王麗娜

新生兒溶血(hemolysis disease of newborn,HDN)是新生兒科中一種常見(jiàn)的臨床疾病，是由于母嬰血型不合易導(dǎo)致各種免疫方面疾病[1]。在HDN中，由ABO血型不合引起的概率約占85%，會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如黃疸等，該病伴隨著患兒體內(nèi)的血清膽紅素含量變化[2]；此外，新生兒缺乏對(duì)病理刺激的抵抗能力，不能進(jìn)行自我調(diào)節(jié)[3]。臨床上，對(duì)患兒主要采用藥物和光照進(jìn)行治療，若不能及時(shí)采取有效的治療方式，可會(huì)引起患兒膽紅素腦病，出現(xiàn)一系列癥狀，包括智力低下、手足緩動(dòng)癥、失聰?shù)?，?yán)重者會(huì)死亡[4,5]。護(hù)理質(zhì)量對(duì)于ABO溶血新生兒治療效果具有直接的影響，甚至?xí)绊懙交純旱纳踩?，所以科學(xué)、合理的護(hù)理策略對(duì)ABO溶血新生兒具有重要的臨床意義[6]。本研究分析預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合丙種球蛋白對(duì)76例ABO溶血新生兒的應(yīng)用效果，以期通過(guò)合理有效的護(hù)理和治療方法提高ABO溶血新生兒的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月在我院產(chǎn)科出生的ABO溶血新生兒76例，患兒為1～15日齡，其中男41例，女35例；體重2.2～4.6 kg。所有患兒家屬同意參加本研究并簽署研究知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：1～15日齡；血清游離抗體檢測(cè)為陽(yáng)性；抗體釋放檢測(cè)為陽(yáng)性；無(wú)感染性疾病者；母乳喂養(yǎng)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他先天性疾病者；對(duì)丙種球蛋白過(guò)敏者；BH溶血或其他溶血性疾病者；免疫低下者；資料不完整者。

1.3 分組情況 根據(jù)采用的護(hù)理和治療方法不同將所有患者分為研究組39例和對(duì)照組37例。2組患兒的性別比、出生天數(shù)、出生體重、胎齡、分娩方式等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患兒基本情況

1.4 治療方法 對(duì)照組對(duì)患兒采用藍(lán)光照射、茵梔黃口服液治療。研究組對(duì)患兒采用在采用藍(lán)光照射和口服茵梔黃口服液治療的基礎(chǔ)上采用丙種球蛋白治療，丙種球蛋白(由山西康寶生物制品股份有限公司生產(chǎn))靜脈滴注的劑量為1 g/kg，1次/d。如果患兒出現(xiàn)生理上不適的癥狀，可用利濕退黃、清熱解毒等中成藥，或乳酸菌制劑給予治療，并對(duì)患兒用藥后的狀況進(jìn)行認(rèn)真觀察；如果患兒已有黃疸癥狀出現(xiàn)，可讓其服用茵梔黃顆粒，1 g/次，3次/d。

1.5 護(hù)理方法 對(duì)照組對(duì)患兒采用常規(guī)護(hù)理，研究組對(duì)患兒采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

1.5.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估患兒接受治療和護(hù)理期間存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)護(hù)理期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展系統(tǒng)性的評(píng)估分析，重點(diǎn)分析可能會(huì)造成護(hù)理意外事件和護(hù)理危險(xiǎn)因素的原因。根據(jù)每例患兒的具體情況制定詳細(xì)的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，使護(hù)理人員根據(jù)量表開(kāi)展具有針對(duì)性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，從而避免各種護(hù)理意外事件及危險(xiǎn)情況的出現(xiàn)[7]。

1.5.2 基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)：向患兒家屬講述HDN的主要癥狀、影響因素和注意事項(xiàng)，講述該病患兒常出現(xiàn)并發(fā)癥的種類，有黃疸等；引起患兒家屬對(duì)黃疸發(fā)生和發(fā)展過(guò)程的重視，從而使患兒家屬密切配合護(hù)理和治療過(guò)程；為保證患兒正常攝入營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)提早用母乳對(duì)患兒進(jìn)行喂養(yǎng)，如果產(chǎn)婦母乳量不夠可配制配方奶代替；對(duì)患兒糞便和尿液顏色進(jìn)行緊密觀察，如果排泄物的顏色偏黃，應(yīng)盡快采用干預(yù)措施；并觀察患兒皮膚黃染部位、深度及覆蓋范圍大小，對(duì)患兒的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，包括呼吸、體溫、脈搏和肌張力等，以診斷患兒是否有黃疸癥狀出現(xiàn)[8]。

1.5.3 撫觸護(hù)理：由產(chǎn)科富有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員給予患兒撫觸操作，在患兒肚臍周圍采用食指、中指和無(wú)名指進(jìn)行巡回按摩，每次按摩3～5 min，每天早晚各進(jìn)行一次；并用醫(yī)用棉簽對(duì)患兒肛門進(jìn)行按摩，在患兒肛門中輕輕插入一根醫(yī)用無(wú)菌棉簽，深度2～3 cm，并緩緩轉(zhuǎn)動(dòng)棉簽約10 min，在此過(guò)程中對(duì)患兒的情緒變化進(jìn)行密切關(guān)注，若患兒出現(xiàn)不適現(xiàn)象可采用獨(dú)特的護(hù)理方法進(jìn)行安撫[9]。

1.5.4 光照療法護(hù)理：①在治療前，先對(duì)光療箱是否正常和安全進(jìn)行檢查，再讓藍(lán)光箱開(kāi)始預(yù)熱，按照患兒是否足月分娩對(duì)光療箱內(nèi)溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，若患兒是正常足月則箱內(nèi)溫度控制為30～32℃，若患兒屬于早產(chǎn)則箱內(nèi)溫度應(yīng)調(diào)高至32～34℃；另外，在光療前應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行沐浴，實(shí)現(xiàn)皮膚清潔，修剪患兒指甲，給其帶上棉布手足套，防止患兒哭鬧時(shí)抓傷自己；特別防護(hù)好其敏感部位，比如肛門、會(huì)陰及眼部等，為防護(hù)其免受強(qiáng)光線的照射，可采用會(huì)陰罩和眼罩等進(jìn)行保護(hù)。②在光療中，黑眼罩遮住了患兒雙眼，為了給予患兒安全感，護(hù)理人員需要輕握患兒雙手，并與之進(jìn)行輕聲細(xì)語(yǔ)；如果患兒連續(xù)哭鬧不停，可遵照醫(yī)囑讓其服用適量的苯巴比妥，可以起到加快血清膽紅素的結(jié)合及鎮(zhèn)靜的效果；并對(duì)患兒體位進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，使光照治療充分覆蓋患兒全身皮膚；對(duì)光療中患兒出現(xiàn)的汗液盡快擦干，并及時(shí)更換尿不濕。③光療結(jié)束后，在光療箱上覆蓋遮光布，先將患兒眼罩取下來(lái)，等待患兒對(duì)正常的光線已經(jīng)適應(yīng)，再拿掉遮光布[10]。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)2組患兒干預(yù)前后總膽紅素、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。記錄2組患兒住院時(shí)間、光療時(shí)間及黃疸消失時(shí)間。統(tǒng)計(jì)2組患兒在干預(yù)期間出現(xiàn)皮膚干燥、皮膚損傷、發(fā)熱等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒生化指標(biāo)情況

2.1.1 2組患兒總膽紅素情況：2組患兒干預(yù)前總膽紅素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患兒干預(yù)后總膽紅素水平均較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且研究組患兒干預(yù)后總膽紅素水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

時(shí)間對(duì)照組(n=37)研究組(n=39)t值P值干預(yù)前234.38±15.46240.71±14.291.8550.068干預(yù)后171.32±11.27125.34±9.0719.6430.000t值20.04942.968P值0.0000.000

2.1.2 2組患兒紅細(xì)胞壓積情況：2組患兒干預(yù)前紅細(xì)胞壓積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患兒干預(yù)后紅細(xì)胞壓積均較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患兒干預(yù)后紅細(xì)胞壓積高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

時(shí)間對(duì)照組(n=37)研究組(n=39)t值P值干預(yù)前0.48±0.040.47±0.050.9600.340干預(yù)后0.37±0.070.40±0.052.1580.034t值8.2996.182P值0.0000.000

2.1.3 2組患兒紅細(xì)胞計(jì)數(shù)情況：2組患兒干預(yù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患兒干預(yù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較干預(yù)前下降，對(duì)照組患兒干預(yù)后與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患兒干預(yù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒紅細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

時(shí)間對(duì)照組(n=37)研究組(n=39)t值P值干預(yù)前4.71±0.694.62±0.830.5130.610干預(yù)后3.89±0.754.35±0.712.7470.008t值4.8941.544P值0.0000.126

2.2 患兒干預(yù)相關(guān)時(shí)間情況 研究組患兒住院時(shí)間、光療時(shí)間及黃疸消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

項(xiàng)目對(duì)照組(n=37)研究組(n=39)t值P值住院時(shí)間(d)6.32±1.414.93±1.274.5200.000光療時(shí)間(h/d)11.45±1.219.58±0.967.4840.000黃疸消失時(shí)間(d)5.21±0.673.97±0.827.1970.000

2.3 不良反應(yīng)情況 研究組患兒皮膚干燥、皮膚損傷、發(fā)熱及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患兒不良反應(yīng)情況 例(%)

3 討論

ABO溶血病主要是因?yàn)槟笅胙筒缓?，一般產(chǎn)婦是O型，而所生嬰兒是A或B型；在孕育時(shí)通過(guò)胎盤胎兒紅細(xì)胞會(huì)進(jìn)入到母體中，母體受刺激發(fā)生反應(yīng)生成血型抗體，當(dāng)此種血型抗體參與到胎兒的血液循環(huán)中，會(huì)與其紅細(xì)胞抗原發(fā)生特異性結(jié)合，使胎兒紅細(xì)胞發(fā)生損壞，嚴(yán)重者會(huì)溶解，高鐵血黃素在胎兒體內(nèi)大量沉積，與膽汁聚集從而引起總膽紅素升高[11,12]。在母體內(nèi)胎兒能夠利用母體對(duì)膽紅素代謝分解，但是母體代謝會(huì)隨著分娩結(jié)束，所以，大量紅細(xì)胞破壞給胎兒帶來(lái)不同程度的影響，胎兒會(huì)出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，比如肝脾腫大及貧血等，最終導(dǎo)致黃疸[13]。新生兒不僅紅細(xì)胞受到破壞而且肝臟代謝也不能及時(shí)進(jìn)行，從而使患兒聽(tīng)覺(jué)受到損壞，甚至造成永久性失聰[14]。

為了加強(qiáng)患兒免疫及抑制功能，可在患兒體內(nèi)注入大量丙種球蛋白，使其與單核巨噬細(xì)胞Fc受體發(fā)生特異性結(jié)合[15]。丙種球蛋白只是對(duì)患者溶血進(jìn)行緩解，對(duì)于患者體內(nèi)較高的膽紅素含量無(wú)法從根本上減少，所以在臨床中對(duì)于ABO溶血病常采用光療與丙種球蛋白聯(lián)合治療，可以從根本上減少血清膽紅素含量，隨著尿液排除到體外，同時(shí)使血液堿化，降低患兒膽紅素腦病的患病風(fēng)險(xiǎn)[16,17]。

在治療全過(guò)程中，我們不能忽略護(hù)理的必要性。時(shí)刻監(jiān)護(hù)患兒的生命體征，密切關(guān)注是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)其及時(shí)治療實(shí)現(xiàn)癥狀改善[18]。另外，患兒家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的擔(dān)心和憂慮，造成較大的心理壓力。所以，向家屬講解健康知識(shí)，并分析治療采用的措施，可以消除額外的壓力，相互配合促進(jìn)完成治療改善。只有得到家屬的理解和協(xié)助，護(hù)理工作才能更加順利地推進(jìn)，有效的溝通促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的建立[19]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理主要針對(duì)患兒具體情況開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理策略及應(yīng)急方案，為患兒采取有效的護(hù)理措施，避免一些危險(xiǎn)情況出現(xiàn)，并始終以患兒為中心，以期提高護(hù)理質(zhì)量，最終達(dá)到提高治療效果的目標(biāo)。

綜上所述，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合丙種球蛋白對(duì)ABO溶血新生兒實(shí)施合理、有效的干預(yù)措施，可以明顯降低總膽紅素水平，并且避免紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)于明顯的下降，促進(jìn)患兒盡快康復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生情況。我們認(rèn)為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合丙種球蛋白的干預(yù)策略具有良好的干預(yù)和護(hù)理效果，可以作為ABO溶血新生兒有效的護(hù)理和干預(yù)手段進(jìn)行臨床應(yīng)用推廣。