戚永超 繆 勁 張愛(ài)平 鄭 琳

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快、最高，對(duì)人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤[1-2]。而早期肺癌的治療仍以外科手術(shù)切除惡性腫瘤為主[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及高清晰度攝顯像系統(tǒng)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡(VATS)肺葉切除術(shù)逐漸得到開(kāi)展，成為美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)及美國(guó)胸部醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)推薦的肺癌治療規(guī)范術(shù)式[4]。VATS肺葉切除術(shù)主要包括電視輔助小切口手術(shù)(VAMT)、多操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(MP-VATS)和單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(SP-VATS)三種術(shù)式，均為微創(chuàng)肺葉切除術(shù)，但VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌仍處于探索發(fā)展階段，缺乏相對(duì)統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案，目前尚缺乏對(duì)以上三種術(shù)式行微創(chuàng)肺葉切除治療早期肺癌的療效報(bào)道。故本研究對(duì)具有微創(chuàng)外科治療指征的早期肺癌患者分別行VAMT、MP-VATS和SP-VATS治療，比較三種術(shù)式的近期效果及患者呼吸功能恢復(fù)情況，以促進(jìn)肺癌個(gè)體化和規(guī)范化微創(chuàng)外科治療的進(jìn)一步發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月至2019年2月于我院行VATS肺葉切除術(shù)治療的92例早期肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療術(shù)式分為VAMT組(n=10)、MP-VATS組(n=41)和SP-VATS組(n=41)。VAMT組，男性8例、女性2例；年齡46～74歲，平均(61.56±8.29)歲；病變部位：左上葉2例，左下葉1例，左全肺1例，右上葉1例，右中葉1例，右下葉3例，右全肺1例；病理分型：鱗癌6例，腺癌3例，腺鱗癌1例；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例。MP-VATS組，男性16例、女性25例；年齡37～80歲，平均(60.72±7.58)歲；病變部位：左上葉14例，左下葉5例，右上葉14例，右下葉8例；病理類型：鱗癌4例，腺癌36例，腺鱗癌1例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例。SP-VATS組，男性22例、女性19例；年齡39～84歲，平均(60.58±8.20)歲；病變部位：左上葉12例，左下葉8例，右上葉13例，右中葉2例，右下葉6例；病理類型：鱗癌4例，腺癌37例；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期16例。三組性別、年齡、病變部位、病理分型及臨床分期等資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①18～85歲；②經(jīng)胸部CT、纖維支氣管鏡、穿刺活檢病理證實(shí)；③術(shù)前分期為Ⅰ～Ⅱ期；④術(shù)前無(wú)未控制的糖尿病、高血壓等影響生存質(zhì)量的慢性病史或其他腫瘤病史；⑤術(shù)前未接受放療、化療；⑥手術(shù)成功，生存資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤侵犯周圍器官、胸膜廣泛粘連；②不適合單肺通氣；③既往肺部手術(shù)史；④近期接受過(guò)激素或抗凝藥物治療者；⑤合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙；⑥術(shù)中因無(wú)法控制的出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者；⑦患者自愿中止治療者。

1.3 治療方法

三組患者均采用靜脈-復(fù)合全身麻醉，雙腔支氣管導(dǎo)管插管，單肺通氣，取健側(cè)臥位。

VAMT組：自腋中線第7肋或第8肋間隙作1.5 cm切口作為鏡孔，自第4肋或第5肋間隙作8～15 cm切口，電刀分離胸壁肌肉，鏡下分離粘連，游離下肺韌帶，打開(kāi)肺門前后胸膜，分別處理血管、支氣管，操作在直視或監(jiān)視器監(jiān)視下完成，確定淋巴結(jié)與周圍肺血管、神經(jīng)的解剖關(guān)系，參照美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組Z0030試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。在胸腔內(nèi)將標(biāo)本裝入自制無(wú)菌標(biāo)本袋后經(jīng)切口取出，使用生理鹽水沖洗胸腔，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，單肺通氣改雙肺通氣，并檢查肺葉膨脹情況，確定無(wú)肺不張后，于切口處放置胸管引流，常規(guī)縫合切口，切除標(biāo)本送病理科。

MP-VATS組：自腋中線第7肋或第8肋間隙作1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡常規(guī)探查胸腔，自第4肋或第5肋間隙作3～5 cm切口為操作孔，自第7肋與第8肋間隙作1.5 cm切口為副操作孔。

SP-VATS組：自腋中線第7肋或第8肋間隙作1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡常規(guī)探查胸腔，自第4肋或第5肋間隙作3～5 cm切口為操作孔。

MP-VATS組和SP-VATS組其余操作方法同VAMT組，均在鏡下分離粘連，游離下肺韌帶，打開(kāi)肺門前后胸膜，分別處理血管、支氣管，清掃淋巴結(jié)，生理鹽水沖洗胸腔，止血，置管引流，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄三組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管留置時(shí)間、引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)及住院時(shí)間。②術(shù)前、術(shù)后1月均采用美國(guó)Vmax 6200型肺功能測(cè)定儀檢測(cè)三組患者一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)。③測(cè)量三組患者6 min行走距離(6MWD)，2次測(cè)量間需間隔1 h以上，取最佳結(jié)果。④采用Borg呼吸困難量表評(píng)估三組患者呼吸努力程度，分?jǐn)?shù)越高，呼吸越困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)一般情況比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SP-VATS組和MP-VATS組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流量均顯著少于VAMT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SP-VATS組和MP-VATS組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表1。

表1 三組患者手術(shù)一般情況比較

注：與VAMT組比較，*為P<0.05；與MP-VATS組比較，#為P>0.05。

2.2 三組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化比較

三組患者術(shù)前FEV1、FVC、MVV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SP-VATS組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化差值顯著低于VAMT組與MP-VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化比較

注：與VAMT組比較，*為P<0.05；與MP-VATS組比較，#為P<0.05。

2.3 三組患者手術(shù)前后6MWD、Borg呼吸困難評(píng)分比較

三組患者術(shù)前6MWD、Borg呼吸困難評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SP-VATS組手術(shù)前后6MWD、Borg呼吸困難評(píng)分變化差值顯著低于VAMT組與MP-VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前后6MWD、Borg呼吸困難評(píng)分比較

注：與VAMT組比較，*為P<0.05；與MP-VATS組比較，#為P<0.05。

3 討論

通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)診斷和治療胸部外科疾病可起到安全、準(zhǔn)確、迅速、美觀的效果，VATS已成為臨床治療胸部良、惡性腫瘤的主要手術(shù)方式[5]。但無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)還是VATS手術(shù)，都必須遵循肺癌的外科治療原則：最大限度切除腫瘤和最大限度保留相對(duì)健康的肺組織。目前臨床已有大量對(duì)照研究證明，VATS肺葉切除術(shù)應(yīng)用于早期肺癌治療具有較高的安全性，淋巴結(jié)清掃徹底，甚至遠(yuǎn)期生存率也較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)得到提高[6-7]。因此，VATS已被廣泛用于肺葉切除、淋巴結(jié)清掃等早期肺癌的治療。

但VAMT并非完全意義上的腔鏡手術(shù)，而是將傳統(tǒng)的后外側(cè)切口與VATS結(jié)合，胸腔鏡定向與直視相結(jié)合，切口選擇在4肋與第5肋間，長(zhǎng)約8～15 cm，術(shù)野暴露好，操作簡(jiǎn)便，但需使用肋骨牽開(kāi)器撐開(kāi)肋骨，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)近期疼痛及較長(zhǎng)的胸壁手術(shù)瘢痕[8]。故此后有學(xué)者提出在無(wú)需撐開(kāi)肋骨及完全VATS下結(jié)合淋巴結(jié)清掃治療肺癌，通過(guò)2～4個(gè)3～5 cm切口完成肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，即MP-VATS[9]。但由于MP-VATS副操作孔位于肋間狹窄、肌肉層次較多的腋后線與肩胛線之間，在空間及角度上限制了術(shù)中操作，術(shù)者未獲得滿意的操作空間及角度過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺鞘，可導(dǎo)致肋間神經(jīng)及血管損傷，據(jù)賈斌等[10]文獻(xiàn)報(bào)道行MP-VATS手術(shù)治療的患者中有近半數(shù)者術(shù)后有胸壁不適感。為減少這些并發(fā)癥，學(xué)者們開(kāi)始探究使用創(chuàng)傷更小的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，SP-VATS便是由VATS術(shù)式改進(jìn)而成，通過(guò)一個(gè)單一的切口進(jìn)行操作，可省去MP-VATS中的副操作孔，只有腔鏡孔和一個(gè)操作孔，無(wú)需撐開(kāi)肋骨，可減少對(duì)胸壁背側(cè)肌及神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后不適感[11]。已有研究顯示SP-VATS治療早期肺癌安全可行，患者術(shù)后恢復(fù)較好，生命體征穩(wěn)定[12-13]。且SP-VATS操作方向單一可避免器械交叉影響術(shù)中操作，即使出現(xiàn)操作困難也可通過(guò)延長(zhǎng)切口而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸術(shù)治療，不延誤治療時(shí)機(jī)。

本研究SP-VATS組和MP-VATS組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流量均顯著少于VAMT組，SP-VATS組和MP-VATS組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SP-VATS和MP-VATS均具有較高的微創(chuàng)價(jià)值，與相關(guān)報(bào)道[14-15]一致。而VATS手術(shù)由于需要進(jìn)行氣管插管麻醉，具一定呼吸道損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)行術(shù)后肺功能及呼吸功能監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，SP-VATS組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)及6MWD、Borg呼吸困難評(píng)分變化差值均顯著低于VAMT組與MP-VATS組，表明SP-VATS較VAMT和MP-VATS能更好的保護(hù)肺功能，呼吸功能恢復(fù)情況更好，分析原因?yàn)镾P-VATS手術(shù)切口小，術(shù)中僅需牽開(kāi)操作孔局部皮膚及肌層，不破壞胸廓的完整性，可盡量減少胸腔壁及肋骨間神經(jīng)損傷，從而保護(hù)肺功能及呼吸功能，降低肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SP-VATS和MP-VATS較VAMT具有較高的微創(chuàng)價(jià)值，出血少、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果優(yōu)；SP-VATS較MP-VATS切口少，創(chuàng)傷更小，對(duì)肺功能及呼吸功能的影響更輕，術(shù)后康復(fù)效果更好。