河南省商丘市第一人民醫(yī)院影像中心 (河南 商丘 476001)

馮坤鵬 孫 冰

肝癌是五大常見(jiàn)腫瘤之一，每年新增肝癌患者超過(guò)60萬(wàn)例。肝癌起源于肝內(nèi)膽管及肝細(xì)胞，包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及兩者混合型，其中肝細(xì)胞癌占比超過(guò)90%[1]。手術(shù)切除是治療肝癌首選方式[2]，但部分患者肝功能不理想或無(wú)法接受手術(shù)者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，肝移植則存在來(lái)源短缺、手術(shù)后腫瘤容易復(fù)發(fā)問(wèn)題，經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞(TACE)是目前常用治療方式，可較好保留肝組織[3]。評(píng)價(jià)TACE療效上，數(shù)字減影血管造影(DSA)是最為靈敏檢測(cè)方式，但由于其為有創(chuàng)檢查，無(wú)法作為常規(guī)檢查。多層螺旋電子斷層掃描(MSCT)灌注成像是通過(guò)顯示組織血流動(dòng)力學(xué)變化，可量化評(píng)估腫瘤血管生理情況及組織代謝能力[4]。基于此，本研究通過(guò)采用MSCT灌注成像評(píng)估肝癌患者TACE術(shù)后療效，以期在肝癌患者TACE術(shù)后療效評(píng)估上作出指導(dǎo)，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月到2018年1月到醫(yī)院就診肝癌患者80例，年齡38～73歲，平均(58.69±6.03)歲；男性62例，女性18例；單發(fā)病灶46例，多發(fā)病灶34例；腫瘤直徑5～10cm，平均(6.14±1.23)cm；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)58例，B級(jí)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肝癌患者，并進(jìn)行TACE治療；(2)患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)所用造影劑過(guò)敏者；(2)門(mén)靜脈癌栓、肝臟內(nèi)動(dòng)靜脈瘺等肝部血管病變者；(3)糖尿病者；(4)肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)者；(5)合并其他惡性腫瘤患者；(6)凝血障礙者；(7)精神疾病者；(8)肝部多發(fā)轉(zhuǎn)移者；(9)嚴(yán)重心臟疾病患者。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者進(jìn)行MSCT灌注成像檢測(cè)，患者在掃描前需禁止飲食4h，訓(xùn)練患者呼吸，檢查過(guò)程中需保持均勻淺慢呼吸，患者以仰臥位進(jìn)行檢查且腳部先進(jìn)，通過(guò)高壓注射器注入50ml碘海醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20174100，北京北陸藥業(yè)股份有限公司，100ml：30g)，注射速度為5ml/s，后注射50ml生理鹽水，注射速度3ml/s，注射完畢6s后開(kāi)始掃描。掃描儀器為美國(guó)通用公司MSCT掃描儀，電壓80Kv，電流80mA，矩陣調(diào)整為512×512，層厚選擇5mm，層間距選擇0.5mm。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)所有患者治療前后血容量(BV)、血流量(BF)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、表面通透性(PS)及肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)(HAF)水平；②統(tǒng)計(jì)所有患者治療前后肝動(dòng)脈灌注量(HAP)、門(mén)靜脈灌注量(PVP)、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(HPI)及總肝灌注量(TLP)；③以DSA檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MSCT灌注成像對(duì)殘留病灶檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS17.0處理，數(shù)據(jù)均采取雙人錄入EXCEl表格，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用%表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，治療前后相關(guān)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療前后BV、BF、MTT、PS及HAF水平比較 與治療前相比，治療后患者BF、BV、PS、HAF顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與治療前相比，治療后患者M(jìn)TT無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 患者治療前后HAP、PVP、HPI、TLP水平比較 與治療前相比，治療后患者HAP、HPI、TLP降低，PVP上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；詳見(jiàn)表2。

2.3 MSCT灌注成像對(duì)殘留病灶檢出率 MSCT灌注成像對(duì)殘留病灶檢出準(zhǔn)確率91.38%、靈敏度95.83%、特異度70.00%，詳見(jiàn)表3。

2.4 圖像分析 患者為女性，65歲，病灶處在肝部右葉，下圖為治療前后MSCT灌注成像圖像。圖1-8。

圖1-4 為治療前患者M(jìn)SCT及灌注成像圖像。圖1 表示病灶在增強(qiáng)期不均勻強(qiáng)化，圖2-4 分別表示灌注BF圖像、BV圖像、HAF圖像，病灶區(qū)血流灌注豐富；圖5-8 為治療后患者M(jìn)SCT及灌注成像圖像。圖5 表示介入治療后碘油沉積狀況，圖6-8 分別表示灌注BF圖像、BV圖像、HAF圖像，栓塞后血流灌注明顯減少。

3 討 論

肝癌在全球惡性腫瘤中發(fā)病率排第五位，腫瘤相關(guān)死亡率排第三位，是一種常見(jiàn)且惡性程度較高腫瘤[6]。肝癌患者病情發(fā)展過(guò)程中，通常伴有肝硬化，因此患者肝臟儲(chǔ)備功能較差，可通過(guò)手術(shù)切除患者占比不超過(guò)30%，而手術(shù)治療也存在復(fù)發(fā)率較 高不足[7]。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的肝癌中晚期患者，ATCE是首選治療手段，其原理是將導(dǎo)管運(yùn)送至腫瘤區(qū)域供血?jiǎng)用}處，注射化療藥物后堵塞動(dòng)脈血管，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死凋亡并起到化療作用，化療藥物與碘油混合物基本可完全沉積于病灶中，并長(zhǎng)期保留[8]。由于肝癌患者病灶區(qū)域血供通常來(lái)源較多且擁有側(cè)支循環(huán)，一次TACE治療通常無(wú)法徹底栓塞，因此術(shù)后療效評(píng)估十分關(guān)鍵[9]，而MSCT可通過(guò)定量評(píng)估局部血流灌注情況判斷療效。

灌注是血流通過(guò)毛細(xì)血管向組織細(xì)胞輸送氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)程，可反映器官、組織血流動(dòng)力學(xué)及功能情況。灌注成像則是以放射性示蹤劑稀釋原理及中心容積定律為基礎(chǔ)，向患者靜脈注射對(duì)比劑后在感興趣區(qū)域多次掃描，得到曲線并通過(guò)數(shù)學(xué)模型計(jì)算各種參數(shù)，達(dá)到表現(xiàn)組織灌注過(guò)程目的[10]。因?yàn)镸SCT空間、時(shí)間分辨率較高，MSCT灌注成像可清楚顯示器官血流動(dòng)力學(xué)變化，由于血流動(dòng)力學(xué)變化通常早于形態(tài)學(xué)，其對(duì)診斷、療效檢測(cè)有重要意義[11]。MSCT灌注成像按照不同區(qū)域灌注參數(shù)不同給予不同彩階，可直接顯示灌注情況差別[12]。

BV表示對(duì)比劑在單位肝臟組織中容積分布，影響因素包括腫瘤血管及內(nèi)部血流狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后患者BF、BV、PS、HAF顯著下降，可能原因?yàn)锳CTE術(shù)后碘油栓塞作用減少患者病灶區(qū)域血管空間，從而減少灌注參數(shù)，遲秀婷等[13]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)CT灌注成像評(píng)估介入治療術(shù)后肝癌患者BF、BV、PS顯著下降。HAP是評(píng)估殘留病灶新血管形成最相關(guān)參數(shù)，高HAP水平表示殘留病灶存在新生動(dòng)脈血管，高HPI水平則表示殘留病灶中門(mén)靜脈灌注量降低及肝動(dòng)脈灌注量上升。肝臟是雙血供器官，正常情況時(shí)肝動(dòng)脈供血僅占總血流量30%左右，門(mén)靜脈供血占比70%，肝癌患者主供血?jiǎng)t超過(guò)80%來(lái)自動(dòng)脈[14]。本研究發(fā)現(xiàn)ATCE治療后患者HAP、HPI、TLP降低，PVP上升，說(shuō)明病灶處供血?jiǎng)用}被栓塞，供血血管轉(zhuǎn)為靜脈，劉璐璐等[15]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)雙源CT灌注成像檢測(cè)原發(fā)肝癌TACE術(shù)后患者碘油沉積完全部位HAP、HPI明顯降低，PVP明顯上升。

表1 患者治療前后BV、BF、MTT、PS及HAF水平比較

表2 患者治療前后HAP、PVP、HPI、TLP水平比較

表3 MSCT灌注成像對(duì)殘留病灶檢出率

綜上所述，本研究通過(guò)采用MSCT灌注成像評(píng)估肝癌患者CATE術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)，治療后患者BF、BV、PS、HAF顯著下降，HAP、HPI、TLP降低，PVP上升，對(duì)殘留病灶檢出準(zhǔn)確率91.38%、靈敏度95.83%、特異度70.00%。