王文霞，王東君，劉 璐

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院東區(qū)（肥東縣人民醫(yī)院）婦產(chǎn)科，安徽 合肥 231600）

子宮切除術(shù)為婦科最常用的手術(shù)方式，多用于治療子宮肌瘤，其次為子宮內(nèi)膜病變、宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)、子宮腺肌病等[1]。其術(shù)式較多，開(kāi)展最早的為經(jīng)腹子宮全切術(shù)（transabdominal hysterectomy，TAH）。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展，手術(shù)器械改良和微創(chuàng)科學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮全切術(shù)和陰式子宮全切術(shù)(transvaginal hysterectomy，TVH)均已普遍開(kāi)展。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)主要用于治療子宮脫垂疾病，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及麻醉技術(shù)的發(fā)展拓寬了TVH的手術(shù)適應(yīng)證，非脫垂子宮疾病也開(kāi)始采用陰式手術(shù)[2]。本研究通過(guò)比較治療子宮良性疾病需切除子宮的患者應(yīng)用TAH和TVH方式的臨床效果，討論TVH在非脫垂子宮中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年9月在安徽省肥東縣人民醫(yī)院婦科行TVH的非脫垂子宮良性疾病患者36例為觀察組（陰式組），選擇同期行TAH的非脫垂子宮患者37例為對(duì)照組（腹式組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前婦科檢查及彩色多普勒超聲確診為子宮良性疾病及癌前病變（子宮肌瘤，子宮腺肌病、宮頸病變、子宮內(nèi)膜增生病變等），且為非脫垂子宮者；②有陰道分娩史者；③符合子宮全切術(shù)的手術(shù)指征者；④所有患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有生殖道惡性病變及重要器官功能障礙者；②全身出血疾病患者；③盆腔明顯粘連者。

觀察組患者年齡43～54歲，平均（48.42±3.02）歲；對(duì)照組患者年齡42～56歲，平均（47.24±3.69）歲，t=-1.440,P＞0.05。觀察組子宮大小(10.79±1.93)孕周，對(duì)照組(11.56±2.25）孕周，經(jīng)t檢驗(yàn)比較P＞0.05。病理類型的組成上，觀察組子宮肌瘤27例（75.0%），異常子宮出血3例（8.3%），宮頸CIN3級(jí)2例（5.6%），子宮腺肌病4例（11.1%）；對(duì)照組子宮肌瘤31例（83.8%），盆腔腫物2例（5.4%），子宮腺肌病4例,經(jīng)檢驗(yàn)P=0.353＞0.05。因此，兩組患者基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

陰式組患者硬腰聯(lián)合麻醉后，取膀胱截石位，使患者頭低臀高，消毒、鋪巾、導(dǎo)尿、暴露宮頸。將含鹽酸腎上腺素的生理鹽水自宮頸陰道交界處，注入膀胱宮頸間隙，若患者合并有高血壓，則用縮宮素替代腎上腺素。環(huán)形切開(kāi)陰道穹隆，鈍性分離前后間隙達(dá)腹膜反折。分步鉗夾、切斷、雙重縫扎雙側(cè)子宮主、骶韌帶及子宮血管，無(wú)需鉗夾縫扎近子宮側(cè)。打開(kāi)子宮前后腹膜，鉗夾切斷縫扎雙側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。根據(jù)子宮大小，＜10孕周者，直接經(jīng)陰道取出子宮，≥10孕周者，可先將子宮橫行切成兩半或數(shù)塊后取出，如遇肌瘤，可先剝離，待子宮體積減小后再取出。查看各殘端有無(wú)出血，生理鹽水沖洗，縫合盆腔腹膜及陰道穹隆。術(shù)后陰道填塞紗布，留置導(dǎo)尿，24 h后取出紗布[3]。

腹式組患者給予傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)，所有患者行硬腰聯(lián)合麻醉，仰臥位，經(jīng)腹手術(shù)，即開(kāi)腹、游離、切除子宮、縫扎斷端、關(guān)腹等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血情況、住院時(shí)間等。其中，術(shù)中出血量為術(shù)中負(fù)壓吸引器所集血液和紗布增重之和。術(shù)后出血情況為患者住院期間發(fā)生的由手術(shù)操作導(dǎo)致的局部出血，一般表現(xiàn)為陰道流血，、切口滲血或局部血腫等。當(dāng)患者體溫正常、無(wú)腹痛、無(wú)陰道流血流水方可出院。

1.3.2 手術(shù)并發(fā)癥

患者出院后在門診進(jìn)行隨訪，患者出院后門診隨訪，如無(wú)特殊術(shù)后一月復(fù)查，術(shù)后三月需進(jìn)行一次評(píng)估。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后感染、切口愈合不良，有無(wú)陰道切口息肉、血栓栓塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

兩組患者手術(shù)均未損傷膀胱、直腸及輸尿管。陰式組手術(shù)時(shí)間為(100.27±20.07)分鐘，腹式組手術(shù)時(shí)間(109.73±19.68)分鐘，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后住院時(shí)間的比較上，陰式組短于腹式組（9.92±1.44 vs 11.70±2.26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組的術(shù)中出血量進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腹式組患者僅1例因術(shù)中出血過(guò)多，予以輸血治療；陰式組患者術(shù)中進(jìn)展順利，3例發(fā)生術(shù)后出血，其中，1例殘端滲血，1例術(shù)后陰道流血，1例膀胱腹膜反折處出血。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.587＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[n（%）]陰式組 36 100.27±20.07 154.29±65.72 9.92±1.44 3（8.33）腹式組 37 109.73±19.68 166.47±63.57 11.70±2.26 1（2.70）t/x2 2.032 0.782 4.014 0.294 P 0.046 0.437 0.000 0.587

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪情況

兩組患者切口愈合良好，均未出現(xiàn)下腹不適，陰式組患者未發(fā)生陰道頂端脫垂等并發(fā)癥。

3 討 論

子宮切除是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)，術(shù)式有經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡下三種。TAH手術(shù)適應(yīng)證廣，術(shù)野清楚，手術(shù)難度相對(duì)較低，使得TAH的開(kāi)展明顯多于TVH[4]。但TAH的弊端同樣明顯，如手術(shù)切口大、創(chuàng)傷重、出血量難以控制、術(shù)后胃腸干擾大、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)、切口愈合慢且遺留有明顯瘢痕，許多患者難以接受[5]。TVH順應(yīng)微創(chuàng)理念，比腔鏡創(chuàng)傷更小?；颊邔?duì)微創(chuàng)的追求是婦科醫(yī)師探索并實(shí)施經(jīng)陰道手術(shù)的動(dòng)力。既往研究 [1,6-10]發(fā)現(xiàn)TVH優(yōu)勢(shì)顯著，可明顯減少損傷、縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、減少盆腹腔干擾及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快、體表無(wú)瘢痕，很大程度提升了患者的滿意度，是一種安全有效的手術(shù)方式。李萍等[11-12]研究認(rèn)為TVH可明顯提高手術(shù)質(zhì)量，或可逐漸取代傳統(tǒng)的TAH，成為治療非脫垂子宮疾病的首選術(shù)式。Grag等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)比較研究，對(duì)每組23例患者分別進(jìn)行了TVH和TAH，發(fā)現(xiàn)TVH手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少、術(shù)后發(fā)病率降低、住院時(shí)間縮短。蔡梅梅[14]通過(guò)對(duì)行腹式、陰式和腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床病例各50例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施腹式手術(shù)的患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間多于陰式組，子宮切除術(shù)的3種術(shù)式各有利弊，應(yīng)根據(jù)實(shí)際狀況選擇適宜的手術(shù)方法。Mc Cracken等[15]發(fā)現(xiàn)，與TAH相比，TVH的術(shù)中和術(shù)后發(fā)病率較低，在允許的情況下，應(yīng)盡可能選擇實(shí)施TVH。

本研究結(jié)果顯示，陰式組患者手術(shù)用時(shí)及術(shù)后住院時(shí)間均短于腹式組，差異有顯著意義，提示手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短和避免術(shù)后腹部瘢痕等是TVH治療非脫垂子宮疾病的優(yōu)勢(shì)。與既有研究成果相符。[6-13]手術(shù)出血量和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與既有研究報(bào)道不符[17]，與其可能原因有：①此次納入的TVH例數(shù)尚少，缺乏代表性；②手術(shù)時(shí)麻醉效果不滿意，選擇病例術(shù)前評(píng)估不充分，術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練，致使術(shù)中出血量增多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生增加；③術(shù)后護(hù)理仍需進(jìn)一步完善；④尚未比較2種手術(shù)對(duì)術(shù)者和患者的心理暗示作用。

以上研究表明TVH是一種安全有效的治療良性婦科疾病的手術(shù)方法，考慮其創(chuàng)傷小，成本低，應(yīng)加以提倡。然而經(jīng)陰道實(shí)施手術(shù)時(shí)視野較狹窄，對(duì)麻醉要求高，限制條件較多，容易誤傷鄰近組織器官如膀胱、輸尿管等。這不僅要求手術(shù)者操作熟練，也需要臨床醫(yī)師謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前充分評(píng)估[16]。李萍等[11]研究認(rèn)為陰道子宮切除術(shù)的禁忌證包括下腹部手術(shù)史、生殖道惡性腫瘤、子宮＞14孕周、盆腔內(nèi)組織黏連嚴(yán)重以及不適合的陰道條件 。此外，有報(bào)道[13]提及位于子宮頸、子宮下段或闊韌帶內(nèi)的肌瘤，并發(fā)內(nèi)異癥等患者也同樣不適合實(shí)施TVH。然而，Doucette等[18]通過(guò)一項(xiàng)納入250例患者的研究對(duì)TVH的常見(jiàn)禁忌證提出了質(zhì)疑，包括大子宮、無(wú)子宮、既往手術(shù)史等，并得出結(jié)論，上述因素很少是禁忌證。正確的選擇患者對(duì)手術(shù)成功與否起著關(guān)鍵性的作用。目前，關(guān)于TVH的適應(yīng)證和禁忌證觀點(diǎn)不一，如何正確選擇患者仍需不斷地臨床探索。除此之外，術(shù)前積極完善婦檢及B超檢查，觀察陰道條件及準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)可能性，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染的發(fā)生[11]對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量也大有幫助。

總之，TAH與TVH均可用于非脫垂子宮疾病的醫(yī)治，且經(jīng)陰道實(shí)施手術(shù)是可行的、安全的，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短和避免術(shù)后腹部瘢痕等優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。