潘偉明 程彥 喬智灝

顱腦損傷在臨床上是多見的神經(jīng)急重癥,一般是因交通事故撞傷或高層建筑物墜傷等導(dǎo)致的,現(xiàn)階段,其發(fā)病率持續(xù)升高,且致殘率和死亡率相當(dāng)高,對(duì)人們的生命安全帶來直接的影響。重型顱腦損傷的特點(diǎn)是由顱腦損傷所導(dǎo)致的“GCS≤8分”且“昏迷＞6 h”及病害的生理及病理都出現(xiàn)嚴(yán)重改變,其兼有胸腹部受傷,臨床治療有很大的難度,病害死亡率、傷殘率等大大提升,是臨床上一個(gè)最嚴(yán)重且難度最大的急重癥類型［1］。探討重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者預(yù)后的影響因素,對(duì)全面評(píng)測(cè)患者基礎(chǔ)病癥、實(shí)施科學(xué)有效的治療方法、下調(diào)患者死亡率等發(fā)揮積極作用［2］,所以,本文利用回顧性法探究98例重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者的基本病況,對(duì)造成其死亡的影響因素進(jìn)行分析,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年3月～2018年12月本院收治的98例重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者的基本資料,其中男66例,女32例；年齡32～70歲,平均年齡(39.66±10.12)歲；交通撞傷68例、砸傷8例、刀傷6例、墜傷16例；開放性顱腦損傷15例、閉合性顱腦損傷83例；腦挫裂傷29例,硬膜外血腫20例,硬膜下血腫15例,腦內(nèi)血腫11例,腦干損傷13例,腦室出血10例；胸腹腔臟器損傷共108處：氣胸15例次,血胸12例次,血?dú)庑?3例次,脾破裂24例次,小腸破裂15例次,肝破損13例次,腎破裂6例次。按照患者離院時(shí)的生存狀態(tài)將患者化分成死亡組(18例)和生存組(80例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者剛住院時(shí)都處于昏迷狀態(tài),GCS≤8分；②患者住院后接受正規(guī)、合理的臨床救治,患者臨床資料清晰、完全。

1.2方法 收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)病癥、收縮壓、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、GCS及ISS評(píng)分、受傷至治療時(shí)間、治療方法以及是否并發(fā)休克、癲癇、感染,進(jìn)行患者預(yù)后的影響因素分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析應(yīng)用Logistic回歸模型。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影響重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者預(yù)后的單因素分析 經(jīng)單因素研究得出,患者年齡、基礎(chǔ)病癥、收縮壓、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、GCS及ISS評(píng)分、受傷至治療時(shí)間、治療方法以及是否并發(fā)休克對(duì)患者預(yù)后有影響,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。死亡組和存活組患者性別以及是否并發(fā)感染、癲癇情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2影響重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析,存在基礎(chǔ)病癥、收縮壓≤60 mm Hg、GCS評(píng)分3～5分、ISS＞25分、受傷至治療時(shí)間＞6 h、并發(fā)休克為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 影響重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者預(yù)后的單因素分析［n(%)］

表2 影響重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

通過臨床研究發(fā)現(xiàn),在顱腦損傷病例中重型病例的占比為15%～25%,患者的腦組織損傷面積大,且病情嚴(yán)重,傷殘率及死亡率明顯增加［3］。重型患者具有發(fā)病快且急,存在多個(gè)器官損傷的臨床特點(diǎn),隨著臨床治療方案的不斷完善,現(xiàn)今,該病的死亡率已經(jīng)成功地控制在20%以內(nèi),而一旦存在合并胸腹部的損傷,仍然給臨床帶來很多棘手的問題,存活患者仍給社會(huì)和家庭帶來了沉重的打擊和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。所以,本文對(duì)98例重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者的臨床資料進(jìn)行整理分析,希望能夠發(fā)現(xiàn)影響患者預(yù)后的一系列危險(xiǎn)因素,由此能夠?qū)颊邔?shí)施有效、科學(xué)的病情評(píng)價(jià)和分析,以便于提供完善的救治方案。

3.1影響重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示,存在基礎(chǔ)病癥、收縮壓≤60 mm Hg、GCS評(píng)分3～5分、ISS＞25分、受傷至治療時(shí)間＞6 h、并發(fā)休克為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)［5］,重型顱腦損傷合并胸腹部傷患者的救治周期是影響其預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素,如果救治周期太長(zhǎng),患者會(huì)由于長(zhǎng)期的缺氧缺血等引起腦部再灌注受損,通常來說受傷后1 h是臨床治療的黃金時(shí)間,這對(duì)拯救患者生命、減少傷殘率及死亡率等具有重要意義。通過本文分析得出,受傷至治療時(shí)間＞6 h的患者死亡率大大增加,與相關(guān)研究結(jié)論相同。近年來也有關(guān)于創(chuàng)傷后凝血功能的影響因素的研究［6］,本身重度腦挫傷容易成為凝血功能異常的危險(xiǎn)因素,但因?yàn)轱B腦損傷合并多發(fā)傷引起創(chuàng)傷性凝血病的凝血機(jī)制一直存在爭(zhēng)議,本文未將之列為獨(dú)立因素作為研究。

3.2重型顱腦損傷合并胸腹部損傷患者的應(yīng)對(duì)方法 患者救治周期需要引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的全面關(guān)注,這是減少患者傷殘率及死亡率的重要指標(biāo),在臨床救治過程中已經(jīng)不能拘泥于傷后的黃金1 h,而是爭(zhēng)分奪秒,要強(qiáng)調(diào)“急”,對(duì)應(yīng)兩大內(nèi)容,即：院前急救、院后搶救。因?yàn)閷?duì)于此類患者來說,由于院前急救的目的是為了確保患者能夠呼吸順暢,為下一步的救治爭(zhēng)取更多時(shí)間［7-9］。第一時(shí)間清理患者的呼吸道異物等,判斷患者是否具有發(fā)紺、呼吸急促、開放性胸腹壁受損等問題。通過影像學(xué)檢查,如果發(fā)現(xiàn)患者胸部有血?dú)庑貑栴},則必須要盡快實(shí)施局部閉式引流術(shù)；如果有連枷胸,那么必須要盡快在急診科建立綠色通道,在處理腦損傷的同時(shí)及時(shí)聯(lián)系骨科及胸外科會(huì)診,通過牽引固定等手段給予救治,在特殊情況下還需要實(shí)施手術(shù)內(nèi)固治療,以往的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是術(shù)前開展一系列檢查及準(zhǔn)備工作等時(shí)間過長(zhǎng)可能導(dǎo)致?lián)尵炔患皶r(shí)死亡,因此,需要強(qiáng)調(diào)多科聯(lián)動(dòng),在急診科能直接送往手術(shù)室為患者的搶救贏得時(shí)間。在住院時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行GCS及ISS評(píng)分,其目的是有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)、病情狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià),卻不可完全依賴這一評(píng)價(jià)結(jié)果,卻完全忽視對(duì)患者病情的持續(xù)性觀察,在進(jìn)行救治期間務(wù)必要密切觀察患者的病況。值得關(guān)注的是,重型顱腦損傷合并腹腔臟器損傷出現(xiàn)休克,容易成為病情加重的互為因果關(guān)系,在胸腹腔臟器大出血時(shí)往往也出現(xiàn)意識(shí)障礙的進(jìn)行性加重,加上病史采集上的困難,會(huì)單純誤以為顱腦損傷的病情加重而忽略了胸腹部的損傷,從而延誤了相關(guān)診治,因此,需重視影像學(xué)的檢查以及多科聯(lián)動(dòng)的處理,及時(shí)進(jìn)行剖胸或剖腹手術(shù),再處理顱腦損傷的問題,最終能取得滿意的治療效果。在對(duì)于住院時(shí)收縮壓≤60 mm Hg、兼有休克的患者而言,抗休克是臨床實(shí)施搶救的一個(gè)關(guān)鍵步驟,對(duì)此一定要在早期創(chuàng)建多組靜脈通道,迅速擴(kuò)容,若及時(shí)給予抗休克治療卻不能有效的改善,患者或許有內(nèi)出血問題,還需要同時(shí)實(shí)施手術(shù)醫(yī)治［10-12］。在這期間,針對(duì)疑似心臟破裂、血管破裂等患者需要盡快實(shí)施開胸術(shù),其他患者可以優(yōu)先進(jìn)行剖腹處理［13-15］,由此來看該病的臨床治療原則是第一時(shí)間處理危重型患者,盡快找出病因,并及時(shí)給予救治,確保挽救患者生命。

綜上所述,基礎(chǔ)病癥、收縮壓、GCS和ISS評(píng)分、救治周期、并發(fā)休克等是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,醫(yī)生需要按照危險(xiǎn)因素實(shí)施個(gè)性化的臨床治療,便于增強(qiáng)患者的生存質(zhì)量。近年來,部分醫(yī)院開始采用一體化或強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診(MDT)模式開展相關(guān)的救治,但該方面的研究成果報(bào)道相對(duì)較少,應(yīng)在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討更多的治療手段,在開放綠色通道的同時(shí)制定規(guī)范的流程,使廣大患者獲益。