韋 虹，孫大勇，陳美玲，譚永港，程 斌，謝華平

1深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳518000；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430030

近年來，結(jié)石發(fā)生率逐年呈增長趨勢，膽系結(jié)石發(fā)病率較高、病情較隱匿以及容易反復(fù)發(fā)作，女性以及40～60歲人群高發(fā)，而且近年來此病的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢［1-2］。已有研究顯示，膽系結(jié)石如果不及時采取處理，可引發(fā)膽系感染、急性膽源性胰腺炎、穿孔甚至感染性休克等，嚴(yán)重時可能發(fā)生癌變［3］。因此及早采取有效的發(fā)現(xiàn)系結(jié)石尤為重要［4］。目前用于發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石的常見影像學(xué)檢查手段有超聲內(nèi)鏡（EUS）、磁共振胰膽管造影（MRCP）以及CT等［5-6］。EUS作為一種新型檢查方法，在診斷膽系結(jié)石具有獨(dú)特優(yōu)勢［7］，目前有研究表明EUS明顯優(yōu)于MRCP及CT［8］，但對于膽總管下段結(jié)石的診斷價值仍有爭議。本研究旨在評價EUS、MRCP與CT在膽系結(jié)石診斷中的價值，尤其是對膽道下段＜4 mm的微小結(jié)石的診斷價值，以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院于2016年1月～2018年12月收治的165例可疑性膽系結(jié)石患者臨床資料。其中男77例，女88例，年齡54～71歲（47.54±5.23歲），病程1～8年（4.24±0.58年）。所有患者均伴有不同程度的發(fā)熱、右上腹疼痛或黃疸等臨床癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情特征符合膽系結(jié)石表現(xiàn)；患者均意識清楚，溝通和理解能力良好；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；腎功能異常及精神障礙患者。

1.2 方法

所有患者均在我院接受EUS與MRCP、CT檢查。

1.2.1 EUS檢查方法 檢查所需儀器為Olympus GIFUCT260型超聲內(nèi)鏡（Olympus），在55°前斜視下工作，掃描模式為100°電子線陣扇形掃描，工作孔道為3.7mm，景深為3～100 mm。將探頭放置在患者十二指腸球部和降部，掃描至十二指腸乳頭和膽總管末端，然后再依次掃描患者的胰腺、膽總管以及膽囊等組織。

1.2.2 MRCP檢查方法 所用儀器為德國西門子公司生產(chǎn)的Aera 1.5 T磁共振。檢查前患者禁食、禁水4～6 h；檢查時，患者仰臥位，頭先進(jìn)，運(yùn)用腹部線圈采集信號。先分別采集冠狀位和軸位圖像，然后應(yīng)用呼吸觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行3D SE MRCP掃描。相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：矩陣設(shè)置為256×256，TE 650 ms，TR 2500 ms，層厚1 mm，層間距0 mm，由專業(yè)醫(yī)師對獲取的圖像予以處理，投影最大信號強(qiáng)度，重建薄層圖像。

1.2.3 CT檢查方法 采用西門子DefinitionAs 64排螺旋CT機(jī)，將毫安設(shè)置為150 mA，千伏設(shè)置為120 kV，厚層與層間距均為5mm，在掃描時前提醒患者禁食4～6h，掃描前30 min飲水1000 mL，在掃描時取患者仰臥位，從肝臟膈緣至十二指腸水平由上至下依次平掃，再結(jié)合患者實(shí)際情況二維重建［9］。

1.3 觀察指標(biāo)

將手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較EUS、MRCP、CT 3種檢查方法診斷膽系結(jié)石的檢查結(jié)果，計算3種方法診斷膽系結(jié)石的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽系結(jié)石確診結(jié)果分析

165例可疑的膽系結(jié)石患者經(jīng)手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)確診為膽系結(jié)石120例，45例患者未發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石。結(jié)石部位：膽管結(jié)石40例、膽囊結(jié)石56例、膽囊并膽管結(jié)石24例。結(jié)石大?。褐睆健? mm者24例，4～7mm者52例，＜4mm者44例。

2.2 三種檢查方法結(jié)果分析

2.2.1 超聲內(nèi)鏡診斷結(jié)果120例膽系結(jié)石患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確診117例，其中3例患者因為超聲偽影或者壺部結(jié)石原因未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽囊結(jié)石55例，膽管結(jié)石38例，膽囊并膽管結(jié)石24例。在45例陰性患者中，有2例患者膽道蛔蟲被誤認(rèn)為膽總管結(jié)石。

2.2.2 MRCP診斷結(jié)果120例膽系結(jié)石患者經(jīng)MRCP診斷確診105例，剩余的15例患者只發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，未見結(jié)石，其中膽囊結(jié)石51例，膽管結(jié)石34例，膽囊并膽管結(jié)石20例。有8例患者經(jīng)EUS證實(shí)為膽總管下段泥沙樣結(jié)石，在45例陰性患者中，有4例被誤診為膽系結(jié)石，其中1例為十二指腸乳頭癌、1例為膽管癌、2例為十二指腸乳頭旁憩室。

2.2.3 CT診斷結(jié)果分析120例膽系結(jié)石患者經(jīng)CT診斷確診88例，剩余的32例患者只發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，未見結(jié)石，其中膽囊結(jié)石48例；膽管結(jié)石24例、膽囊并膽管結(jié)石16例。有8例患者經(jīng)EUS證實(shí)為膽總管下段泥沙樣結(jié)石，在45例陰性患者中，有11例誤診為膽總管結(jié)石。

2.2.4 檢查結(jié)果對比 通過分析發(fā)現(xiàn)，EUS與MRCP在診斷膽系結(jié)石方面的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、PPV、NPV跟CT檢查方式相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）；EUS在膽系結(jié)石診斷方面的敏感性和準(zhǔn)確性均高于MRCP，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3種方法診斷結(jié)果分析（%）Tab.1 Analysis of diagnosis results of three methods

2.3 不同大小結(jié)石檢出率比較

檢查結(jié)果顯示，3種檢查方法在直徑≥8 mm的結(jié)石中的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）；在4～7 mm的結(jié)石中，EUS、MRCP檢出率均高于CT（P＜0.05），而EUS、MRCP檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在＜4 mm的結(jié)石中，EUS檢出率高于MRCP和CT，而MRCP檢出率高于CT，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

3 討論

膽系結(jié)石是臨床上常見的膽系疾病，對膽道結(jié)石的早期準(zhǔn)確診斷，既為治療方案提供了客觀依據(jù)，也避免了患者遭受痛苦，同時減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，防止治療后再次出現(xiàn)腹痛、黃疸及發(fā)熱等膽道感染癥狀［10］。因此，及早診斷出膽系結(jié)石從而制定有效的治療方案對于疾病的治療和控制是非常重要的［11］。當(dāng)前臨床上診斷膽系結(jié)石比較常見的影像學(xué)技術(shù)有超聲內(nèi)鏡、MRCP、CT診斷技術(shù)，特別是超聲內(nèi)鏡在診斷膽系結(jié)石尤其在膽總管微小結(jié)石的診治中具有不可比擬的優(yōu)勢［12］。

表2 3種方法不同直徑結(jié)石檢出率比較[n(%)]Tab.2 Comparison of stone detection rate in different diameter of three methods

本研究共納入165例疑似膽系結(jié)石患者，均應(yīng)用CT、EUS、MRCP診斷技術(shù)進(jìn)行診斷。其中，CT被當(dāng)做臨床上初步篩查膽系結(jié)石的常見手段，但是這種診斷方法容易受到容積效應(yīng)的影響，特別是當(dāng)膽總管出現(xiàn)擴(kuò)張后，掃描到的圖像資料可能無法顯示真實(shí)病灶，出現(xiàn)誤診漏診的情況；另外，CT檢查在等密度狀況下的檢出率較低［13］，這與本研究結(jié)論一致。本研究中CT檢查膽系結(jié)石的漏診32例、誤診11例；膽系結(jié)石的漏診小于4 mm的19例，位于膽總管下段的17例，微小結(jié)石的檢出率為65.82%。磁共振三維成像能顯示出整個胰膽系統(tǒng)，因其具有快速、無創(chuàng)、便捷、診斷結(jié)果可靠等優(yōu)勢被廣泛推廣在臨床上疾病膽系結(jié)石的診斷中［14］。有文獻(xiàn)報道MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度和特異度均可達(dá)90%～100%，與EUS相當(dāng)；英國膽總管結(jié)石診治指南推薦EUS和MRCP為診斷膽總管結(jié)石的無創(chuàng)首選檢查［15］。但是膽管系統(tǒng)擴(kuò)張不明顯時，MRCP對微小結(jié)石和微小病變的診斷效果不明顯。當(dāng)結(jié)石的直徑小于5～6 mm時，MRCP的敏感性將明顯下降［16-18］。本研究對165例疑似膽系結(jié)石患者應(yīng)用MRCP診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)確診105例，漏診15例，誤診4例；膽系結(jié)石的漏診小于4 mm的11例，位于膽總管下段的10例，微小結(jié)石的檢出率為75%；該研究結(jié)果與英國膽總管結(jié)石診治指南一致。

超聲內(nèi)鏡在內(nèi)鏡的直視下對消化道管壁以及鄰近的臟器進(jìn)行斷層掃描，不僅成功地避免了腸內(nèi)氣體對檢查結(jié)果的影響，并且還能夠近距離地清晰顯影，從而提高了疾病診斷準(zhǔn)確率［19］。有研究指出：超聲內(nèi)鏡同時具備內(nèi)鏡和超聲檢查的雙重作用，通過實(shí)時觀察的方法可以區(qū)分較小的結(jié)石和腫瘤［20］。EUS探頭插至十二指腸降段乳頭遠(yuǎn)端，緩慢退鏡并轉(zhuǎn)動鏡身，全程觀察膽總管結(jié)構(gòu)，因為避免胃腸氣體及腹壁脂肪干擾［11,21］，同時超聲內(nèi)鏡與遠(yuǎn)端膽總管僅一壁之隔，顯示較為清楚，?？砂l(fā)現(xiàn)微小結(jié)石和病變，在診斷結(jié)石直徑低于4 mm膽系結(jié)石方面檢出率更高［22-23］。文獻(xiàn)報道EUS診斷膽總管結(jié)石的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為91%～100%，97%～100%，94%～97%［24］；另有研究表明EUS對微小結(jié)石的診斷率更高，明顯優(yōu)于CT和MRCP［25-26］，當(dāng)膽道結(jié)石直徑＜4 mm，伴有或不伴有膽管擴(kuò)張，即認(rèn)定為微小結(jié)石。本研究通過對165例疑似膽石系結(jié)石患者應(yīng)用EUS診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)確診117例，漏診15例，誤診2例；膽系結(jié)石的漏診小于4 mm的2例，位于膽總管下段的2例，微小結(jié)石的檢出率為93.19%，其敏感性及準(zhǔn)確性都高于其他兩種診斷方法，該研究與現(xiàn)有研究結(jié)果一致。

綜上，本研究對比了超聲內(nèi)鏡與磁共振胰膽管造影、CT在膽系結(jié)石診斷價價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：EUS與MRCP在診斷膽系結(jié)石方面的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、PPV、NPV與CT檢查方式相比差異顯著，EUS在膽系結(jié)石診斷方面的敏感性和準(zhǔn)確性高于MRCP；且在＜4 mm的結(jié)石中，EUS檢出率高于MRCP和CT，EUS對微小結(jié)石的診斷率更高，超聲內(nèi)鏡在膽系結(jié)石診斷中的敏感性為97.5%，特異性為95.75%，準(zhǔn)確性為96.97%，PPV為98.32%，NPV為95.56%，由此可見，針對可疑膽系結(jié)石患者應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用超聲內(nèi)鏡診斷，尤其是膽道下端的微小結(jié)石。EUS也存在一些缺點(diǎn)：患者因腹部行外科手術(shù)治療造成正常人體解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致超聲內(nèi)鏡無法檢查；十二指腸及幽門管狹窄等原因?qū)е鲁晝?nèi)鏡不能到達(dá)十二指腸球部及降段，這有待超聲內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步改善。