劉慶華 崔曉艷

纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡)是一項(xiàng)最準(zhǔn)確、最直接檢查呼吸道疾病的內(nèi)窺鏡技術(shù)[1]。但患者在纖支鏡檢查時(shí)不僅會(huì)產(chǎn)生恐懼，而且術(shù)中因不適發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)等影響術(shù)者操作，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致心腦血管意外[2]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的“舒適醫(yī)療”的要求，纖支鏡檢查中選擇舒適的麻醉方法尤其重要[3]。一些學(xué)者已經(jīng)將右美托咪定用于支氣管鏡檢查中，取得了很好的療效[4-6]。目前尚未見(jiàn)到地佐辛與右美托咪定聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉用于纖支鏡檢查的報(bào)道。我院采用地佐辛、舒芬太尼、曲馬多分別與右美托咪定聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉用于纖支鏡檢查進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年1月在我院進(jìn)行纖支鏡檢查的患者90例，男63例，女27例；年齡36～78歲；體重52～85 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。其中協(xié)助診斷43例、胸科術(shù)前檢查57例。隨機(jī)分為地佐辛組(D組)30例，舒芬太尼組(S組)30例，曲馬多組(T組)30例。3組患者身高、體重、年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 藥物 地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)5 mg/1 ml，鹽酸曲馬多注射液(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司)100 mg/2 ml，枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)50 μg/1 ml，鹽酸右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.2 mg/2 ml。

1.3 麻醉方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備：所有患者提前1～3 d門(mén)診預(yù)約，完善常規(guī)檢查，除外嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓及凝血機(jī)制障礙患者等。檢查前禁食≥8 h，禁飲≥6 h，準(zhǔn)備光纖喉鏡、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀及搶救藥品。

1.3.2 操作方法：患者入室后，常規(guī)連接飛利浦M8001A監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，向患者講解纖支鏡檢查操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)，同時(shí)開(kāi)放靜脈，常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3 L/min。3組患者鼻腔處理、環(huán)甲膜穿刺、鎮(zhèn)靜藥物使用均相同。檢查開(kāi)始前約15 min坐位行2%利多卡因、1%鹽酸麻黃堿噴鼻，臥位D組靜脈注射地佐辛注射液0.04 mg/kg，S組靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg，T組靜脈滴注鹽酸曲馬多注射液1.5 mg/kg。5 min后2%利多卡因6～8 ml分2次(3～4 ml/次)環(huán)甲膜注射，注射器穿過(guò)環(huán)甲膜后，回抽有氣體，針尖向下傾斜注射，注射時(shí)盡量屏氣，注射后鼓勵(lì)患者咳嗽。同時(shí)3組均將右美托咪定配制成4 μg/ml的濃度，以0.8～1.2 μg/min靶控泵注10 min，再以0.4～0.6 μg·kg-1·h-1劑量持續(xù)輸注，直到患者出現(xiàn)自發(fā)閉眼動(dòng)作OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分3分檢查開(kāi)始，操作中出現(xiàn)較嚴(yán)重氣道反應(yīng)時(shí)，可通過(guò)纖支鏡活檢入口處注入2%利多卡因2 ml，心率低于50次/min，給予阿托品0.3 mg靜脈滴注，血氧飽和度<90%暫停檢查，呼喚患者深呼吸或加壓給氧，反應(yīng)過(guò)重患者，根據(jù)意愿改加用丙泊酚全身麻醉或停止檢查。檢查結(jié)束后入麻醉恢復(fù)室，觀察記錄藥物不良反應(yīng)，1 h 后生命體征正常者出恢復(fù)室。

1.4 觀察指標(biāo) 密切觀察檢查過(guò)程中患者的各項(xiàng)生命體征記錄操作前、過(guò)聲門(mén)、過(guò)隆突、結(jié)束時(shí)、出室前的MAP、HR、RR 、SPO2，檢查結(jié)束患者清醒后，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WTO)疼痛程度數(shù)字分級(jí)法(NRS)： 以0～10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為： 0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛評(píng)估患者疼痛程度并記錄。記錄檢查結(jié)束后2 h內(nèi)患者惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)，并做出評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 3組患者在纖支鏡檢查過(guò)程中的生命體征比較 T組在過(guò)聲門(mén)、過(guò)隆突及結(jié)束時(shí)，較D組、S組明顯增高、增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),3組SPO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

注：與T組比較，*P<0.05

2.2 3組鎮(zhèn)痛效果比較 D組與S組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 T組與S組發(fā)生惡心、嘔吐、出汗、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較D組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組患者鎮(zhèn)痛效果比較 n=30,例(%)

注：與T組比較，*P<0.05

表3 3組檢查結(jié)束后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=30,例(%)

注：與T組比較，*P<0.05

3 討論

纖支鏡檢查的應(yīng)用，在肺部疾病的診斷和治療中起著舉足輕重的作用，使很多疾病明確了病因，也使很多肺部疾病得到了準(zhǔn)確的治療。纖維支氣管鏡檢查屬侵入性操作，故術(shù)前患者緊張、恐懼，且術(shù)中由于嗆咳、躁動(dòng)，影響術(shù)者操作。為此，許多麻醉醫(yī)師嘗試無(wú)痛支氣管鏡檢查[2，3，7，8]。但由于纖支鏡檢查的特殊性，內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共用一個(gè)氣道，氣道管理困難，且大多數(shù)做纖支鏡檢查的患者，本身心肺儲(chǔ)備功能差，靜脈麻醉時(shí)異丙酚對(duì)呼吸有抑制作用，加上纖支鏡本身在氣道內(nèi)引起部分阻塞，所以往往會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度下降，造成低氧血癥，導(dǎo)致纖支鏡的無(wú)痛檢查沒(méi)有像胃腸鏡那么普遍[7]。為解決無(wú)痛纖支鏡檢查中易發(fā)生低氧血癥的難題，本文采用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物輔助環(huán)甲膜穿刺表面麻醉的組合辦法，旨在探索既能保證患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜配合檢查，又能避免檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)的方法。

右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，而幾乎沒(méi)有呼吸抑制，這個(gè)藥理特性恰好適用于支氣管鏡檢查的麻醉。國(guó)內(nèi)外的研究顯示，靜脈右美托咪定用于無(wú)痛支氣管鏡檢查，不僅對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響很小，而且鎮(zhèn)靜效果良好，完全適合支氣管鏡檢查[4-6,9-11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，ICU患者單用右美托咪定纖維支氣管鏡檢查相關(guān)的不良事件(包括支氣管痙攣、咳嗽和血氧飽和度降低)的發(fā)生率顯著升高，而咪達(dá)唑侖和右美托咪定的聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)了鎮(zhèn)靜效果，降低了不良事件的發(fā)生率，支氣管鏡檢查的滿(mǎn)意度更高[5]。國(guó)外學(xué)者研究，一項(xiàng)60例經(jīng)鼻支氣管鏡氣管插管患者隨機(jī)對(duì)照研究，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和氯胺酮，比單用右美托咪定具有更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和鎮(zhèn)靜作用[11]。筆者也曾研究單用右美托咪定配合環(huán)甲膜穿刺用于支氣管鏡檢查能有效減輕患者的焦慮恐懼情緒及支氣管痙攣，但不能有效緩解疼痛和血氧飽和度降低等不良反應(yīng)。故本研究在右美托咪定聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉的基礎(chǔ)上，分別與地佐辛、曲馬多和舒芬太尼聯(lián)合使用，以期達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。類(lèi)似的研究在國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)到報(bào)道。

地佐辛屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用從而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[12-14]，通過(guò)激動(dòng)-拮抗雙重作用于μ受體，松弛氣管平滑肌，減少氣管痙攣的發(fā)生[15]。曲馬多是一種人工合成的阿片類(lèi)中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)痛劑[16]，它是相對(duì)較弱的μ阿片受體激動(dòng)劑，并且抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收[17]，廣泛的用于臨床鎮(zhèn)痛，但研究表明曲馬多用于纖支鏡檢查鎮(zhèn)痛效果不理想，且鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)的發(fā)生存在劑量相關(guān)性[12]。杜磊等[18]研究120例無(wú)痛支氣管鏡檢查，使用地佐辛對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和呼吸影響較小。本研究地佐辛、曲馬多與右美托咪定聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉用于支氣管鏡檢查，與S組、D組比較，T組在支氣管鏡過(guò)隆突時(shí)，心率增快，血壓升高，說(shuō)明曲馬多鎮(zhèn)痛效果不能滿(mǎn)足纖支鏡檢查的需要。T組、D組惡心、嘔吐、出汗、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)與S組比較明顯減少，這也是地佐辛和曲馬多的優(yōu)點(diǎn)。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效擬嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大，作用持續(xù)長(zhǎng)(約為芬太尼的2倍)，安全范圍寬，但阿片類(lèi)藥物副作用均易發(fā)，且副作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，不適于時(shí)間較短的門(mén)診檢查操作[8]。本研究顯示舒芬太尼比地佐辛和曲馬多鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，這是由舒芬太尼屬于強(qiáng)效嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥決定的，但舒芬太尼用量過(guò)大，在增加鎮(zhèn)痛的同時(shí)，也會(huì)增加對(duì)呼吸的抑制，會(huì)使SpO2下降，使用時(shí)務(wù)必注意，另外，本研究顯示S組惡心、嘔吐、出汗、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于D組和T組，這也是支氣管鏡檢查使用舒芬太尼受限制的原因。

在右美托咪定聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉的基礎(chǔ)上，分別使用地佐辛、曲馬多和舒芬太尼，用于纖支鏡檢查，結(jié)果顯示，除T組2例外，3組其余患者均能在保持患者自主呼吸，有效減輕疼痛，保持了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，纖維支氣管鏡檢查順利進(jìn)行。其中，曲馬多組在支氣管鏡通過(guò)隆突時(shí)心率快、血壓高等不良反應(yīng)較地佐辛、舒芬太尼發(fā)生率高，舒芬太尼組與地佐辛組較曲馬多組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但舒芬組胃腸道反應(yīng)及頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較多。地佐辛與曲馬多、舒芬太尼相比，比曲馬多鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，比舒芬太尼副作用小，故更適合門(mén)診纖支鏡檢查。

綜上所述，地佐辛與右美托咪定聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉用于纖支鏡檢查能在保持患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，有效的減輕患者的疼痛，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使纖支鏡得以順利的進(jìn)行，值得臨床推廣。