劉睿軒 冷家驊 劉憶 陳治水

目前，我國各地區(qū)基本醫(yī)療保障體系內(nèi)容主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合，基本覆蓋我國國民，能夠提升普通國民衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的可及性。而在醫(yī)保制度的制定、執(zhí)行等多方面，均存在一些問題[1-4]，這也是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)投訴的主要原因，對醫(yī)保功能的正常實(shí)現(xiàn)形成了障礙。了解醫(yī)保投訴的影響因素，并以此為依據(jù)提出并施行對癥解決方案，是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保制度及服務(wù)質(zhì)量的有效途徑[5-6]。本次研究以2016 年1 月—2016 年12 月、2018 年1 月—2018 年12 月分別為對照階段、觀察階段，評估兩個(gè)階段內(nèi)醫(yī)保投訴原因、醫(yī)保服務(wù)滿意度及醫(yī)保工作質(zhì)量，旨在探究影響醫(yī)保工作的相關(guān)因素及對癥解決方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究擇取2016 年1 月—2016 年12 月、2018 年1 月—2018 年12 月分別為對照階段、觀察階段，在兩個(gè)階段內(nèi)各隨機(jī)選取醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的患者3 000 例，設(shè)為對照組及觀察組。對照組，男1 683 例，女1 317 例，年齡25 ～76 歲，年齡平均（46.10±15.49）歲，門診1 958 例，住院部1 042 例。觀察組，男1 544 例，女1 456 例，年齡26 ～74 歲，年齡平均（47.55±14.95）歲，門診1 873 例，住院部1 127 例。對比組間基線資料，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院就診或住院治療，且與院內(nèi)醫(yī)保部門有過接觸，或使用醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用。（2）神志清楚，無精神疾病。（3）知情同意，自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）投訴原因與醫(yī)保無關(guān)。（2）意識障礙，精神疾病，或無法通過文字交流。（3）不愿配合完成調(diào)查。

1.4 方法

對照階段采取常規(guī)醫(yī)保管理及投訴應(yīng)對方案，并根據(jù)投訴情況，了解投訴原因，并分類。觀察階段，常規(guī)醫(yī)保管理聯(lián)合優(yōu)化管理方案，方案如下：（1）院內(nèi)高度重視，建立了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員由醫(yī)院各職能部門主任組成，聯(lián)合管理制定了各項(xiàng)醫(yī)保政策及院內(nèi)管理措施并認(rèn)真貫徹落實(shí)，在為全院醫(yī)務(wù)人員提供操作可行便捷的高質(zhì)量服務(wù)方面開展了多次討論，結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況、反饋信息，制定醫(yī)保培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料，并組織人手，安排院內(nèi)醫(yī)護(hù)技人員分批接受醫(yī)保相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)保科工作人員定期在線答疑，提高院內(nèi)醫(yī)護(hù)技工作人員對醫(yī)保制度及醫(yī)保政策的了解程度，并通過優(yōu)化信息平臺建設(shè)，將醫(yī)保政策嵌入信息系統(tǒng)智能化建設(shè)中，便于醫(yī)務(wù)人員把好政策執(zhí)行與監(jiān)督關(guān)。（2）在為醫(yī)保患者提供高質(zhì)量服務(wù)，保障醫(yī)?；颊邫?quán)益方面，醫(yī)院落實(shí)了參?；颊咧橥夤ぷ?，同時(shí)在為患者做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、接待、咨詢、解疑答惑、投訴處理以及報(bào)銷單據(jù)蓋章審核、社?？ǖ怯浗Y(jié)算服務(wù)等環(huán)節(jié)都進(jìn)一步采取了切實(shí)可行的管理措施。（3）加強(qiáng)與市醫(yī)保處和市醫(yī)療保障事務(wù)管理中心及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)往來，保證本院醫(yī)保政策的執(zhí)行及醫(yī)保管理制度與上級醫(yī)保中心保持一致。（4）在觀察組及對照組內(nèi)隨機(jī)各選取300 例患者作為兩個(gè)階段滿意度調(diào)查對象，分析醫(yī)療及醫(yī)保服務(wù)滿意度。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）組間醫(yī)保投訴發(fā)生情況差異，按照住院流程、告知自費(fèi)項(xiàng)目及藥物、醫(yī)保險(xiǎn)種確認(rèn)、轉(zhuǎn)科交接、出院結(jié)賬、搶救交代、特殊疾病宣傳及待遇、工作人員培訓(xùn)、智能AI 提示、工作人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保環(huán)境及設(shè)備問題、醫(yī)院重視程度不足、醫(yī)保掛號與等待時(shí)間、不同科室間交流不暢、患者違規(guī)問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)兩組不同原因醫(yī)保投訴發(fā)生情況差異，分析組間總發(fā)生率差異。（2）不同階段間滿意度評分差異，按照治療效果、醫(yī)生診斷準(zhǔn)確性、護(hù)士操作專業(yè)性、檢測項(xiàng)目合理性、診療收費(fèi)透明性、醫(yī)保掛號及預(yù)約便捷性、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、院內(nèi)其他工作人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、患者隱私保護(hù)、投訴便捷性及處理效率、接待人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)院設(shè)施及區(qū)域設(shè)置、醫(yī)院工作人員廉潔度，分析兩個(gè)階段期間的服務(wù)滿意度，單項(xiàng)滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，對服務(wù)越滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 17.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采?。?）表示，且予以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，且開展t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間醫(yī)保投訴發(fā)生情況差異

觀察組投訴率低于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表1。

2.2 不同階段間滿意度評分差異

觀察階段滿意度評分高于對照階段，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

2009 年以來，我國逐漸施行新醫(yī)改，醫(yī)保制度不斷完善，覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，而醫(yī)?；I資水平及待遇也隨之明顯提高，能夠滿足公眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，但在工作效率、醫(yī)保公平性等方面存在一定的進(jìn)步空間。而在我國醫(yī)療改革的逐漸深入的當(dāng)前，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)及執(zhí)行對新醫(yī)改的效果而言至關(guān)重要[7-10]。目前，我國已有學(xué)者針對當(dāng)前醫(yī)?，F(xiàn)狀、醫(yī)療糾紛原因及對策等相關(guān)課題進(jìn)行了研究[11-12]，以醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療糾紛原因?yàn)槔?，比如醫(yī)保制度及醫(yī)院管理、患者對醫(yī)院期待值過高或費(fèi)用糾紛等，均在醫(yī)療糾紛中比較常見。而究其醫(yī)保相關(guān)影響因素，主要可分為四個(gè)部分，社會(huì)因素、醫(yī)護(hù)技因素、患者因素及服務(wù)意識等，比如醫(yī)保報(bào)銷流程過于繁瑣或類型過多，患者對于醫(yī)保相關(guān)知識的不了解，醫(yī)護(hù)技保患幾方溝通不暢，醫(yī)保工作或院內(nèi)醫(yī)護(hù)技人員對醫(yī)保知識的不了解或自身人文素養(yǎng)有限等。

表1 組間醫(yī)保投訴發(fā)生情況差異 [例（%）]

表2 組間滿意度評分差異（分，）

表2 組間滿意度評分差異（分，）

滿意度評估項(xiàng)目 觀察階段（n=3 000） 對照階段（n=3 000） t 值 P 值治療效果 8.26±0.71 7.05±1.38 42.704 4 0.000 0醫(yī)生診斷準(zhǔn)確性 8.07±1.44 5.38±2.29 54.466 0 0.000 0護(hù)士操作專業(yè)性 8.75±0.84 7.30±1.11 57.053 9 0.000 0檢驗(yàn)項(xiàng)目合理性 8.15±0.95 7.04±0.79 49.206 3 0.000 0診療收費(fèi)透明性 8.22±0.85 7.55±1.40 22.406 1 0.000 0醫(yī)保掛號及預(yù)約便捷性 8.98±0.59 8.20±0.74 45.141 3 0.000 0醫(yī)護(hù)技服務(wù)態(tài)度 9.05±0.45 8.59±0.59 33.954 7 0.000 0醫(yī)患溝通 8.86±0.42 6.30±1.59 85.262 3 0.000 0患者隱私保護(hù) 9.17±0.72 8.18±0.68 54.752 7 0.000 0投訴便捷性及處理效率 9.10±0.25 8.32±0.55 70.714 6 0.000 0接待人員服務(wù)態(tài)度 8.69±0.91 7.67±0.95 42.468 1 0.000 0醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生 8.78±0.54 8.26±1.21 21.495 1 0.000 0醫(yī)院設(shè)施及區(qū)域設(shè)置 8.86±0.64 7.83±0.69 59.945 2 0.000 0醫(yī)院工作人員廉潔度 8.10±1.17 6.54±1.28 49.271 6 0.000 0

本次研究結(jié)果顯示，觀察組投訴率低于對照組（P ＜0.05）；觀察組滿意度評分高于對照組（P ＜0.05）。這表明，在常規(guī)醫(yī)保管理方案中聯(lián)用優(yōu)化管理方案，有助于提升患者的滿意度，降低投訴率，其中，聯(lián)合管理方案主要包括，院內(nèi)高度重視，建立了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員為各職能部門負(fù)責(zé)人聯(lián)合進(jìn)行管理，加強(qiáng)了院內(nèi)醫(yī)保培訓(xùn)、醫(yī)保政策嵌入信息系統(tǒng)智能化建設(shè)中、醫(yī)?；颊咧橥?、加強(qiáng)與上級醫(yī)保中心業(yè)務(wù)往來等。筆者認(rèn)為，除上述措施外，還可通過提高對參?；颊咝畔⒁龑?dǎo)、加強(qiáng)不同科室內(nèi)業(yè)務(wù)往來與協(xié)作、調(diào)整醫(yī)療模式、優(yōu)化醫(yī)患管理等措施，提升患者就醫(yī)舒適度及對醫(yī)保相關(guān)政策的了解程度，有助于在最短時(shí)間內(nèi)化解醫(yī)患矛盾、建立和諧醫(yī)患關(guān)系，在患者心理樹立本院良好形象。

綜上所述，隨著我國新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，制度趨于完善，覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，但醫(yī)保投訴仍屢見不鮮，采取積極有效的管理方案，有助于改進(jìn)就醫(yī)舒適度、提升患者對于醫(yī)保制度的了解程度，并建立良好的醫(yī)患關(guān)系。