嚴(yán)愷舒 廖錫強(qiáng) 袁秀儀

目前全子宮切除手術(shù)多采用腹腔鏡,在對患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過程中,對患者的身體有一定的恢復(fù)效果,產(chǎn)生的創(chuàng)傷面積較小、出血程度較低、術(shù)后恢復(fù)快,且不易復(fù)發(fā),不會影響患者的日常生活［1］,但患者依舊會感受到輕微的疼痛。當(dāng)下臨床鎮(zhèn)痛模式一般為靜脈自控鎮(zhèn)痛法,使用的藥物大多為阿片類藥物,均使用負(fù)荷劑量,從而當(dāng)藥物盡快達(dá)到最低有效濃度,發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,但是在實際使用中阿片藥物不良反應(yīng)較多,例如頭暈、腸蠕動抑制、惡心嘔吐等。為減輕患者痛苦,醫(yī)學(xué)家們提出了相應(yīng)的解決方案,即通過B 超引導(dǎo)患者腹橫肌平面阻滯技術(shù),此方法可以對下腹部表層及內(nèi)部神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,不僅能夠治療患者的病情,還能減輕患者的疼痛感,同時在B 超的引導(dǎo)觀測下,治療位置更加準(zhǔn)確,提高了手術(shù)的安全系數(shù)［2］。通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)通過B 超引導(dǎo)的方式能夠有效減少其他藥物的使用劑量,減少身體不良反應(yīng)的發(fā)生,加速患者病情的恢復(fù),因此醫(yī)學(xué)上可運用此方法對患者進(jìn)行腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛法,降低阿片類藥物的劑量,預(yù)防不良反應(yīng),有利于患者早期進(jìn)食、早期下床活動,提高患者健康水平。本文將對婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行研究,總結(jié)B 超引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對患者的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年3月于本院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的50例患者作為研究對象,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.5±2.4)kg/m2。采用單雙號法將患者分為觀察組以及對照組,每組25例。對照組年齡40～54歲,平均年齡(47.41±3.22)歲；觀察組年齡41～55歲,平均年齡(48.58±4.36)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉處理 患者入室后建立靜脈通道,接監(jiān)護(hù)儀,常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等。將右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248)0.5 μg/kg與100 ml 生理鹽水混合,對患者進(jìn)行靜脈滴注30 min［3］。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯(國藥準(zhǔn)字H20020511)0.4 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172)0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨［上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123332］0.3 mg/kg。麻醉維持：術(shù)中血漿靶控丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH,注 冊 證 號H20120408)2～3 μg/ml,瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)2～3 μg/ml,按需靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。同時行麻醉深度監(jiān)測,觀察患者生命體征,控制患者BIS 在45～55,調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)維持呼氣末二氧化 碳 分 壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)結(jié)束后,提供靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,舒芬太尼4 μg/kg和托烷司瓊(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20052664)10 mg,用生理鹽水稀釋至100 ml,PCA 泵參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 ml,單次劑量0.5 ml,鎖定15 min。

1.2.2 神經(jīng)阻滯 觀察組在麻醉后實施超聲引導(dǎo)后路行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯,過程為：傳統(tǒng)消毒、使用超聲儀對患者進(jìn)行詳細(xì)檢查,探頭進(jìn)行無菌處理,涂上無菌耦合劑,利用平面內(nèi)技術(shù),將超聲探頭置于腋中線水平,看清各層腹部結(jié)構(gòu)后,探頭往后移,直至看見腰方肌在腹橫肌淺面,側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間,及時注入生理鹽水2 ml,從而確認(rèn)位置,回抽無血無氣后給予0.25%羅哌卡因25 ml。在腹橫肌筋膜以及腰方肌部分發(fā)生藥物沉積,之后再在椎旁間隙擴(kuò)散,對胸腰段神經(jīng)根以及更近的部位造成影響,使得組織范圍進(jìn)一步的擴(kuò)大。對照組患者開展全身麻醉,在切皮前不采取軀干神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組舒芬太尼用量、術(shù)后各時間點VAS 評分、不同時間點血漿IL-6 水平。①評估在治療過程中舒芬太尼用量,以及患者監(jiān)測術(shù)后2、12、24 h VAS 評分：0 提示無痛覺；1～3 分評為輕度疼痛,4～6 分評為中度疼痛,7～10 分評為重度疼痛。②對患者的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h血漿IL-6 情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒芬太尼用量、術(shù)后各時間點VAS 評分比較 觀察組患者舒芬太尼用量少于對照組,術(shù)后2、12、24 h VAS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后48 h,兩組患者VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組不同時間點血漿IL-6 水平比較 術(shù)后即刻、術(shù)后24 h,觀察組患者血漿IL-6 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前、術(shù)后48 h,兩組患者血漿IL-6 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組舒芬太尼用量、術(shù)后各時間點VAS 評分比較()

表1 兩組舒芬太尼用量、術(shù)后各時間點VAS 評分比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組不同時間點血漿IL-6 水平比較(,pg/ml)

表2 兩組不同時間點血漿IL-6 水平比較(,pg/ml)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

由于在手術(shù)過程中需要對患者前腹部進(jìn)行切口治療產(chǎn)生創(chuàng)面,由于附近神經(jīng)的傳導(dǎo),導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。而通過使用B 超手段進(jìn)行對腹部肌肉神經(jīng)附近進(jìn)行阻斷,則可阻滯神經(jīng)的傳輸,減輕患者疼痛。同時,在應(yīng)用B 超的時候,使得治療視野更加廣闊,目標(biāo)位置更加清晰,可安全高效地進(jìn)行手術(shù),術(shù)后創(chuàng)面小,疼痛感大大降低,不易復(fù)發(fā),保障了患者術(shù)后的日常生活質(zhì)量。在近幾年的研究中可以看出,通過B 超對患者進(jìn)行神經(jīng)的阻滯,減輕患者的疼痛,已經(jīng)在多個手術(shù)中得到了應(yīng)用,效果甚佳［4］。

在進(jìn)行手術(shù)時,下腹阻滯的創(chuàng)面大部分位于腋下附近或肋緣下端,本次觀察組對患者采用的是后入路方法。臨床部分研究報道表示,實施局部麻醉藥物注射時其藥物擴(kuò)散以及部分的選擇均會對腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛范圍產(chǎn)生影響,運用后入路法進(jìn)行注藥時則藥物將會向后方開展擴(kuò)散,從而到達(dá)椎旁間隙,此方式在明顯提升鎮(zhèn)痛范圍時又能夠?qū)Σ糠纸桓猩窠?jīng)起到阻斷作用,有利于改善內(nèi)臟疼痛程度［5］。

通過分析比較,運用B 超引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯的觀察組各類評分均優(yōu)于未使用此治療方法的對照組患者,并且根據(jù)患者反應(yīng),通過阻滯神經(jīng)能夠更有效、長時間的達(dá)到止痛目的,因此可以認(rèn)定,阻滯神經(jīng)方法具有試驗意義。深剖析其能夠長時間止痛的原因,主要因為下腹橫肌附近血管較少,使得患者該部位麻藥吸取慢,從而達(dá)到增加其止痛的效果。而當(dāng)48 h 階段,兩組VAS 評分相近,主要原因是術(shù)后兩組患者均同樣使用了止痛泵,因此,評估VAS 評分差異應(yīng)考慮時間變化等條件。

腹腔鏡下子宮切除手術(shù)進(jìn)行時,疼痛內(nèi)容包括切口和內(nèi)臟神經(jīng),減小創(chuàng)面可有效緩解患者疼痛,而在患者身體產(chǎn)生創(chuàng)面后觸發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),產(chǎn)生大量炎癥因子。當(dāng)身體由于創(chuàng)面等原因激發(fā)炎性因子時,會使患者出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng),影響患者日常生活,阻滯患者的恢復(fù)速度［6］。在醫(yī)學(xué)研究中,炎性因子最主要的成分是IL-6。由于產(chǎn)生創(chuàng)面,炎性因子的產(chǎn)生無法避免。因此,在本試驗中,著重觀察了患者炎性因子產(chǎn)生情況,結(jié)果顯示,觀察組患者炎性因子產(chǎn)生較少,對患者產(chǎn)生影響較小。主要原因分析如下。①可能與局部麻醉藥物有關(guān)。局部麻醉藥物可通過作用于中性粒細(xì)胞參與炎性反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗炎作用,其能抑制炎性介質(zhì)的釋放,抑制中性粒細(xì)胞的粘附、聚集、遷移、活化及產(chǎn)生氧自由基,減少溶酶體釋放［7］。②對下腹橫肌神經(jīng)進(jìn)行阻滯,直接作用于痛覺的初級傳入纖維,降低感覺和交感神經(jīng)的興奮性,減少相關(guān)血漿蛋白的滲出和炎性介質(zhì)的釋放,起到一定抑制疼痛的作用。③通過阻滯神經(jīng),降低了患者的痛感,防止附近神經(jīng)敏感話,從而導(dǎo)致炎性因子敏感程度降低,最終減輕疼痛?？梢缘贸鼋Y(jié)論,此方法比傳統(tǒng)治療方法更加安全高效。

綜上所述,臨床上在腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中實施B 超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果好,炎性因子水平低,有利于患者術(shù)后康復(fù),值得廣泛應(yīng)用。