江蘇省海安市中醫(yī)院骨傷科(江蘇 海安 226600)

黃世均 曹志軍

于踝關節(jié)骨折患者，準確評估骨折損傷程度是徹底清除關節(jié)內碎片、使踝穴達到解剖復位的基礎。但踝關節(jié)骨解剖構造相對復雜，重疊多，常規(guī)X線片在顯示骨折位置、程度及骨折移位上具較大局限性[1]。MRI、CT作為重要的影像學輔助檢查手段，前者顯影效果佳，但費用相對高昂；后者常規(guī)掃描缺乏空間立體感，在反映骨折整體觀上并未明顯優(yōu)勢，且韌帶損傷顯影差[2-3]。MSCT三維重建作為重要的影像學輔助檢查手段其不僅可準確顯示骨折線走向及關節(jié)面、關節(jié)腔等情況，對踝關節(jié)周圍軟組織出血、腫脹及細微解剖結構等進行清晰顯示，更利于踝關節(jié)骨折分型[4]。本研究擬回顧性分析本院收治的78例踝關節(jié)骨折患者的X線片、MSCT影像資料，旨在補充及完善踝關節(jié)骨折的臨床診斷，為踝關節(jié)骨折患者的術前分型提供參考意見。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院自2018年1月～2019年1月收治的78例踝關節(jié)骨折患者，均為閉合性損傷，且經踝關節(jié)手術確診，X線片、MSCT影像學資料完整；排除開放性骨折、多發(fā)骨折患者，病理學骨折患者，既往有踝關節(jié)損傷或手術史，踝關節(jié)畸形，合并腫瘤病史，合并踝關節(jié)骨折以外的嚴重內外科疾病。其中男45例，女23例，年齡20～74歲，平均(44.01±7.12)歲；高空墜落傷27例，跌倒摔傷35例，扭傷10例，交通事故6例；左側骨折31例，右側骨折47例；旋前外展型(PAB)19例，Ⅰ級10例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例；旋前外旋型(PER)15例，Ⅰ級8例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；旋后內收型(SAB)21例，Ⅰ級15例，Ⅱ級6例；旋后外旋型(SER)23例，Ⅰ級10例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。

1.2 方法 檢測設備：X線檢查設備為飛利浦DR攝片機，CT設備為東芝Aquilion 16層螺旋CT及其配套工作站。

檢查方法：X線檢查取正側位，獲取踝患側踝關節(jié)正側位X線片；CT檢查則先行常規(guī)掃描，自足部遠端向近端掃描，管電壓、管電流分別為135kV、200～250mA，層厚5mm、層間距1mm、螺距1，標準重建算法，軸位掃描范圍為脛骨下段1/3至足部。

1.3 圖像處理 由兩位高年資影像學醫(yī)師對影像資料進行分析診斷。其中CT影像資料需上傳至后處理工作站行三維重建，重建方式為冠狀位、矢狀位多平面重建(MPR)、表面遮蓋成像(SSD)、最大密度投影(MIP)等，自由截面選擇的MPR模式對骨折細節(jié)、碎骨片等進行觀察。參照Lauge-Hansen分型對骨折進行分型，對損傷程度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理分析，計數(shù)資料用%描述，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 X線片分型結果與術中分型比較 X線片診斷PAB18例，PER17例，SAB24例，SER19例，與術中分型對照，X線片診斷PER型踝關節(jié)骨折的Kappa值最高，為0.921，準確率、靈敏度及陰性預測值亦最佳(97.43%、100.00%、100.00%、0.921)，其次為PAB型，SER型最低。見表1-2。

表1 X線片分型結果與術中分型統(tǒng)計

表2 X線片分型結果與術中分型比較

表3 MSCT分型結果與術中分型統(tǒng)計

表4 MSCT分型結果與術中分型比較

2.2 MSCT分型結果與術中分型比較 MSCT診斷PAB19例，PER15例，SAB21例，SER23例，與術中分型對照，MSCT診斷SER的Kappa值最高；MSCT診斷不同分型的踝關節(jié)骨折在靈敏度、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值與X線片分型比較差異無統(tǒng)計學意義，但均值仍均略高于X線片。見表3-4。

2.3 病例分型 見圖1-4。

圖1-4 Lauge-Hansen SER型Ⅱ級踝關節(jié)骨折。病例：男，49歲，跌倒摔傷，術前X線片顯示左側腓骨下端斜行骨折，未見脛骨下端骨折(圖1)；MSCT常規(guī)掃描除卻可見左側腓骨下端骨折外，脛骨下端前緣靠近脛腓關節(jié)處骨質斷裂(圖2)；三維重建同樣可見左側脛骨下端前緣靠近脛腓關節(jié)處骨質斷裂，且有骨塊游離(圖3-4)。

3 討 論

踝關節(jié)解剖構造極為復雜，其關節(jié)腔輕薄、接觸密切，關節(jié)周圍外側韌帶分散薄弱，內側韌帶則集中寬厚，周圍軟組織菲薄，一旦遭受劇烈運動或較大外力作用則極易發(fā)生骨折或脫位，清除關節(jié)內碎片、恢復關節(jié)解剖構造是手術關鍵[5]。作為承擔全身體重的最大負重屈曲關節(jié)，骨折后恢復要求更高，因此，術前準確分型、最大限度降低踝關節(jié)應力分布異常風險尤為重要[6]。X線片作為臨床應用最為廣譜的影像學輔助檢查手段，其在踝關節(jié)骨折中的價值已然明確，如本研究中，X線片無論是診斷PAB型、PER型亦或是SAB型、SER型均具一定臨床價值，但在診斷SER型骨折時，其靈敏度最低僅為78.26%，此類踝關節(jié)分型包含前脛腓韌帶斷裂、腓骨遠端螺旋斜性骨折、后脛腓韌帶鍛煉或后踝骨折、內踝骨折或三角韌帶撕裂4個分級，這也提示X線片在部分踝關節(jié)骨折的臨床診斷上仍有一定不足之處。周瑋等[7]亦報道，X線片診斷踝關節(jié)骨折SER分型的靈敏度僅為77.00%，這與本研究結論相似。

MSCT三維重建技術包括MPR、MIP、SSD等多種重建技術，在骨折疾病中，其對骨折、碎骨片、關節(jié)面移位、脫位等的顯示更全面、直觀、立體[8]。本研究顯示，MSCT三維重建對任意分型的踝關節(jié)骨折均有較高的診斷價值，靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值皆在90%以上，診斷SER型骨折的靈敏度亦高達95.65%。與X線片比較，雖靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值、Kappa值比較差異無統(tǒng)計學意義，但均值仍略高于X線片。究其原因，MSCT三維重建方式MPR在診斷踝關節(jié)隱匿性骨折、微小骨折等骨折細節(jié)、骨碎片來源、移位等情況時優(yōu)勢顯著[9]。而SSD雖對移位不足2mm的骨折顯示消化不佳，但其不僅能幫助醫(yī)師更全面、直觀的了解踝關節(jié)立體形態(tài)，多角度明確骨折移位、關節(jié)脫位情況，提供更多的解剖細節(jié)，且因踝關節(jié)解剖構造復雜，存在骨骼重疊現(xiàn)象，也為踝關節(jié)骨折的臨床診斷帶來一定難度[10]?；赟SD則可對圖像進行切割，幫助醫(yī)師深入觀察感興趣區(qū)域，完善臨床診治信息。MIP用于踝關節(jié)骨折時，雖對CT值較低的軟組織顯示不佳，但可幫助臨床明確踝關節(jié)整體形態(tài)級骨折線的具體走形，臨床多用于觀察術后金屬內定器[11]。這也是本研究局限性之所在，未進一步探究MSCT三維重建在踝關節(jié)骨折患者術后評估中的臨床應用價值。

綜上所述，于踝關節(jié)骨折患者，MSCT較X線片診斷價值更高，值得臨床重視。但基于本研究樣本數(shù)量相對較少，且研究對象僅為一個醫(yī)院的踝關節(jié)骨折患者，數(shù)據(jù)代表性尚有欠缺，因此筆者認為MSCT在踝關節(jié)骨折中的診斷價值仍有待擴大樣本量后深入探究。