賈學(xué)文 朱迎春 宓云峰 王哲洋 朱玉峰 顧春曉 王毳 金占萍

寧波市第一醫(yī)院（浙江寧波315010）

肩關(guān)節(jié)后脫位臨床罕見，僅占所有肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%左右[1]，人群中發(fā)病率約為1.1/1000000 人/年，致病因素包括高能創(chuàng)傷、癲癇發(fā)作、電擊傷等[2]。治療上缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。同時(shí)，肩關(guān)節(jié)后脫位存在較高的漏診率，有統(tǒng)計(jì)顯示初診漏診率高達(dá)50%～80%，故又有“診斷陷阱”之稱[3]。以上因素均導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位整體治療效果不滿意，漏診后的陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位的治療更是棘手，往往需要切開復(fù)位手術(shù)治療[4，5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，我們嘗試采用肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，鏡下后方盂唇修補(bǔ)以及反向remplissage肩胛下肌腱填塞固定治療陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者9例，現(xiàn)將臨床療效報(bào)告如下：

2013年5月～2018年4月，共收治陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位患者9 例，其中男性7 例，女性2 例；年齡45～78歲，平均56.2 歲；右肩6 例，左肩3 例；病程6 周～16 周，平均10.4周。受傷原因：2例為車禍傷，2例為擊打傷，2 例為高處墜落跌倒，1 例為跌倒，1 例為酒精戒斷發(fā)作，1例為癲癇發(fā)作。7例患者為漏診，2例為患者對(duì)切開治療顧慮延遲手術(shù)（表1）。所有患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)均固定于極度內(nèi)旋位，外旋外展受限明顯（圖1），手法復(fù)位困難。肩關(guān)節(jié)X線片顯示異常（圖2A、2B、2C），CT以及MRI均證實(shí)為肩關(guān)節(jié)后脫位，術(shù)前CT顯示肱骨頭前方缺損（反向Hill-Sachs損傷）均＜50%（圖3、4）。

1 一般資料

表1 9例陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者一般資料

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉狀態(tài)下予以試復(fù)位，部分患者后脫位可復(fù)位，但穩(wěn)定性均較差。手術(shù)取健側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展45°、前屈30°以4 kg重物懸吊持續(xù)牽引。消毒鋪單后標(biāo)記肩關(guān)節(jié)解剖標(biāo)志，肩關(guān)節(jié)常規(guī)后側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，輔助后下方入路進(jìn)刨削器，清理后方滑膜組織，辨認(rèn)關(guān)節(jié)盂后緣以及后脫位于關(guān)節(jié)囊的肱骨頭，助手縱向牽引擴(kuò)大盂肱關(guān)節(jié)間隙，自后下入路置于關(guān)節(jié)鏡鞘芯作為撬棒，置于肱骨頭下方，以關(guān)節(jié)盂后緣為支點(diǎn)，配合手法外旋牽引，將其撬剝牽引復(fù)位。長(zhǎng)時(shí)間固定性脫位或者老年患者需注意骨質(zhì)疏松，切勿強(qiáng)行復(fù)位，以免造成醫(yī)源性骨折。

圖1 患者，女性，68歲，重物擊打致右肩功能障礙12周，患者右肩關(guān)節(jié)處于極度內(nèi)旋位，外旋受限明顯

圖2 患者右肩關(guān)節(jié)X線檢查

圖3 CT顯示肩關(guān)后脫位，伴有反向Hill-Sachs損傷

圖4 MRI顯示肩關(guān)節(jié)后脫位，反向Hill-Sachs損傷，同時(shí)伴有后方盂唇撕裂

復(fù)位后，助手予以適度牽引固定位置復(fù)位。若仍然復(fù)位困難者，采取前方入路清理關(guān)節(jié)盂前方疤痕組織，必要時(shí)松解前方攣縮關(guān)節(jié)囊以及肩胛下肌腱周圍疤痕組織，邊松解邊復(fù)位，逐步復(fù)位盂肱關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)交鎖解除后對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行全面探查，采取針對(duì)性處理措施：松解畸形愈合的后方盂唇，關(guān)節(jié)盂骨面予以新鮮化處理，以后方及后下方為工作通路，前方為觀察通路，置入3.0 mm 盂唇錨釘（smith-nephew）2～3 枚，過線縫合固定后方撕裂盂唇。肩袖撕裂予以清理或者單排錨釘縫合。清理肱骨頭前方缺損處疤痕組織，骨床予以新鮮化，輔助以前下方入路，在肱骨頭缺損處置入2枚4.5 mm錨釘（smith-nephew），過線肩胛下肌腱，打結(jié)后將肩胛下肌腱填塞固定于肱骨頭前方缺損區(qū)域（圖5A、5B、5C、5D、5E、5F）。對(duì)于肱骨頭軟骨呈蛋殼樣改變患者，肩胛下肌填塞置釘點(diǎn)可適度遠(yuǎn)離軟骨面，置釘角度指向肱骨大結(jié)節(jié)方向，可增加錨釘把持力。

圖5 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見

3 術(shù)后處理

患側(cè)肢體0 度旋轉(zhuǎn)中立位固定6 周。術(shù)后麻醉過后開始肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練以及腕、肘關(guān)節(jié)鍛煉。2周后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋外展功能鍛煉，6周后開始內(nèi)旋功能鍛煉。術(shù)后3月開始主動(dòng)內(nèi)外旋以及外展功能鍛煉。

4 療效評(píng)估與隨訪

患者術(shù)前、術(shù)后隨訪均接受影像學(xué)以及臨床功能評(píng)估，包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（University of California- Los Angeles Shoulder Score， UCLA Score）以及Constant評(píng)分。

疼痛VAS[6]：將疼痛程度用0～10 共11 個(gè)數(shù)字表示，0 表示無痛，10 表示難以忍受的劇烈疼痛，受試者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)數(shù)字進(jìn)行記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～10分。

UCLA 評(píng)分[7]包括疼痛（10 分）、功能（10 分）、向前側(cè)屈曲活動(dòng)（5分）、前屈曲力量（徒手，5分）、患者滿意度（5分）等項(xiàng)目，總分0～35分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

Constant 評(píng)分[8]由疼痛（15 分）、肌力（25 分）、功能活動(dòng)（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）等4個(gè)子量表組成，總分0～100分，總分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。其中優(yōu)：100～75分、良：74～50分、中：49～25分、差：24～0分。

分別于術(shù)后3月、6月、1年以及2年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，末次隨訪復(fù)查肩關(guān)節(jié)前后位片、腋位X 線片，肩關(guān)節(jié)CT 或者M(jìn)RI 檢查（圖6A、6B；圖7A、7B）。評(píng)估肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肩關(guān)節(jié)功能（圖8A、8B）。

圖6 術(shù)后肩關(guān)節(jié)X線片

圖7 術(shù)后肩關(guān)節(jié)CT 影像

圖8 術(shù)后3月，患者肩關(guān)節(jié)外旋前屈恢復(fù)良好

5 臨床結(jié)果

術(shù)前患者VAS 5.4± 0.8 分，UCLA 評(píng)分11.4±1.8分，Constant 評(píng)分21.4± 4.8分。9例患者平均隨訪17.8月（6月～24月），隨訪期間以及末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位。患者末次隨訪VAS 評(píng)分為0.8± 0.2分，UCLA 評(píng)分為29.8± 4.5 分，Constant 評(píng)分為76.8± 10.2 分，優(yōu)6 例、良2 例、中1 例，優(yōu)良率88.89%。末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈145.8°± 21.0°，外展110.5°± 10.8°，體側(cè)外旋50.3°± 10.6°，內(nèi)旋至（T9～L3）水平。1例患者術(shù)后6月出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死表現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無明顯疼痛，無肩關(guān)節(jié)再脫位（表2）。

表2 9例陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪功能比較（n=9）

6 討論

肩關(guān)節(jié)后脫位的漏診率極高，本研究中9 例患者有7 例為首診漏診患者，回顧分析漏診原因包括首診的急診科醫(yī)師對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位認(rèn)識(shí)不足，體格檢查不系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)旋位，Dugas征（-），僅僅拍攝肩關(guān)節(jié)正位片，對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位的影像特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)。Cicak等[9]認(rèn)為詳細(xì)的病史詢問對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)后脫位至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，對(duì)于有特殊受傷機(jī)制、肩關(guān)節(jié)正位片與患者體查不相符合的患者，建議行肩關(guān)節(jié)CT檢查，可快速且明確診斷肩關(guān)節(jié)后脫位。本研究所有患者入院后均進(jìn)行肩關(guān)節(jié)CT掃描，清晰顯示了盂肱關(guān)節(jié)對(duì)位情況，同時(shí)可進(jìn)一步提供肱骨頭缺損信息。

對(duì)受傷時(shí)間大于6周的陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的治療目前仍是臨床上的難點(diǎn)[10]。研究顯示[11]：患者受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能有顯著影響。傳統(tǒng)手術(shù)方法通常采用前方三角肌胸大肌入路，顯露肩胛下肌腱，廣泛松解，手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，有報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定取得良好治療效果[12]，但是對(duì)于大于6周的陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的關(guān)節(jié)鏡治療鮮有報(bào)道。本研究對(duì)9例陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者采取鏡下復(fù)位修復(fù)技術(shù)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant評(píng)分、UCLA評(píng)分）改善明顯，表明關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)陳舊性固定性后脫位可行。鏡下與傳統(tǒng)切開手術(shù)比較具有以下優(yōu)勢(shì)：1）關(guān)節(jié)鏡視野清晰，可多入路全面評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)損傷情況；2）陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位困難多由于前方肩胛下肌腱攣縮，疤痕組織增生，鏡下可清理盂肱關(guān)節(jié)前方填充攣縮的疤痕組織，可對(duì)肩胛下肌腱進(jìn)行徹底松解，且不需要對(duì)肩胛下肌腱進(jìn)行切斷，有利于肩關(guān)節(jié)復(fù)位；3）關(guān)節(jié)鏡術(shù)中水壓可充盈肩關(guān)節(jié)，亦有利于肩關(guān)節(jié)復(fù)位；4）關(guān)節(jié)鏡可處理相關(guān)合并損傷，如反向Bankart損傷、肩袖撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷等，本研究中9例患者均存在反向Bankart損傷，予以鏡下錨釘修復(fù)，而切開手術(shù)無法處理相關(guān)伴發(fā)損傷。5）關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，微創(chuàng)美觀。

肱骨頭前內(nèi)側(cè)的反向Hill-Sachs 損傷是復(fù)位后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要因素，是肩關(guān)節(jié)后脫位治療的關(guān)鍵[13]。目前學(xué)界普遍認(rèn)為：缺損面積在25%～50%之間需手術(shù)處理肱骨頭前外側(cè)缺損[14]。常見手術(shù)方式包括Mclaughlin 手術(shù)、改良Mclaughlin 手術(shù)、同種異體骨軟骨移植術(shù)以及肱骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。王蕾等[15]采用肱骨關(guān)節(jié)面復(fù)位加大塊植骨治療缺損范圍在20%～45%的陳舊性交鎖肩關(guān)節(jié)后脫位，效果肯定，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。然對(duì)于陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位，Mclaughlin手術(shù)仍是主要治療方式。Mclaughlin 手術(shù)將肩胛下肌腱從小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處剝離，轉(zhuǎn)位固定于肱骨前方缺損處，將關(guān)節(jié)內(nèi)缺損轉(zhuǎn)變至關(guān)節(jié)外，限制肱骨頭內(nèi)旋。改良的Mclaughlin 手術(shù)通過將肱骨小結(jié)節(jié)連同附著的肩胛下肌腱同時(shí)內(nèi)移轉(zhuǎn)位固定，可獲得更好的骨性愈合以及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Dikilic 等[4]對(duì)13 例肱骨頭缺損范圍在25%～50%的新鮮肩關(guān)節(jié)后脫位患者采用切開改良Mclaughlin手術(shù)重建，平均隨訪2年，術(shù)后Constant評(píng)分達(dá)86.8 分。劉心等[11]同樣采取改良Mclaughlin 手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位，術(shù)后患者功能滿意。近年來，Lavender等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下反向remplissage 手術(shù)，將肩胛下肌腱固定于肱骨前方骨缺損處，治療肩關(guān)節(jié)非鎖定性后向不穩(wěn)定，取得滿意效果。本研究中，我們采用鏡下反向remplissage 手術(shù)治療陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位，術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分以及Constant 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善。我們的研究顯示，鏡下采用肩胛下肌腱填塞固定肱骨前方缺損可避免廣泛剝離肩胛下肌腱，視野清晰，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便。Duey等[16]采用鏡下盂肱中韌帶填塞固定于肱骨頭缺損處，認(rèn)為可以避免肩胛下肌腱填塞導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限。本研究發(fā)現(xiàn)所有采用反向remplissage 手術(shù)肩胛下肌腱填塞固定的患者，肩關(guān)節(jié)外旋較對(duì)側(cè)受限不明顯，患者滿意度均較高，這與術(shù)后功能鍛煉以及肩胛下肌腱代償性延展相關(guān)。

肱骨頭缺血壞死是肩關(guān)節(jié)后脫位治療重要并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道肩關(guān)節(jié)后脫位后肱骨頭缺血壞死發(fā)生率為4.5%～7.9%[17]。固定性陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位患者肱骨頭長(zhǎng)期鎖定于盂肱關(guān)節(jié)后方可增加肱骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。本研究中9例陳舊性固定性脫位患者，其中1例患者術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)肱骨頭“蛋殼”樣改變，軟骨剝脫，骨質(zhì)疏松明顯，術(shù)后6月復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)肱骨頭缺血壞死。這說明隨著固定性脫位時(shí)間的延長(zhǎng)，骨軟骨剝脫以及骨質(zhì)疏松與術(shù)后肱骨頭缺血壞死存在一定關(guān)聯(lián)。然而本研究的病例少，關(guān)于肱骨頭缺血壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素仍需大量病例進(jìn)一步研究分析。

骨質(zhì)疏松是陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位手術(shù)面臨的又一問題。我們?cè)诒窘M病例中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期固定性后脫位常繼發(fā)肱骨頭骨質(zhì)疏松，肱骨頭“蛋殼樣”骨軟骨剝脫，我們認(rèn)為這與廢用性以及后脫位過程中血供破壞等原因相關(guān)。肱骨頭骨質(zhì)疏松容易造成醫(yī)源性肱骨頭壓縮性骨折以及植入物拔出[18]?？梢?，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間固定性后脫位或者老年患者，切勿強(qiáng)行復(fù)位，以免造成醫(yī)源性肱骨頭壓縮性骨折，甚至肱骨近端骨折，復(fù)位后助手予以適度牽引維持復(fù)位位置。若仍然復(fù)位困難者，宜采取前方入路，自盂上向下清理關(guān)節(jié)盂前方疤痕組織，必要時(shí)松解前方攣縮關(guān)節(jié)囊以及肩胛下肌腱周圍疤痕組織，邊松解邊復(fù)位，逐步復(fù)位盂肱關(guān)節(jié)。對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的患者，前方錨釘置入時(shí)避免對(duì)骨床進(jìn)行過度新鮮化，保留表層骨皮質(zhì)，對(duì)于肱骨頭軟骨呈蛋殼樣改變患者，肩胛下肌填塞置釘點(diǎn)可適度遠(yuǎn)離軟骨面，置釘角度指向肱骨大結(jié)節(jié)方向，可增加錨釘把持力，注意打結(jié)手法力度亦非常重要。文獻(xiàn)報(bào)道的采用子母錨釘、骨水泥強(qiáng)化以及打壓植骨等方法亦可以嘗試采用[19-22]。

本研究存在一定局限性：由于陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)病率較低，本研究入選病例較少，難以通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析該手術(shù)方法治療陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)脫位的臨床轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)。其次，本研究病例隨訪時(shí)間相對(duì)較短，需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪得出更具說服力的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位陳舊性固定性肩關(guān)節(jié)后脫位可行，后方盂唇修補(bǔ)+反向remplissage手術(shù)可恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，顯著改善肩關(guān)節(jié)功能，具有微創(chuàng)美觀，恢復(fù)快等特點(diǎn)。