鄭風(fēng)雨，陳丹，王超

(紹興市中醫(yī)院，紹興 312000)

冠心病是一種常見(jiàn)的以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)病變的心血管疾病。其造成冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死[1]。隨著病情的進(jìn)展，患者心臟結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變，心肌收縮功能下降，心臟前向性排血減少，造成肺循環(huán)及體循環(huán)淤血，即左心功能不全[2]。近年來(lái)，冠心病合并左心功能不全的發(fā)病率逐年上升[3]，而危險(xiǎn)性及治療難度都不容忽視。除了心前區(qū)疼痛、盜汗、心率加快、頭暈等典型癥狀外，冠心病合并左心功能不全還有較高的休克、猝死風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前臨床上主要以利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)冠等藥物治療為主，雖可控制病情，但整體療效欠佳[5]。艾灸療法具有溫通血脈之功效。臨床研究提示，艾灸對(duì)于冠心病心絞痛及心力衰竭均有良好的輔助治療作用[6-7]。但針對(duì)艾灸治療冠心病合并左心功能不全的臨床研究報(bào)道仍顯不足，且相關(guān)作用機(jī)制研究尚屬空白。故本研究采用熱敏灸聯(lián)合西藥治療冠心病合并左心功能不全，觀察其臨床療效，探討可能作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年3月于紹興市中醫(yī)院收治的冠心病合并左心功能不全患者70例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法按就診順序?qū)⒎霞{入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組有2例因病情惡化脫落，剩余有效樣本33例;觀察組有1例因病情惡化脫落，剩余有效樣本34例。兩組患者性別、年齡及病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠脈造影確診;②按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí);③左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)＜40%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中陽(yáng)氣虛衰證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)冠心病合并左心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)中醫(yī)辨證屬陽(yáng)氣虛衰證;②年齡 40～75歲;③知情同意并自愿參加本試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心臟瓣膜病者;②急性心功能不全、心肌梗死、肝腎功能異常者;③對(duì)研究藥物過(guò)敏者;④神志不清，無(wú)法配合完成本試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)西藥對(duì)癥治療，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、抗凝等方法。其中予地高辛(0.25 mg/次，1次/d)口服以強(qiáng)心，予呋塞米(20 mg/次，2次/d)以利尿，予單硝酸異山梨酯(20 mg/次，2次/d)以擴(kuò)冠，予阿司匹林(100 mg/次，1次/d)以抗血小板聚集。連續(xù)服藥1個(gè)月。

2.2 觀察組

在常規(guī)西藥對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，加用熱敏灸治療。取神門(mén)(雙)、心俞(雙)、腎俞(雙)。選用 1.8 cm×20 cm華佗牌灸用純艾條。熱敏灸操作參照《腧穴熱敏化艾灸新療法》[10]?；颊呷「┡P位，暴露施灸穴位局部皮膚。施術(shù)者先進(jìn)行熱敏穴探查，用點(diǎn)燃的艾條在穴位附近距離皮膚3～5 cm處施行回旋灸法，當(dāng)患者感受到透熱、擴(kuò)熱、傳熱等熱敏現(xiàn)象時(shí)，該處即為熱敏穴;再對(duì)該熱敏穴持續(xù)施行溫和灸法，灸量以熱敏現(xiàn)象消失為度，每穴施灸約 10 min。重復(fù)上述步驟，直至所選穴位依次灸完。隔日施灸1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 心絞痛相關(guān)指標(biāo)

比較兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作頻次、心絞痛持續(xù)時(shí)間等冠心病心絞痛相關(guān)指標(biāo)。

3.1.2 心功能指標(biāo)

比較兩組治療前后6 min步行距離等心功能指標(biāo)。

3.1.3 心臟彩超指標(biāo)

治療前后采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀對(duì)兩組患者進(jìn)行心臟彩超檢查，記錄 LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)及左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)等左心功能指標(biāo)。

3.1.4 生活質(zhì)量評(píng)分

于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評(píng)分，以判定患者的生活質(zhì)量。MLHFQ包含身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域3方面，身體領(lǐng)域0～40分，情緒領(lǐng)域0～25分，其他領(lǐng)域0～40分。得分越高，表示患者生活質(zhì)量越差[11]。

3.1.5 炎性因子檢測(cè)

于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者治療前后血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎性因子的水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后冠心病心絞痛相關(guān)指標(biāo)比較

表2顯示，兩組治療前心絞痛發(fā)作頻次、心絞痛持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后心絞痛發(fā)作頻次、心絞痛持續(xù)時(shí)間均明顯降低(P＜0.05)，且觀察組心絞痛發(fā)作頻次、心絞痛持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后冠心病心絞痛相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后冠心病心絞痛相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 心絞痛發(fā)作頻次(次/周) 心絞痛持續(xù)時(shí)間(min)對(duì)照組 33 治療前 7.09±1.33 5.15±0.79治療后 4.76±1.251) 2.97±0.881)觀察組 34 治療前 6.79±1.57 5.03±0.83治療后 3.52±1.161)2) 1.97±0.831)2)

3.3.2 兩組治療前后6 min步行距離比較

表3顯示，兩組治療前6 min步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后6 min步行距離均明顯增加(P＜0.05)，且觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后心臟彩超指標(biāo)比較

表4顯示，兩組治療前LVEF、LVESD及LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后LVEF均明顯升高(P＜0.05)，LVESD及 LVEDD均明顯減少(P＜0.05);觀察組LVEF、LVESD及LVEDD與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.4 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分比較

表5顯示，治療前兩組患者的身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域及 MLHFQ總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域及MLHFQ總分均明顯下降(P＜0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后6 min步行距離比較 (±s，m)

表3 兩組治療前后6 min步行距離比較 (±s，m)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 6 min步行距離對(duì)照組 33 治療前 295.64±46.32治療后 361.58±53.741)觀察組 34 治療前 302.18±42.38治療后 440.18±41.271)2)

3.3.5 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較

表6顯示，兩組治療前血清 TNF-α、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后TNF-α、IL-6水平明顯降低(P＜0.05)，且低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.3.6 安全性評(píng)價(jià)

治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)輕度惡心2例，未做特殊處理，癥狀自行緩解;觀察組未有明顯不良反應(yīng)。治療后對(duì)所有受試患者進(jìn)行血尿糞常規(guī)及肝腎功能等檢查，均未顯示明顯異常。

表4 兩組治療前后心臟彩超指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后心臟彩超指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)對(duì)照組 33 治療前 34.91±2.82 48.25±2.43 64.93±2.76治療后 41.85±2.881) 43.57±2.361) 58.77±2.291)觀察組 34 治療前 34.65±2.36 48.44±2.84 65.30±2.69治療后 47.53±4.051)2) 37.66±2.371)2) 51.28±2.521)2)

表5 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分比較 (±s，分)

表5 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間images/BZ_43_1085_1596_1235_1645.pngimages/BZ_43_1395_1596_1545_1645.pngimages/BZ_43_1706_1596_1856_1645.pngimages/BZ_43_2055_1596_2130_1645.png對(duì)照組 33 治療前 27.28±4.56 16.45±3.92 27.36±4.29 71.09±7.87治療后 26.55±5.30 13.45±3.461) 23.33±4.791) 63.33±7.861)觀察組 34 治療前 26.82±4.36 17.26±3.46 28.94±4.94 73.03±6.68治療后 24.03±4.421)2) 9.32±2.581)2) 21.09±6.141)2) 54.44±7.011)2)

表6 兩組治療前后血清TNF-α、lL-6水平比較 (±s，pg/mL)

表6 兩組治療前后血清TNF-α、lL-6水平比較 (±s，pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間images/BZ_43_687_2102_762_2152.pngαimages/BZ_43_1007_2102_1082_2152.png對(duì)照組 33 治療前 30.09±3.10 265.60±31.19治療后 29.97±1.99 261.46±33.11觀察組 34 治療前 30.29±2.99 262.50±31.69治療后 16.63±2.271)2) 188.26±22.411)2)

4 討論

在所有的心臟疾患中，冠心病患病率位居前列。冠心病是左心功能不全的主要病因，冠心病合并左心功能不全若不能得到及時(shí)治療，則易發(fā)生心力衰竭。冠心病左心功能不全的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為其與血流動(dòng)力異常、心肌損害與心室重構(gòu)、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等相關(guān)[12]。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)研究的發(fā)展，TNF-α、IL-6等促炎因子在冠心病合并左心功能不全中的作用得到廣泛關(guān)注。

TNF-α、IL-6等促炎因子對(duì)于冠心病、心功能不全的發(fā)生均有推動(dòng)作用。血液循環(huán)系統(tǒng)中的促炎因子(TNF-α等)水平增高，激活核因子-κB通路，以增加血管內(nèi)皮通透性，致單核細(xì)胞浸入內(nèi)皮下成為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞則通過(guò)吞噬清道夫受體吞噬低密度脂蛋白膽固醇，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞。泡沫細(xì)胞合成增多，刺激平滑肌細(xì)胞遷移、增殖，導(dǎo)致血管重塑。泡沫細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞凋亡后，細(xì)胞碎片及膽固醇晶體形成脂質(zhì)核，致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[13]。TNF-α、IL-6等促炎因子水平增高亦會(huì)影響心臟功能。心臟既是TNF-α的合成場(chǎng)`所亦是其作用的靶器官。TNF-α可抑制心肌收縮力，導(dǎo)致左室功能下降，甚至急性肺水腫。TNF-α還可促進(jìn)IL-6等細(xì)胞因子的釋放，產(chǎn)生負(fù)性變力效應(yīng);而 IL-6反過(guò)來(lái)會(huì)增加組織細(xì)胞對(duì)TNF-α的敏感性，增強(qiáng)TNF-α的負(fù)性肌力作用[14]。實(shí)驗(yàn)研究表明，TNF-α可通過(guò)減少抑制細(xì)胞凋亡的原癌基因bcl-2的表達(dá)而誘導(dǎo)心肌凋亡[15]。另有臨床研究證實(shí)，IL-6水平隨著心衰程度的加重而升高，且與LVEF、LVESD及LVEDD顯著相關(guān)[16]。

冠心病合并左心功能不全多屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“喘證”范疇。本病病位在心，涉及五臟。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主。本虛主要為陽(yáng)虛、氣虛、血虛，標(biāo)實(shí)主要為水凌心肺、心血瘀阻等。陽(yáng)氣虛衰證是冠心病合并左心功能不全的常見(jiàn)證型[17]。故本研究以冠心病合并左心功能不全陽(yáng)氣虛衰證為切入點(diǎn)，觀察熱敏灸聯(lián)合西藥治療冠心病合并左心功能不全的臨床療效，并探討可能作用機(jī)制。

熱敏灸是陳日新教授團(tuán)隊(duì)提出的一種新艾灸療法[18]。其主要是將點(diǎn)燃的灸條懸灸于熱敏態(tài)穴位，激發(fā)熱敏灸感及經(jīng)氣傳感，并施以個(gè)體化的飽和消敏灸量，以提高艾灸療效。熱敏灸以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，使氣至病所，發(fā)揮扶助正氣、溫陽(yáng)通脈的作用，適宜陽(yáng)氣虛衰型冠心病合并左心功能不全。本研究選穴以神門(mén)、心俞、腎俞為主。神門(mén)為手少陰心經(jīng)輸穴、原穴，心主血脈，灸之有溫通心脈、溫補(bǔ)心陽(yáng)之效;心俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴、心之背俞穴，臟腑功能失常，背俞穴局部可能會(huì)有異常反應(yīng)，且背俞穴屬陽(yáng)，故熱敏灸心俞扶助心陽(yáng)之效顯著;腎俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴、腎之背俞穴，亦屬陽(yáng)，有補(bǔ)腎壯陽(yáng)之效，灸之可溫補(bǔ)元陽(yáng)、振奮心陽(yáng)。以上諸穴相配，共奏扶助心陽(yáng)、溫通心脈之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后心絞痛發(fā)作頻次、心絞痛持續(xù)時(shí)間明顯降低，且均低于對(duì)照組;兩組治療后6 min步行距離均明顯增加，觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組;觀察組患者LVEF、LVESD及LVEDD等左心功能指標(biāo)均明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組;觀察組MLHFQ評(píng)分明顯下降，且低于對(duì)照組;觀察組血清 TNF-α、IL-6水平明顯降低，而對(duì)照組無(wú)明顯變化。結(jié)果提示熱敏灸聯(lián)合西藥治療冠心病合并左心功能不全可明顯緩解冠心病心絞痛癥狀，改善患者左心功能，提升患者生活質(zhì)量，這可能與其降低患者血清TNF-α、IL-6水平有關(guān)。