笪偉，張泓

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，安徽 合肥230022

在過去的10年間，人們對(duì)嚴(yán)重感染的理解和管理有了很大的提高［1］?，F(xiàn)在廣泛接受膿毒性休克時(shí)微循環(huán)調(diào)節(jié)不均一性可能導(dǎo)致器官低灌注以及死亡［2］。Brunauer等［3］研究也發(fā)現(xiàn)在膿毒性休克病人中，微循環(huán)灌注與內(nèi)臟器官灌注之間存在明顯相關(guān)性。然而，在床旁進(jìn)行這些微循環(huán)的調(diào)節(jié)仍然是一種挑戰(zhàn)。近年來一些工具，如正交偏振光譜成像可以直接檢測(cè)微循環(huán)功能，但它不能很好在床旁應(yīng)用。皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）是指測(cè)量一個(gè)指尖甲床被按壓后顏色復(fù)原的時(shí)間。因?yàn)樗阌谡莆占翱稍诖才詫?shí)施，故是一個(gè)理想的監(jiān)測(cè)工具。有一些研究表明它在大多數(shù)重癥感染的病兒的嚴(yán)重程度的分檢中有很好的評(píng)價(jià)作用［4］。在一些入住重癥醫(yī)學(xué)科的病人，CRT與那些通過血乳酸及全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)估的組織灌注及器官衰竭有很好的關(guān)聯(lián)性。Hernandez等［5］曾報(bào)道在嚴(yán)重的膿毒癥休克病人中CRT小于4 s，6 h復(fù)蘇后血乳酸的水平都大致恢復(fù)正常。然而，CRT在膿毒癥休克中應(yīng)用還沒有得到廣泛的推廣，因此本研究的目的是分析CRT在膿毒性休克中28 d死亡率的預(yù)測(cè)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年5月至2019年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科及急診重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克病人73例，根據(jù)其28 d轉(zhuǎn)歸分為存活組（35例）與死亡組（38例）。膿毒性休克的診斷符合2016 Sepsis-3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2研究方法

1.2.1CRT監(jiān)測(cè) 是用一核定的壓力按壓在手指甲床上5 s。這個(gè)核定的壓力要求它的壓強(qiáng)正好移除甲床的血液，使其變成白色。5 s后松開按壓，記錄甲床恢復(fù)原樣的時(shí)間。為了減少測(cè)量的誤差和改進(jìn)它的可操作性，測(cè)量重復(fù)3次，取其平均值。

1.2.2收集指標(biāo) 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的資料，診斷，SOFA評(píng)分，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）。6 h復(fù)蘇后，收集反映循環(huán)及臟器灌注的指標(biāo)。宏觀循環(huán)的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括平均動(dòng)脈壓，心指數(shù)。微循環(huán)及器官灌注的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括血乳酸，尿量，CRT。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析CRT數(shù)值預(yù)測(cè)膿毒性休克病人預(yù)后的閾值及其靈敏度與特異度等診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1膿毒性休克病人基本資料入選73例膿毒性休克的病人的基本資料見表1，其中部分病人聯(lián)合應(yīng)用血管升壓素（24.9%），在復(fù)蘇6 h后的劑量為0.03（0.01，0.06）IU/min，部分的病人聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素（5.9%），在復(fù)蘇6 h后的劑量為0.20（0.06，0.20）μg·kg-1·min-1。全部病人的 28 d 死亡率為52%（95%CI：28%～45%）。

2.2血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)病人經(jīng)過6 h復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)被記錄并用于28 d死亡率的預(yù)測(cè)。死亡病人有更高的APACHEⅡ和SOFA評(píng)分，以及更低的心指數(shù)（P＜0.001）。宏觀循環(huán)參數(shù)（平均動(dòng)脈壓）在6 h復(fù)蘇后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，死亡病人有更高的血乳酸值和更低的尿量。見表2。

2.3CRT評(píng)估在死亡病人中6 h復(fù)蘇后CRT時(shí)間更長（P＜0.001），見表2。在6 h復(fù)蘇后CRT對(duì)28 d死亡率的預(yù)測(cè)的曲線下面積（AUC）是 0.83（95%CI：0.75～0.94）。CRT以2.4 s為界來預(yù)測(cè)28 d死亡率的靈敏度為89%（95%CI：72%～97%）和特異度 為 83%（95%CI：65%～92%），見圖1。

圖1 毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）預(yù)測(cè)28 d死亡率的受試者工作特征曲線（ROC）

表1 膿毒性休克病人73例的基本資料

表2 膿毒性休克病人28 d死亡率的相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

3 討論

CRT在Ait-Oufella等［7］的研究中提出，正常上限值是4.6 s。CRT簡(jiǎn)單易行，無論是對(duì)于成人還是兒童病人，CRT在評(píng)估外周灌注及預(yù)測(cè)不良預(yù)后方面均非常有用，并且與血乳酸水平相關(guān)。本研究計(jì)算的CRT截?cái)嘀禐?.4 s，與4.6 s有差異，可能與具體治療膿毒性休克微循環(huán)灌注及個(gè)體的差異性有關(guān)。

CRT對(duì)重癥病人嚴(yán)重感染的鑒別診斷及死亡預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。Bohnhorst等［8］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于懷疑感染的病人，在眾多觀察指標(biāo)中，延長的CRT與確診感染具有最敏感的相關(guān)性。在一項(xiàng)關(guān)于診斷或排除兒童病人嚴(yán)重感染的綜述分析中，CRT延長被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的最強(qiáng)指征之一［9］。Lima等［10］報(bào)道在非篩選的重癥病人中，CRT延長反映外周灌注的下降，可用于鑒別嚴(yán)重器官功能障礙。在腹部大手術(shù)的病人中，指甲部位CRT與術(shù)后并發(fā)癥及病死率具有良好相關(guān)性。Hernandez等［11］的一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥休克存活者中，超過70%病人的CRT時(shí)間在6 h內(nèi)恢復(fù)。因此，監(jiān)測(cè)微循環(huán)灌注情況可更早鑒別組織灌注不足及指導(dǎo)休克復(fù)蘇終點(diǎn)［12］。從本研究得知，病人6 h液體復(fù)蘇后的CRT時(shí)間大于2.4 s時(shí)病人的預(yù)后差。

在全身血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后，我們沒有觀察到在死亡組與存活組在平均動(dòng)脈壓指標(biāo)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察到死亡組病人的血乳酸水平更高，尿量更少。我們還發(fā)現(xiàn)在死亡組CRT更長。因此，根據(jù)我們的研究，CRT是評(píng)價(jià)膿毒性休克病人灌注的相對(duì)可靠的指標(biāo)。它是一種無創(chuàng)的方法，而且容易學(xué)習(xí)，可以很好地應(yīng)用于院前及急診科。

我們的研究也存在一些局限。我們是單中心的研究，我們的研究結(jié)果還需要大樣本量去證實(shí)。綜上，膿毒性休克6 h液體復(fù)蘇后CRT可以預(yù)測(cè)膿毒性休克病人預(yù)后。