）=0.507。刪除自我責難和積極重新關注后的多重中介效應的結構方程模型圖見圖1。

采用偏差校正非參數(shù)百分位Bootstrap 程序對災難化和理性分析的中介效應的顯著性進行檢驗，從原始數(shù)據(jù)中重復隨機抽取5 000 個Bootstrap 樣本，計算95% 可信區(qū)間（CI），結果見表3。各路徑系數(shù)的95%CI 均不含0，驗證了災難化和理性分析在ICU 環(huán)境壓力源和PTSD 之間的多重中介作用。中介效應為0.20，占總效應量的41.67%。

表2 ICU 轉出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調節(jié)策略間的相關性分析（r 值）

圖1 多重中介效應的結構方程模型圖

表3 多重中介效應檢驗的Bootstrap 分析及效應量

3 討論

3.1 ICU 轉出病人對ICU 環(huán)境存在中度壓力，尤其是認知問題、睡眠-視聽覺問題和固定方面 本研究中轉出病人的ICU 環(huán)境壓力源條目均分為（2.95±0.81）分，總體接近中度壓力水平。各維度中認知問題、睡眠-視聽覺問題和固定條目均分較高，尤其是認知問題，如時間空間的混亂、陌生的儀器、疼痛、隱私問題是病人感知的主要壓力源之一。研究表明：受ICU 治療、護理、藥物使用、低氧血癥、血壓異常、糖代謝紊亂等多種因素影響，約1/3 的ICU 轉出病人存在中度至重度的認知障礙[15]，其中，機械通氣病人認知障礙發(fā)生率更高[16]，且認知障礙在病人出院后的1 年甚至更長時間內持續(xù)存在[17]。認知問題既是病人的壓力來源之一，也是病人ICU 住院經歷的結果之一。若醫(yī)護人員沒有在早期及時采取認知干預措施，不僅可能加重病人

3.2 ICU 轉出病人PTSD 水平較高 隨著重癥醫(yī)學的飛速發(fā)展，ICU 轉出病人急劇增多。研究者越來越關注ICU 病人出院后的身心健康和長期結局。心理創(chuàng)傷是ICU 轉出病人最常見的心理問題之一，也是ICU 后綜合征[20]的重要組成部分。本研究中ICU 轉出病人的PTSD 癥狀陽性率為34.9%，高于以往文獻報道結果[13]，可能與本研究選取的均為采取機械通氣治療的ICU 病人有關[21]。一般而言，機械通氣病人的病情較為復雜、嚴重，相較于未使用機械通氣的病人，預后較差[22]，易出現(xiàn)恐懼感和絕望感[23]，也易出現(xiàn)精神障礙、思維紊亂及其他行為和動作異常[24]?，F(xiàn)有研究已證實，PTSD 在ICU 轉出病人中具有長期存在的趨勢，且可導致病人嚴重的心理痛苦和精神障礙[25]。因此，醫(yī)務人員應在早期針對ICU 病人進行心理干預，降低其心理創(chuàng)傷水平，以提高病人長期生存質量。

3.3 ICU 環(huán)境壓力可影響轉出病人的PTSD 水平，且災難化和理性分析的認知調節(jié)策略在兩者間起多重中介作用 黃麗等[13,26]研究顯示：認知、睡眠問題、氣管置管等ICU 環(huán)境壓力源可明顯影響ICU 轉出病人的PTSD 水平。本研究也證實：ICU 環(huán)境壓力源是病人PTSD 水平的影響因素之一。其原因可能是ICU 環(huán)境壓力一方面可增高病人的焦慮情緒[2]，另一方面也可導致病人對各種異常情況的警覺性增高，進而導致病人PTSD 水平增高。但環(huán)境壓力源對病人PTSD 水平的影響也并非不可改變，PTSD 癥狀發(fā)生與否與個體對創(chuàng)傷事件的認知評價和應對方式密切相關[27]，個體的認知情緒調節(jié)策略偏好，可在壓力源與心理應激反應之間起到明顯的中介作用。本研究結果顯示：對ICU 環(huán)境壓力感知越強烈的個體，越容易使用災難化的認知調節(jié)策略，主觀意識內將ICU 住院經歷的不利因素過分夸大，并對正在進行的治療、護理和將來的預后產生強烈的擔憂；同時，災難化的調節(jié)策略也易使病人沉浸于疾病及治療帶來的負面影響中，從而導致較高的心理創(chuàng)傷和心理障礙水平。而對ICU 環(huán)境壓力感知較低的個體，容易理性客觀的分析疾病及ICU 住院經歷帶來的可能后果，同時，理性分析的調節(jié)策略也的心理壓力，也可能導致病人出院后的認知障礙。此外，睡眠問題、身體的束縛和活動受限也是導致病人壓力感知的主要來源之一，與國內外多項研究結果[18-19]相似。過高的ICU 環(huán)境壓力會使病人產生緊張、焦慮和恐懼等不良情緒，對病人身心造成嚴重打擊，反應強烈的病人甚至會出現(xiàn)精神心理障礙[17]，應引起廣大ICU 醫(yī)務工作者的注意。有助于幫助病人保持積極、樂觀的情緒狀態(tài)，并產生努力改變的心理傾向，幫助病人降低PTSD 水平。醫(yī)務人員可采取措施改善ICU 的物理與人文環(huán)境，降低病人的壓力感知，如改變報警鈴聲，在病情允許的情況下盡早拔除管道，制定科學、人文的探視制度，關注并改善病人疼痛、口渴等常見生理問題等，從而指導病人關注ICU 住院經歷所帶來的正面影響，幫助其理性分析ICU 住院經歷，以降低其心理應激水平。

總之，轉出病人的ICU 環(huán)境壓力對PTSD 水平存在直接效應，但也可通過災難化和理性分析的認知情緒調節(jié)策略間接對PTSD 水平產生影響。醫(yī)務人員應關注病人的ICU 環(huán)境壓力感知情況，引導病人采取積極的理性分析策略，并及早采取適宜的干預措施，降低ICU 轉出病人的PTSD 水平，改善其生活質量。