徐曉來

摘 要 選擇性緘默癥兒童大多擁有正常的言語能力，只是在特定的場合特定的狀況下“無法交流”，該障礙妨害到學(xué)業(yè)、職業(yè)上的成績、成就以及與他人的交流，易引發(fā)溝通與社交障礙。本研究在本校心理咨詢室與普通小學(xué)場合中對一名患選擇性緘默癥的女孩進行脫敏法與言語表達訓(xùn)練的干預(yù)治療，研究結(jié)果為緘默兒童在學(xué)校場合中緘默狀態(tài)明顯改善。

關(guān)鍵詞 選擇性緘默癥 游戲治療 系統(tǒng)脫敏法 言語表達訓(xùn)練

中圖分類號：G612文獻標識碼：A

0前言

緘默狀態(tài)的產(chǎn)生有發(fā)聲器官障礙、聽覺器官障礙、發(fā)育障礙等多種原因，但也有未表現(xiàn)出如以上這樣非常明確的器質(zhì)性病變特征的，如心理原因產(chǎn)生的緘默狀態(tài)。像這樣的兒童稱之為“緘默兒童”，緘默的原因和癥狀稱之為“選擇性緘默癥”（Selective Mutism，以下簡稱SM）。SM兒童大多擁有正常的言語能力，只是在特定的場合特定的狀況下“無法交流”，大多以學(xué)校以及家庭以外的場合為主。

美國精神醫(yī)學(xué)會（2000）的DSM-IV-TR中描述的SM的判斷標準為：（1）在需要言語交流的場合“不能”說話，而在另外一些環(huán)境說話正常;（2）因該障礙而妨害到學(xué)業(yè)、職業(yè)上的成績、成就以及與他人的交流;（3）該障礙的持續(xù)時間超過一個月;（4）障礙者持有適應(yīng)社會所需的口語知識;（5）與口吃結(jié)巴等交流障礙、廣泛性發(fā)育障礙、感統(tǒng)失調(diào)、其他的精神性障礙等出現(xiàn)的癥狀有所區(qū)別①。

SM干預(yù)的目的是將個體在心理咨詢室中接受的干預(yù)效果泛化至學(xué)校場合，因此在心理咨詢室進行的干預(yù)訓(xùn)練必須接近學(xué)校情境以利于泛化的發(fā)生。目前為止常用且有效的SM的干預(yù)方法為行為治療中的系統(tǒng)脫敏法，即在個體處于充分放松的狀態(tài)下，讓個體逐漸地接近所害怕或焦慮的人或環(huán)境，通過不斷增加人數(shù)、接近真實環(huán)境，使個體逐步適應(yīng)和降低個體敏感性，開始與人交流，并產(chǎn)生泛化現(xiàn)象。

1方法

（1）研究對象：首次來訪咨詢時年齡為8歲，女孩，就讀普通小學(xué)3年級（以下簡稱小星）。小星是在1年級末開始出現(xiàn)緘默狀態(tài)。一進入學(xué)校小星便會變得非常緊張，軀體表現(xiàn)為臉部僵硬，肩膀上聳，微微低頭。上課時小星直視前方，能將老師黑板上寫的板書慢慢地用很規(guī)整的字抄寫在筆記本上，但一旦被請到回答問題時便立即嘴巴緊閉一聲不發(fā)。下課休息時會繼續(xù)抄寫黑板上未抄寫完的筆記，完成后直到下節(jié)課上課前都保持著直視前方一動不動的坐姿。即使小星的朋友與其交談也不予理會，繼續(xù)保持緊張狀態(tài)一動不動。因此，小星在班級中逐漸被孤立，一天之中與他人沒有任何語言交流。

（2）干預(yù)目標：咨詢師（本人，現(xiàn)任本區(qū)特殊教育學(xué)校教師兼任心理咨詢室咨詢師，以下簡稱咨詢師。）與小星母親溝通后確定基本目標為能在上課回答問題時能通過言語表達進行反饋，在休息時能與同學(xué)及朋友溝通與互動，提高在校活躍度，最終目標為改善緘默狀態(tài)。

（3）干預(yù)方法：系統(tǒng)脫敏法是以“減少焦慮不安”為核心而不是“言語表達”，而SM患兒可能存在“期望通過言語表達與人進行交流，但不知道如何表達”的情況，單純的“減少焦慮不安”并不能完全使SM患兒開口說話，因此本研究運用“系統(tǒng)脫敏法”與“言語表達訓(xùn)練”共同干預(yù)。

2程序

2.1第一階段：咨詢室訓(xùn)練（2017年9月-2017年12月）

游戲治療被認為是最適合選擇性緘默癥的心理治療方法，因為即使不說話也可以游戲，不交談也可以形成與治療者之間的關(guān)系。在咨詢師拿出游戲道具邀請小星一起做游戲時，小星表現(xiàn)出明顯的興趣，但依然較為被動。經(jīng)過兩次咨詢后，漸漸地小星開始在游戲室與咨詢師玩起了撲克牌、康復(fù)球和角色扮演等游戲，隔閡逐漸消融，不時能觀察到她的笑容。自此，咨詢師認為已獲得小星信任感，決定開始進行文章朗讀訓(xùn)練。

對于緘默兒童來說言語表達訓(xùn)練是非常困難的，容易出現(xiàn)較強的抵觸情緒行為，因此盡可能為其創(chuàng)造一個有利于言語表達的環(huán)境是干預(yù)的基礎(chǔ)。為此咨詢師在干預(yù)過程中做了以下措施：在朗讀訓(xùn)練中，不將視線集中在小星身上;像演劇本一樣分配角色相互配合朗讀;朗讀內(nèi)容由小星自己選擇喜歡的繪本、連環(huán)畫等。結(jié)果顯示，小星能以咨詢師勉強能聽到的聲音小聲地進行朗讀，對此咨詢師給予了充分的鼓勵和肯定。

隨著訓(xùn)練的進行，咨詢師感覺到小星發(fā)聲朗讀的主動性不足，因此決定實施代幣制（token economy therapy）。當朗讀訓(xùn)練成功時將給予一定分數(shù)，分數(shù)可以積累或取出兌換獎品，不同獎品對應(yīng)不同分數(shù)值，同時給予言語上的贊賞和鼓勵。根據(jù)實際結(jié)果來看代幣制的效果是顯著的，小星開始主動要求進行朗讀訓(xùn)練并能成功完成朗讀任務(wù)。

2.2第二階段：普通小學(xué)訓(xùn)練（2018年1月-2018年3月）

從2月份開始對小星進行平行訓(xùn)練，即將咨詢室的訓(xùn)練內(nèi)容于普通小學(xué)再次訓(xùn)練。經(jīng)任課教師反饋及咨詢室觀察，小星表現(xiàn)出以下癥狀：當有較多同學(xué)在班級中時，一旦教師靠近小星，小星便變得非常緊張，會做出身體向外傾斜準備逃跑的姿勢，教師無法與其進行有效的溝通交流;但放學(xué)后，小星的緊張感便能緩和，能與其進行一定的溝通交流。因此咨詢師決定于放學(xué)后進行朗讀訓(xùn)練。訓(xùn)練初始時，小星僅能朗讀不到兩頁的內(nèi)容;在之后的訓(xùn)練中，咨詢師決定實施代幣管制法，以提高小星朗讀的自主性。結(jié)果顯示代幣制獎勵效果顯著，小星開始主動要求朗讀并增加朗讀量。但朗讀時的音量依然較低，音調(diào)變化極少，沒有情感投入。

2.3第三階段：建立朋友關(guān)系（2018年4月-2018年5月）

2.3.1咨詢室場合

咨詢室中增加一位輔助人員（助教），由本校經(jīng)驗豐富的班主任擔任。開始時小星發(fā)現(xiàn)多了一位助教時表現(xiàn)得有點緊張，但很快便習(xí)慣了。每天語文教師會為小星布置朗讀作業(yè)，因此在咨詢室中以完成朗讀作業(yè)為主，輔以一定的課外朗讀訓(xùn)練。為了完成作業(yè)，小星主動提出將原先的分角色朗讀的形式變更為自己朗讀的形式。

2.3.2普通小學(xué)場合

普通小學(xué)場合中，增加一位愿意成為小星朋友的同學(xué)。班主任推薦了了較為合適的小姣。在經(jīng)過小姣本人及父母的同意，并知曉相關(guān)要求后，在放學(xué)后以小星、小姣、咨詢師三人的形式進行朗讀訓(xùn)練。初始時先進行了游戲治療，以減輕小星的緊張焦慮感。接著便進入朗讀訓(xùn)練環(huán)節(jié)。因為教室中有小姣在，所以小星表現(xiàn)的有些害羞扭捏。但因為該訓(xùn)練在前一天于咨詢室中訓(xùn)練過，因此還是能發(fā)聲完成訓(xùn)練。

2.4第四階段：泛化（2018年6月-2018年7月）

2.4.1咨詢室場合

從18年6月開始，小星發(fā)生的變化越來越明顯。來到咨詢室后的游戲環(huán)節(jié)中，小星會會不時自言自語，笑容不斷。當咨詢室詢問小星家里的事情和游戲的事情時，也會給予正面回答。另外小星在朗讀訓(xùn)練時即便人數(shù)較多也會以他人能聽清的音量進行朗讀。

2.4.2小學(xué)場合

與班主任溝通后得知，小星在午休自由活動時間經(jīng)常與小姣一起玩耍。之前，小星不僅無法在午餐規(guī)定時間內(nèi)用完餐，還占用了大部分午休自由活動時間。但是最近小姣每天都會對小星說“小星，快點吃完我們一起去玩哦！”，小星便會很快地用完餐跟著小姣去玩耍。自由活動時間全班都會玩捉迷藏、老狼幾點鐘等集體游戲，小星也自然地跟著小姣加入進去。另外，小星在上英語、語文課發(fā)言時也能用身邊同學(xué)能聽到的聲音回答問題或朗讀課文了。

3結(jié)果與分析

本研究自2017年9月開始至2018年7月止。研究結(jié)果為患兒在普通小學(xué)中的緘默狀態(tài)明顯改善。圖1為小星于各階段在咨詢室、小學(xué)放學(xué)后的教室、上課教室中的發(fā)音狀態(tài)程度表，各指標以0-5分共6個層次進行評分。從圖1中可以看出，“咨詢室中與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”發(fā)音程度隨著介入階段的上升而上升，同時，“小學(xué)放學(xué)后與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”和“上課時在教室中的朗讀”的發(fā)音程度也隨階段的提高而上升。

評分具體內(nèi)容如表1所示。其中“小學(xué)放學(xué)后與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”從第二階段開始進行并記錄。小姣從第三階段的“小學(xué)放學(xué)后與咨詢師的朗讀訓(xùn)練”開始參與干預(yù)。

圖2為將小星在心理咨詢室中接受的言語表達干預(yù)效果泛化至學(xué)校場合的流程圖。

第一階段中因為施行了游戲治療，減輕了小星的緊張感，使得小星能與咨詢師進行初步交流。在朗讀訓(xùn)練中，首先為小星創(chuàng)造一個有利于發(fā)聲或言語表達的環(huán)境，且即便小星發(fā)聲較輕，咨詢師也通過點頭及言語鼓勵以示肯定和贊賞。因此，小星感受到了發(fā)聲表達以及表達的方式得到認同，在經(jīng)過多次練習(xí)后，對于言語表達逐漸提高了自信心。另外，小星通過不斷獲得代幣制中的獎品及言語贊賞等的強化物，逐漸明確了自身需要努力的目標，理解了該如何做才能獲得強化物，從而產(chǎn)生了主動性和積極性。

第二階段中咨詢師前往小學(xué)，在小星放學(xué)后進行游戲及訓(xùn)練，前一天咨詢室中與咨詢師做過的游戲及訓(xùn)練便成為媒介以引發(fā)泛化現(xiàn)象，減輕了小星在學(xué)校中的緊張不安感。因此，通過平行訓(xùn)練，在學(xué)校放學(xué)后小星的活躍度也得到了提升。

第三階段的訓(xùn)練達到了即便增加了人數(shù)小星也能進行言語表達的目的。如圖1中所示，第二階段至第三階段“放學(xué)后與咨詢室的朗讀訓(xùn)練”的言語表達程度不斷提高。當小姣加入訓(xùn)練后盡管小星緊張的情緒上升了，但是發(fā)出聲音的程度依然提高了。這是因為三個階段以來通過不斷的朗讀訓(xùn)練，小星的自信心也在不斷提升。

第四階段中小星的發(fā)聲音量不斷增大，能主動溝通，心情和氛圍都非常好。在干預(yù)前，小星在朋友喊自己名字時會緊張，不能發(fā)出聲音甚至無法移動身體，其實緘默癥兒童都有一種“在這個時候我不能發(fā)出聲音”的心理障礙。小星通過一系列的干預(yù)訓(xùn)練，能在朋友小姣面前發(fā)聲說話，能被小姣傾聽和表揚，所獲得的認同感打破了小星內(nèi)心的障礙。

綜上所述，通過系統(tǒng)脫敏法及言語表達訓(xùn)練的共同運用，咨詢室、小姣作為控制刺激物的媒介引發(fā)了泛化現(xiàn)象，從而使小星最后能開口說話并進行言語表達。

4討論

本研究運用系統(tǒng)脫敏法及言語表達訓(xùn)練，通過促進階段性的泛化現(xiàn)象，使研究對象向脫離了緘默狀態(tài)。事實上，當發(fā)現(xiàn)緘默狀態(tài)問題出現(xiàn)的初期如能進行早期干預(yù)及訓(xùn)練是非常有利于克服緘默癥狀的。但是，普通學(xué)校的教師對緘默癥沒有相關(guān)知識和理解，甚至有些教師認為緘默癥兒童只要不對班級造成混亂影響便沒有關(guān)系，這對于緘默癥兒童的早期干預(yù)及訓(xùn)練是非常不利的。特別是在促進普通學(xué)校場合泛化現(xiàn)象產(chǎn)生時，與普通學(xué)校的合作以及求得班主任、任課教師的幫助是必不可少的。本研究中也由于獲得班主任的協(xié)助有限，造成了干預(yù)效果的遲滯。

緘默癥兒童在學(xué)校中遭遇孤立又接受不到學(xué)校的幫助，是非常痛苦又無助的，但是以目前全納教育現(xiàn)狀來看在學(xué)校中接受訓(xùn)練也是非常困難的，因此，必須加深對選擇性緘默癥的研究，加強學(xué)校及社會對選擇性緘默癥的認識，從而為家長、孩子提供有效的幫助和干預(yù)。

注釋

AmericanPsychiatricAssociationsDiagnosticandStatisticalManualofMental Disorders，DSM-IV-TR，2000，F(xiàn)ourth Edition，Text Revision.

參考文獻

[1] 劉敏健.采用角色性主題游戲治療幼兒選擇性緘默癥[J].教育隨筆，2012（05）：79-80.

[2] 昝飛.行為矯正技術(shù)（第二版）[M].中國輕工業(yè)出版社，2016：171+282.