河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心(河南 開封 475001)

趙 森 莊 琰 劉夢雯周 青

肝血管平滑肌脂肪瘤(Hepatic angiomyolipoma，HAML)是常見的肝臟良性腫瘤，分類主要有脂肪瘤型、血管瘤型、肌瘤型及混合型[1-2]。HAML臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，該病發(fā)病初期臨床癥狀不明顯，患者僅出現(xiàn)右上腹部隱痛癥狀，所以鑒別診斷難度較大。以往對HAML的診斷以動脈造影、B超等手段為主，但由于其檢查準(zhǔn)確率在臨床應(yīng)用中受到一定限制[4]。有研究認(rèn)為MRI、CT在HAML疾病分型診斷中有一定價值，但目前對MRI與CT聯(lián)合檢查對HAML診斷效能的研究較少[3]。本研究中對2017年1月～2018年12月我院外科就診78例HAML患者的MRI、CT及MRI與CT聯(lián)合檢查影像學(xué)資料進(jìn)行了回顧性分析，對診斷結(jié)果進(jìn)行對照分析，探討MRI與CT聯(lián)合檢查對于AML的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年12月我院外科就診的HAML患者，總共78例，包括男性33例，女性45例；年齡29～54歲，平均年齡為(38.3±12.1)歲；所有病例均為單發(fā)病灶者，經(jīng)病理活檢結(jié)果顯示脂肪瘤型22例，血管瘤型14例，肌瘤型15例，混合型27例。所有患者均對本研究知情同意且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《臨床肝臟病學(xué)2004》中對HAML的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤與肝組織的分界較為清晰，無完整的包膜，質(zhì)地較軟；腫瘤大體標(biāo)本外觀呈暗紅或黃白色，如豆腐渣或魚肉狀[4]；②符合HAML病理分型標(biāo)準(zhǔn)：混合型(脂肪10%～70%)、脂瘤型(脂肪≥70%)、肌瘤型(脂肪≤10%)和血管瘤型[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝炎、肝硬化史及長期口服避孕藥史；②伴有肝膿腫、肝性腦病、腎血管平滑肌脂肪瘤、結(jié)節(jié)性硬化病及血液系統(tǒng)疾病者排除；③人類免疫缺陷病毒感染者排除；④診斷不明確或存在異議者排除；⑤哺乳、妊娠期婦女排除；⑥肝功能指標(biāo)、甲胎蛋白及癌胚抗原均顯示不在正常范圍內(nèi)。

1.2 設(shè)備及檢查方法 78例HAML患者均行CT、MRI及MRI與CT聯(lián)合掃描檢查。CT掃描前行碘過敏試驗(yàn)，后觀察15min有無不良反應(yīng)。采用GE-discovery 750寶石能譜64排CT螺旋掃描儀進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：管電壓120KV，探測器0.628×64i，管電流210 mA，螺距1.0mm，厚層5mm，間隔0.5～1.0s，矩陣512×512。首先進(jìn)行常規(guī)平掃然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。經(jīng)橈靜脈以4～5ml／s速度用高壓注射器注入碘海醇注射液[生產(chǎn)廠家：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000599，規(guī)格型號：100ml:35gI]80ml和40ml0.9%氯化鈉溶液(生產(chǎn)廠家：廣東大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020191，規(guī)格型號：500ml:4.5g)，注射完畢后進(jìn)行全肝動脈期掃描25～30s，第二步進(jìn)行門靜脈期掃描65～70s，最后進(jìn)行全肝延遲期掃描5～10 min。MRI檢查采用GE-discovery 750磁共振成像機(jī)，以SE序列，體部相控陣線圈，設(shè)置矩陣為 205×256，層厚為7mm，層間距為2mm，進(jìn)行脂肪抑制T2W1與常規(guī)T2W1、T1W1 橫斷位掃描，清晰顯示肝臟情況。增強(qiáng)掃描前先對患者靜脈注入0.1mmol/kg釓噴替酸葡甲胺(生產(chǎn)廠家：上海金穗生物科技有限公司，規(guī)格：100mg/瓶，純度≥98%)對比劑，應(yīng)在5s內(nèi)推注完。增強(qiáng)掃描參數(shù)設(shè)置為層厚6mm，間距0.6mm，信號采集2 次。連續(xù)間隔20s、40s、60s和80s進(jìn)行多層掃描。最后增加3 min對肝橫斷面進(jìn)行容積掃描，設(shè)置層厚4mm，間距2mm，翻轉(zhuǎn)角25°。MRI與CT聯(lián)合檢查的方法與CT、MRI單獨(dú)檢查的方法一致。

1.3 影像及病理分析 將掃描圖像傳入計算機(jī)后臺，由三位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師對78例患者的CT圖像及MRI進(jìn)行閱片觀察及診斷，并取得一致意見，最后與病理結(jié)果對照。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。MRI、CT、MRI與CT聯(lián)合檢查的檢出情況為計數(shù)資料，以n(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用ROC曲線比較不同檢查方法的差異，并計算陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感性、特異度和準(zhǔn)確率，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 78例患者手術(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 選取我院2017年1月至2018年12月經(jīng)外科手術(shù)確診的肝血管平滑肌脂肪瘤患者78例作為研究對象，所有病例均為單發(fā)病灶者，經(jīng)病理活檢結(jié)果顯示脂肪瘤型22例，血管瘤型14例，肌瘤型15例，混合型27例。腫瘤與肝組織的分界較為清晰，無完整的包膜，質(zhì)地較軟。免疫組織化學(xué)檢測顯示HMB-4.5、A103均為(＋)。

2.2 MRI、CT、MRI與CT聯(lián)合檢查的檢出率情況 MRI共檢出患者75例，檢出率96.2%；CT共檢出患者72例，檢出率92.3%；MRI與CT聯(lián)合檢查，共檢出患者77例，檢出率98.7%，見表1。

2.3 三種方法診斷效能的比較 通過繪制ROC曲線分析，MRI聯(lián)合CT檢查的陽性預(yù)測值、敏感性和準(zhǔn)確率優(yōu)于單獨(dú)CT或MRI檢查，ROC曲線下面積(AUC)也顯著大于單獨(dú)CT或MRI檢查，見表2。見圖1-8。CT和MRI聯(lián)合診斷：CT：見圖9-11。MRI：見圖12-15。

圖1-2 為CT平掃像，肝左葉平掃可見團(tuán)塊狀病灶，密度不均。圖3-4 為CT增強(qiáng)動脈期像，病灶軟組織成分中度強(qiáng)化，脂肪組織沒有強(qiáng)化。圖5-6 為CT靜脈期持續(xù)強(qiáng)化像，病灶持續(xù)不均強(qiáng)化。圖7-8 為CT延遲期持續(xù)強(qiáng)化像，內(nèi)可見脂肪密度影。圖9 為肝左葉高低混雜密度結(jié)節(jié)，圖10 為動脈期不均勻強(qiáng)化，圖11 為靜脈期強(qiáng)化略有減低；MRI：圖12 為T2WI序列肝左葉稍高及等混，圖13 為T1WI序列無明顯受阻，圖14 為T1WI呈高低混雜信號，圖15 為反相位病灶內(nèi)信號降低。

3 討 論

HAML是一種臨床少見的良性肝間葉組織腫瘤，由成熟脂肪細(xì)胞和小薄壁血管及平滑肌組成[6-7]。本研究中包括男性患者33例，女性患者45例，病理研究結(jié)果顯示所有病例均為單發(fā)病灶，與以往文獻(xiàn)報道相一致[8]。病理學(xué)結(jié)果顯示腫瘤與肝組織的分界較為清晰，無完整的包膜，質(zhì)地較軟。研究表明，由于HAML成分較復(fù)雜，一般分為四個亞型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型，其中混合型最常見。其影像學(xué)表現(xiàn)有較大差別，但相同亞型之間具有相似的影像學(xué)特征，所以鑒別診斷有一定難度。本研究經(jīng)病理活檢結(jié)果顯示脂肪瘤型22例，血管瘤型14例，肌瘤型15例，混合型27例，結(jié)果與Jung DH的研究一致，混合型在HAML總分類中占最大比例[9]。并且本研究還證實(shí)MRI與實(shí)驗(yàn)室檢查的一致率為69.2%；CT與實(shí)驗(yàn)室檢查的一致率為60.3%；MRI與CT聯(lián)合檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查的一致率為83.3%，結(jié)果說明MRI與CT聯(lián)合檢查與病理活檢結(jié)果高度一致，兩者聯(lián)合檢查可顯著提高HAML的診斷準(zhǔn)確率。一般來說，MRI與CT平掃時可見低密度瘤體的患者，增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)明顯的不均勻強(qiáng)化則可判定為血管瘤。肌瘤型患者主要表現(xiàn)為平滑肌成分，CT增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化,且其內(nèi)密度不均勻；MRI檢查呈T1WI低信號，T2WI呈高信號，腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)混雜，信號混雜。脂肪瘤型患者主要表現(xiàn)的是脂肪組織，CT檢查腫瘤密度與脂肪組織密度相似，并呈現(xiàn)條索狀軟組織密度；MRI檢查在T1WI表現(xiàn)為低信號，在T2WI表現(xiàn)為高信號，脂肪組織呈現(xiàn)條索狀、斑片狀。而混合瘤型在所有分型中最為常見，當(dāng)T1WI、T2WI檢查時表現(xiàn)為高信號，抑脂后信號時又明顯降低，而增強(qiáng)掃描后結(jié)構(gòu)又無明顯表現(xiàn)，此時可診斷為混合型的脂肪瘤。

表1 MRI、CT、MRI與CT聯(lián)合檢查的檢出率情況[n(%)]

表2 三種方法診斷效能(%)比較

雖然HAML的組織形態(tài)學(xué)存在有一定差異，但是HMB-45與A103 為其主要免疫組織化學(xué)染色特點(diǎn)，而本研究結(jié)果也顯示，所有患者的HMB-45與A103結(jié)果均為陽性(＋)，則說明在對HAML患者進(jìn)行診斷時有重要的價值，免疫組織化學(xué)染色有一定的輔助作用。本研究結(jié)果顯示MRI共檢出HAML患者75例，檢出率96.2%；CT共檢出HAML患者72例，檢出率92.3%；MRI與CT聯(lián)合檢查，共檢出HAML患者77例，檢出率98.7%。這也顯然說明MRI與CT聯(lián)合檢查在判定患者HAML的疾病情況時比單獨(dú)用MRI、單獨(dú)用CT檢出率更高。CT作為目前HAML診斷的最主要影像學(xué)方式之一，CT檢查對腫塊的大小、形態(tài)、部位及范圍均可以清晰地顯示出來，且沒有強(qiáng)回聲、低回聲等混合回聲差異，具有特異性，即使是情況復(fù)雜的HAML也可以很好地分辨和確定[10]。但在實(shí)際應(yīng)用中CT仍反應(yīng)出一些自身局限，在平掃時，觀察到HAML瘤體組織雖邊界清晰，但仍有一些患者會觀察到不均質(zhì)性占位，低密度瘤體常規(guī)掃描檢查時CT診斷值為負(fù)值，且低密度瘤體部位在增強(qiáng)CT掃描時無增強(qiáng)效應(yīng)。當(dāng)薄層CT檢查不能準(zhǔn)確判斷瘤體部位內(nèi)微量脂肪成分時，采用MRI檢查較CT檢查對微量脂肪的顯示更為敏感。對同一病灶全肝延遲期及門靜脈期檢查時，MRI比CT強(qiáng)化效果好、強(qiáng)化時間持續(xù)更久[11]?？紤]到CT與MRI在多時相動態(tài)掃描時的不同，CT對比劑用量更多且掃描速度更快，全肝動脈期CT不均勻強(qiáng)化更明顯。因此本研究認(rèn)為，MRI聯(lián)合CT對HAML的疾病檢出率更高，當(dāng)CT檢查病灶不能判斷其特征性表現(xiàn)，做出準(zhǔn)確診斷時，可及時補(bǔ)充MRI檢查。此外，本研究通過繪制ROC曲線分析，MRI聯(lián)合CT檢查的陽性預(yù)測值、敏感性和準(zhǔn)確率優(yōu)于單獨(dú)CT或MRI檢查，AUC的值為0.89也顯著大于單獨(dú)CT檢查的值0.68或MRI檢查的值0.75。CT作為一種影像學(xué)檢查手段具有無創(chuàng)、方便等優(yōu)勢，CT檢驗(yàn)?zāi)芮逦娴膶⒒颊卟≡顧M面的解剖關(guān)系及病灶組織結(jié)構(gòu)的變化顯示出來，但CT檢驗(yàn)的分辨率較低，很難將小于1cm的病灶部位顯示出來，且肝臟位置的偽影較多，極易產(chǎn)生重疊及反復(fù)等現(xiàn)象，很難進(jìn)行診斷及區(qū)分[12-13]。MRI無放射線損害，與CT相比無偽影，能多方位及多參數(shù)成像，具有較高的軟組織分辨能力，可顯示脂肪和血管結(jié)構(gòu)[14-16]。MRI聯(lián)合CT具有較高的分辨率和安全性較高，能較為清晰的將患者病變部位顯示出來，多方位的成像檢查能將病變具體位置及解剖結(jié)構(gòu)顯示出來[15,17]。有研究認(rèn)為含有成熟脂肪組織為HAML特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶內(nèi)含有強(qiáng)化的血管影是診斷HAML的重要征象[18-19]。也有文獻(xiàn)報道無論哪種病理類型HAML，MRI聯(lián)合CT掃描檢查則顯示對于脂肪成分的敏感性和準(zhǔn)確率均高于CT或MRI單用[20]。

綜上所述，HAML在臨床及影像學(xué)上有一定特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用MRI與CT影像學(xué)檢查有助于得到更準(zhǔn)確的影像表現(xiàn)，明確其診斷。