莫金雪, 方銳華, 羅佩瑜, 賈淑青, 趙瑞, 李璟蓉, 郭云龍,王建琴

(1． 廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院，廣東 廣州 511457;2． 廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180;3． 廣州市皮膚病防治所，廣東 廣州 510095)

面部雀斑不僅影響患者容貌，還給患者造成巨大心理壓力。冷凍、化學(xué)剝脫等方法都是非選擇性作用于皮損部位，復(fù)發(fā)率高，容易導(dǎo)致瘢痕形成、色素沉著等并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來隨著激光技術(shù)的迅猛發(fā)展，激光成為一種治療雀斑的重要手段。我科于2017年12月-2019年1月采用DPL精準(zhǔn)光治療雀斑40例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

納入我科2017年12月-2019年1月經(jīng)臨床確診為雀斑[1]的患者40例，其中女35例，男5例，年齡19～46 歲。臨床表現(xiàn)為針頭至米粒大小，淡褐色至深褐色斑疹，主要分布于雙頰、鼻部、眼周。其中5例曾使用冷凍或者化學(xué)試劑治療，現(xiàn)復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②有光敏史者；③近一個月有日光暴曬或人工曬黑史；④近3個月內(nèi)服用異維A酸者；⑤2周內(nèi)服用維A酸者；⑥孕婦和哺乳期者；⑦皮膚癌或其他癌癥正在接受治療者；⑧治療部位存在炎癥性疾病，如濕疹、活動性單純皰疹等；⑨糖尿病患者；⑩癲癇患者；近期因雀斑或其他疾病接受過其他激光治療可能會影響結(jié)果者。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 激光設(shè)備

以色列飛頓公司激光光子工作站Harmony XL(輝煌)DPL 550 治療手具，波長：550～650 nm；能量范圍：5～14 J/cm2；能量梯度：0.2 J/cm2；脈寬：10 ms、12 ms、15 ms；頻率：1 Hz；光斑大?。? cm×3 cm。

1.3 治療方法

每位患者都建立資料庫，治療前后由專人使用同一相機(jī)在相同環(huán)境下，正面、側(cè)面45°進(jìn)行拍照并保存。治療前與患者充分溝通，告知患者治療過程中及治療后可能出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)，并交代相關(guān)注意事項(xiàng)。

治療前深度清潔皮膚，面部均勻涂抹凝膠1～3 mm厚度，根據(jù)患者皮膚類型選擇脈寬及能量密度(8～10.6 J/cm2)，脈寬：12 ms，光斑大?。? cm×3 cm。操作過程中采用遮光鏡保護(hù)眼睛，治療時治療頭緊貼皮膚，第一遍根據(jù)患者皮膚類型及治療部位選擇能量密度(8.0～8.8 J/cm2)進(jìn)行全臉治療，單個光斑之間重疊不超過10%；第二遍使用遮光板對未達(dá)到終點(diǎn)反應(yīng)皮疹進(jìn)行定點(diǎn)治療，治療終點(diǎn)以皮膚輕度紅斑或皮損顏色變深為準(zhǔn)。治療結(jié)束即予冰敷(30 min～1 h)，以減輕疼痛和水腫，預(yù)防水皰發(fā)生，待局部無燒灼感或疼痛方可離院；囑患者治療后注意嚴(yán)格防曬，1周內(nèi)避免熱水燙洗皮損處，避免搔抓及搓擦局部，待痂殼自然脫落。1個月后復(fù)診，根據(jù)療效判斷是否需要再次治療，再次治療時根據(jù)患者治療反應(yīng)及個體耐受程度，適當(dāng)增減能量密度。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后1個月判斷療效，由兩名皮膚科醫(yī)師及患者共同根據(jù)皮損數(shù)量、部位和顏色，對比治療前后的照片進(jìn)行療效判定[2]。痊愈：皮損消退≥90%，基本與正常皮膚一致；顯效：皮損消退或淡化60%～89%；有效：皮損消退或淡化30%～59%；無效：皮損消退<30%或伴色素沉著。判斷療效后隨訪1年，期間若再次出現(xiàn)皮損，則為復(fù)發(fā)?？?cè)?(痊愈例數(shù)/總例數(shù))×100%，總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療4周后調(diào)查患者對皮損改善程度的滿意度，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意[2]，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 DPL550 nm治療雀斑效果及滿意度

40例患者經(jīng)一次治療后，痊愈27例，顯效8例，有效5例，無效0例。未痊愈13例患者中，經(jīng)過第2次治療后，痊愈10例，顯效2例，有效1例，無效0例。剩余3例未痊愈患者經(jīng)過第3次治療后，2例痊愈，1例顯效。平均治療次數(shù)為1.4次。所有患者一次治療痊愈率67.50%(27/40)，總滿意度87.50%(35/40)。治療結(jié)束后，總?cè)?7.50%(39/40)，總有效率為100%，總滿意度95.00%(38/40)。詳見表1、表2。隨訪1年，2例復(fù)發(fā)?；颊咧委熐昂髮Ρ日掌妶D1、圖2。

表1 雀斑患者經(jīng)不同次數(shù)治療后的效果 例(%)Tab.1 Therapeutic effect of DPL 550 nm laser on patients with freckles Case(%)

表2 患者治療次數(shù)與患者滿意情況 例(%)Tab.2 Satisfaction comparison of patients after different treatment times Case(%)

2.2 不良反應(yīng)及處理

所有患者治療過程中均有不同程度的刺痛感，但均在可耐受范圍，無需服用止痛藥或行局部表面麻醉，治療結(jié)束后予冰敷30 min～1 h，疼痛基本緩解。經(jīng)過治療后雀斑皮損顏色較前加深，約5～7天后皮損處結(jié)痂脫落，留輕度淡紅斑，囑患者嚴(yán)格防曬，防止淡紅斑處經(jīng)日曬后出現(xiàn)色素沉著。所有患者治療過程中皮損處出現(xiàn)輕度紅腫，即刻冰敷后緩解，治療結(jié)束后1～2天內(nèi)恢復(fù)正常皮膚顏色，但未出現(xiàn)紫癜，痂皮脫落后局部未見色素沉著或色素脫失，亦未見瘢痕形成。

圖1圖2 雀斑患者治療前面部見多個淡褐色至深褐色斑疹(1A、2A)，DPL550 nm第一次治療后1個月，患者1皮損明顯淡化(1B)，患者2皮損基本消退(2B)

Fig.1，F(xiàn)ig.2 Several light brown to dark brown maculaes were seen before treatment (1A,2A).One month after the first treatment, the skin lesions of patient 1 were significantly weakened (1B), and the skin lesions of patient 2 were basically disappeared (2B).

3 討論

雀斑是常見的局限性淺表性色素增加性皮膚病，系常染色體顯性遺傳，其致病基因鎖定于4號染色體長臂32-34帶區(qū)域(4q32-q34)[3]。兒童期發(fā)病，至20歲左右趨于穩(wěn)定，多見于女性，好發(fā)于面部等暴露部位，具有冬輕夏重季節(jié)性改變的特點(diǎn)。其病理表現(xiàn)為皮損病變位于表皮基底細(xì)胞層，病變處黑素細(xì)胞數(shù)目并不增多，但黑素細(xì)胞體積較大，樹枝狀突較長，包漿內(nèi)黑素小體數(shù)目增多[4]。面部雀斑影響患者容貌，給患者帶來較大的心理壓力[5]，嚴(yán)重影響患者社交的自信心，因此患者治療需求迫切。

DPL精準(zhǔn)光又稱窄譜光嫩膚，由光子光源發(fā)射出200～1 200 nm光，通過特殊設(shè)計的染料晶體，激發(fā)出黃綠光譜，經(jīng)過超窄濾光片，輸出100 nm窄譜光，波段為550～650 nm，能量較強(qiáng)，選擇性更好，且黑色素吸收率高，波長短，穿透淺，適合淺表色素性疾病的治療。其作用原理為Parrish和Anderson在1983年提出的選擇性光熱分解作用原理[6-7]：特定波長的光在極短時間內(nèi)釋放出來，色素組織選擇性吸收特定波長的光，在瞬間產(chǎn)生爆破效應(yīng)，變成細(xì)小的顆粒，這些顆粒部分隨皮屑脫落，部分被人體巨噬細(xì)胞吞噬隨淋巴、血液循環(huán)系統(tǒng)逐漸轉(zhuǎn)運(yùn)出體外，從而達(dá)到去除色素的目的。同時該波段還包含血紅蛋白吸收峰577 nm，激光治療時，面部毛細(xì)血管中含氧血紅蛋白吸收能量，轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，血紅蛋白凝固，紅細(xì)胞被破壞形成血栓，從而堵塞毛細(xì)血管，起到去除紅血絲的效果。

本研究中40例患者經(jīng)DPL550 nm精準(zhǔn)光治療后，總?cè)蕿?7.50%(39/40)，總有效率為100%。治療后所有患者均未出現(xiàn)瘢痕、色素沉著或色素減退，隨訪1年，2例復(fù)發(fā)。一次治療痊愈率為67.50%，高于張蓉等[8]采用調(diào)Q倍頻Nd-YAG 532 nm激光治療面部雀斑一次治療痊愈率48.6%(17/35)，這可能與患者選擇有關(guān)。本研究中患者均來自廣州南沙區(qū)，該地區(qū)屬于南亞熱帶季風(fēng)性海洋氣候，夏長冬短，夏季時段超過6個月，受紫外線照射時間長且強(qiáng)度大，雀斑皮損顏色深。本研究治療過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者面部皮膚白皙，而雀斑皮損顏色較深，兩者形成明顯反差時，DPL550 nm精準(zhǔn)光治療療效越可靠；患者皮損顏色比較接近皮膚顏色，且部分患者面部患有其他色素性疾病，治療效果相對皮膚白晳者欠佳，且會影響患者對于治療效果滿意度的判定，但這仍需更大樣本量的對比觀察。本研究中，DPL550 nm精準(zhǔn)光治療雀斑所需平均次數(shù)為1.4次，低于強(qiáng)脈沖光治療雀斑所需次數(shù)(3.81次)，與調(diào)Q倍頻Nd-YAG 532 nm治療次數(shù)(1.77次)相近[8]，也與唐正喜[9]采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合調(diào)Q倍頻Nd∶YAG激光治療雀斑次數(shù)(1.74±0.33)次接近。本研究中患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)僅2名患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較低，這可能與隨訪時間短有關(guān)，但與張蓉等[8]采用調(diào)Q倍頻Nd-YAG 532 nm治療雀斑隨訪1年復(fù)發(fā)率相近(35例患者，隨訪1年，2例復(fù)發(fā))。隨訪發(fā)現(xiàn)該2例復(fù)發(fā)患者均未嚴(yán)格防曬，再次復(fù)發(fā)時患者仍選擇DPL550 nm精準(zhǔn)光治療，療效肯定。因此，治療結(jié)束后建議患者嚴(yán)格防曬。

在對比本組40例雀斑患者治療前后臨床表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，患者除面部雀斑得到治愈或改善外，面部膚色均得到提亮，患者較為滿意，這可能與治療時第一遍選擇進(jìn)行全臉治療有關(guān)。因?yàn)镈PL550 nm精準(zhǔn)光除了吸收黑色素外，同時還能被血紅蛋白選擇性吸收，引起組織生熱，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞增生、膠原蛋白合成，起到嫩膚的效果，在治療雀斑的同時改善皮膚光澤，達(dá)到緊致皮膚的效果，患者接受度會更高。治療過程中除皮損顏色加深或局部皮膚變紅或輕微灼熱感、刺痛外，患者術(shù)后按要求冰敷，均未見水皰及瘢痕等不良反應(yīng)的發(fā)生。同時DPL550 nm精準(zhǔn)光治療手具光斑大(1 cm×3 cm)，相比較調(diào)Q倍頻Nd-YAG 532 nm需逐個皮損進(jìn)行治療的方式，整個治療過程所需時間短，效率高。

綜上所述，DPL550 nm精準(zhǔn)光治療雀斑有效率高，副作用少，所需治療次數(shù)少，是一種值得臨床推廣的治療手段。