李寧 姚筱 郭芬 梁建忠 曾慶義

血液透析是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）尿毒癥期患者賴以維持生命的重要手段[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHA）患者延長(zhǎng)生命的最重要因素就是充分的血液透析，目前資料表明導(dǎo)致尿毒癥患者存活率低下和生活質(zhì)量差的主要原因就是透析不充分[2]。血液透析充分性（hemodialysis adequacy，HA）是指通過(guò)維持性血液透析能夠有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)多余的水分和尿素氮、肌酐等各種毒素，高血壓、貧血等并發(fā)癥得到有效控制，透析過(guò)程中及透析間期患者感覺(jué)舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會(huì)活動(dòng)能力[3]。本人此前研究顯示透析患者肺功能較透析前好轉(zhuǎn)[4]，但臨床觀察可見(jiàn)部分透析患者仍有咳嗽、咳痰、氣促甚至心衰等肺功能差表現(xiàn)，考慮與透析不充分相關(guān)。本文擬通過(guò)本中心維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者研究尿毒癥患者血液透析充分性與肺功能相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床，評(píng)估充分透析是否改善尿毒癥患者肺功能有效治療手段，是否可作為血液透析患者透析充分性評(píng)估指標(biāo)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇惠州市第三人民醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析患者，透析齡均超過(guò)6 個(gè)月，共計(jì)79 例，年齡19 ～86 歲，平均年齡（58.65±18.71）歲，其中男性46 例，女性33 例，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23 例，糖尿病腎病19 例，高血壓腎病17 例，梗阻性腎病10 例，多囊腎5 例，痛風(fēng)性腎病2 例，狼瘡性腎炎2 例，腎病綜合征1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者透析齡均超過(guò)6 個(gè)月，病情基本穩(wěn)定，最長(zhǎng)透析齡109 月，最短透析齡6 月，平均透析齡（33.98±21.24）月，2018 年1 月1 日入組，2018 年6 月30 日入組半年，2018 年12 月31 日入組1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、慢性感染、肺部疾病、惡性腫瘤、心臟病、風(fēng)濕免疫性疾病及其它全身性疾病。另外選擇慢性腎臟病5 期未透析病例20 例，男13 例，女7 例，平均年齡（62.59±11.17）歲，腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）＜15ml/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）≥707 umol/L，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎9 例，糖尿病腎病6 例，梗阻性腎病2 例，多囊腎2 例，痛風(fēng)性腎病1 例。所有入組病例既往均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病及胸腔、縱膈疾病，戒煙1 月后才能入組測(cè)肺功能。

1.2 研究方法

1.2.1 肺功能測(cè)定 采用德國(guó)Jager 肺功能體容積描記儀進(jìn)行測(cè)定，所有入組病例均常規(guī)測(cè)定用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volumein the first second，F(xiàn)EV1）、50%及25%用力肺活量的呼氣流量（maximal expiratory flow at 50% of forced vital capacity，MEF50、maximal expiratory flow at 25%of forced vital capacity，MEF25）、一氧化碳彌散量（diffusion capacity of carbon monoxide，DLco）、一氧化碳彌散常數(shù)（diffusion capacity for carbon monoxide per liter of alveolar volume，DLco/VA）、一氧化碳彌散吸收率（diffusion capacity of carbon monoxide absorption rate，DLco%），每個(gè)患者每個(gè)項(xiàng)目均測(cè)3 次，取平均值計(jì)算[4]。

1.2.2 維持性血液透析方法 所有血液透析病例均采用聚砜膜中空纖維透析器，碳酸氫鹽透析液，每周血液透析2 ～3 次，模式為血液透析，每次持續(xù)4 h，血流量為20O ～300mL/min[4]。

1.2.3 血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn) 選取患者入組時(shí)及入組后6 月、12 月共三個(gè)時(shí)間段，通過(guò)INFESON DDS 信息化管理軟件系統(tǒng)[5]統(tǒng)計(jì)分析不同時(shí)間段患者血壓、尿素氮清除指數(shù)（Kt/v）、血清白蛋白、血紅蛋白、血清鈣磷甲狀旁腺素水平評(píng)估血液透析充分性，多次檢測(cè)各病例用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、50 %肺活量最大呼氣流量（MEF50）、25%肺活量最大呼氣流量（MEF25）、一氧化碳彌散量（DLco）、彌散常數(shù)（DLco/VA）和一氧化碳彌散吸收率（DLco%）等肺功能指標(biāo)并前后對(duì)比。其中，Kt/V=—Ln（R—0.008×t）+（4—3.5×R）×uF/w，Ln 是自然對(duì)數(shù)，R 是（透析后BUN）÷（透析前BUN），t 是1 次透析的時(shí)間，用h 表示，UF 是超濾量，用升表示，W 是患者透析后體質(zhì)量，用公斤表示。其中Kt/V ≥1.3為透析充分性標(biāo)準(zhǔn)，Kt/V ≥1.3 定義為透析充分，Kt/V ＜1.3 為透析不充分[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，多組間的比較用方差分析，組間的兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 血液透析充分性達(dá)標(biāo)率變化[例（%）]

表2 血液透析充分性與患者肺功能關(guān)系 （）

表2 血液透析充分性與患者肺功能關(guān)系 （）

注：a 表示透析不充分組與CKD5 期組比較P ＜ 0.05；b 表示透析充分組與CKD5 期組比較P ＜ 0.05；c 表示透析充分組與不充分組比較P ＜ 0.05。

組別 FVC/mL FEV1/mL MEF50/mL·s-1 MEF25/mL·s-1 DLco/mL DLco/VA DLco %/%CKD5 期組（20 例） 3 021 ± 787 2 231 ± 791 2.78 ± 1.45 1.08 ± 0.26 13.9 ± 5.1 2.89 ± 0.60 68 ± 19.22透析不充分組（130 例次） 3 382±902a 2 598 ± 889a 3.22 ± 1.31a 1.25 ± 0.33a 14.9 ± 5.0a 3.25 ± 0.54a 85± 22.37a透析充分組（107 例次） 3 705±955bc 2 910 ± 819bc 3.60 ± 1.21bc 1.32 ± 0.74bc 16.1 ± 5.2bc 3.73 ± 0.49bc 91 ± 31.28bc

2 結(jié)果

2.1 血液透析充分性達(dá)標(biāo)率變化

入組時(shí)患者血液透析充分透析達(dá)標(biāo)率約22.78%，6 月后達(dá)標(biāo)率提高至49.37%，12 月后達(dá)標(biāo)率為63.29%。由此可見(jiàn)，隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，血液透析充分性逐漸提高。具體情況見(jiàn)表1。

2.2 血液透析充分性與患者肺功能關(guān)系

與CKD5 期組肺功能比較，既使透析不充分組患者肺功能仍有好轉(zhuǎn)（P ＜0.05），透析充分組肺功能更加顯著好轉(zhuǎn)（P ＜0.01），透析充分組肺功能較不充分組好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。如表2。

3 討論

臨床觀察可見(jiàn)，慢性腎臟病患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促甚至心力衰竭等表現(xiàn)，通?？赡苁怯扇萘控?fù)荷過(guò)重、感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血等多種原因?qū)е路喂δ懿钜餥6-7]，本人此前研究表明慢性腎臟病患者肺功能通常呈下降趨勢(shì)，且隨腎臟病加重而下降，尿毒癥期則顯著下降，行血液透析、腹膜透析等治療可改善上述癥狀，肺功能亦好轉(zhuǎn)。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明[8-14]，想要降低尿毒癥患者死亡率，減少維持性血液透析患者并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量，提高生存質(zhì)量，充分的血液透析是一個(gè)重要前提，充分血液透析目前參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組制定的中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南[3]，肺功能并未列入透析充分性指標(biāo)，本文擬通過(guò)研究維持性血液透析患者肺功能情況并與未透析尿毒癥患者對(duì)比，評(píng)估血液透析充分性與肺功能變化情況，評(píng)估肺功能是否可作為血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

本文通過(guò)研究維持性血液透析患者肺功能情況并與未透析尿毒癥患者對(duì)比，結(jié)果顯示：隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者透析充分性明顯提高，血壓、尿素氮清除指數(shù)（Kt/v）、血清白蛋白、血紅蛋白、血清鈣磷甲狀旁腺素水平等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，提示血液透析效果良好，但是本研究觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，患者血液透析充分性是否會(huì)繼續(xù)提高及預(yù)后等指標(biāo)有待繼續(xù)研究；血液透析患者肺功能較非透析患者好轉(zhuǎn)，臨床觀察也可發(fā)現(xiàn)，透析患者咳嗽、咳痰、氣促、心衰等并發(fā)癥較CKD5 期患者減少，透析充分組則肺功能顯著好轉(zhuǎn)，且透析充分組較透析不充分組肺功能好，透析充分患者則顯著減少各種氣促、心衰等并發(fā)癥，生活質(zhì)量顯著提高。

由此可知，血液透析可改善終末期腎臟病患者肺功能，既使存在各種原因可能導(dǎo)致透析不充分，仍有改善肺功能效果，但效果有限，充分透析患者肺功能則顯著改善，因此充分透析才是慢性腎臟病患者肺功能得以改善的主要原因，且肺功能可考慮作為透析充分性的評(píng)估指標(biāo)之一。