陳建國，康志敏，任建偉，高艷，房艷輝

（航空總醫(yī)院，北京 100012）

0 引言

當前，由于外界環(huán)境因素的影響以及人們生活工作習慣的改變，各種急、慢性腎病已經(jīng)相當普遍，且發(fā)病率日趨增高，同時發(fā)病年齡也日趨年輕化。各型急、慢性腎病是臨床上多發(fā)病、常見病，且治療花費巨大，預后普遍較差，切治療費用極高，同時有著較高的發(fā)病率和死亡率[1]。腎臟疾病的病因?qū)W很復雜，多種原因均可引起腎小管間質(zhì)損傷和腎血管的病變，可以是原發(fā)的、也可以是繼發(fā)的，臨床上報道腎臟疾病的診斷方式有很多[2]，但毋庸置疑病理診斷依然是腎臟疾病診斷中的金標準。當今時代，科學技術(shù)突飛猛進，設(shè)備更新?lián)Q代日新月異，加之臨床科研不斷突破，超聲引導下穿刺獲取組織進行病理診斷已逐步被廣泛認可，并大規(guī)模的應用于臨床[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；颊呔鶠?012 年1 月至2018 年12 月我院收治的臨床疑似各型腎病的病例28 例，男17 例，女11 例；年齡22-62 歲。穿刺前完善實驗室及其他相關(guān)檢查，明確適應癥，通過告知病情并同意接受超聲引導下腎穿刺活檢，穿刺前停用抗凝藥物。

1.2 設(shè)備準備。采用超聲科Alokaα5 彩色多普勒超聲診斷儀，配備1-5 MHz 常規(guī)腹部探頭及3.5 MHz 扇形小凸陣穿刺引導探頭，設(shè)備配備穿刺引導器及工作軟件。采用巴德全自動活檢槍，根據(jù)臨床要求調(diào)節(jié)射程15 mm，同時采用巴德16 G 自動活檢針。

1.3 研究方法。根據(jù)常規(guī)，穿刺前行常規(guī)腹部超聲檢查，充分了解穿刺腎臟參數(shù)情況，包括腎臟大小，實質(zhì)厚度及血流灌注等情況，同時掃查周邊組織器官，確保穿刺路徑選擇的安全性，可行性。穿刺時患者采取標準的俯臥位，充分暴露腰背部，腹部墊軟墊以抬高腰背部，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后、在超聲引導下穿刺活檢。取材定位于右腎下極外緣處、取腎皮質(zhì)較厚的部位，獲取組織用甲醛固定，送北京協(xié)和醫(yī)院病理科。術(shù)后加壓包扎穿刺部位，打腹帶。返回病房后嚴密觀察患者血壓、尿液、血腫及體溫情況，規(guī)范相關(guān)輔助檢查，嚴密觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理。

2 結(jié)果

28 例患者中根據(jù)取材量23 例取材2 次，5 例取材3 次。病理類型及構(gòu)成比如表1 所示，并發(fā)癥結(jié)果如表2 所示。

3 討論

近年來，隨著環(huán)境日益惡化及人們生活習慣的改變，泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的重要因素，而又以腎臟疾病最為常見，病因多樣，病情復雜，進展迅速，患病人數(shù)日益增多，且日趨年輕化。泌尿系統(tǒng)各器官都可以累及如果不及時治療，由于泌尿系統(tǒng)各器官相互作用，病情就會擴散。高血壓、糖尿病、心臟病等疾病長期遷延不愈均可造成血液性狀及血流動力學等改變，進而影響到泌尿系統(tǒng)，尤其是腎臟。臨床癥狀可出現(xiàn)排尿困難及尿液性狀改變，如血尿、蛋白尿、膿尿等等，腎臟疾病不僅會出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，同時還可以加重其他疾病，常見的有水腫、腎性貧血、腎性高血壓、腎衰竭等等。腎臟疾病的種類繁多，有急性、慢性之分，也有原發(fā)、繼發(fā)之分。各型腎病治療方式及治療方案的設(shè)計也是大相徑庭，即便是同樣的疾病，根據(jù)患者的具體情況也要隨時調(diào)整。綜上，了解不同的腎臟疾病及腎病的不同時期對治療尤為關(guān)鍵。所以獲取不同腎病、不同時期的組織標本至關(guān)重要。毫無疑義，病理結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金標準。隨著更加先進的超聲診斷設(shè)備應用于臨床及醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進，超聲引導下腎臟穿刺活檢已成為不可或缺的取材方式。

表1 病理類型及構(gòu)成比（n，%）

表2 并發(fā)癥

獲取有效的組織標本是診斷的關(guān)鍵，同時要盡量規(guī)避風險，所以穿刺的成功與否以及能否最大程度規(guī)避穿刺并發(fā)癥是診斷和治療順利進行的關(guān)鍵[4]。經(jīng)皮腎穿刺的常見并發(fā)癥：①血尿文獻報道鏡下血尿發(fā)生率100%，多在1-2 天內(nèi)自行消失，肉眼血尿發(fā)生率2%-12%.②腰痛發(fā)生率約17%-60%，多于一周內(nèi)消失。③腎周血腫發(fā)生率60%-90%，一般較小，無明顯臨床癥狀，多在1-2 周內(nèi)消失。值得警惕的是遲緩性血腫的發(fā)生。④動靜脈瘺或假性動脈瘤、感染、誤穿其它臟器等并發(fā)癥。

經(jīng)皮超聲引導下腎臟穿刺活檢屬有創(chuàng)性檢查，術(shù)后并發(fā)癥在所難免。但只要操作規(guī)范，嚴重并發(fā)癥極少出現(xiàn)，我院超聲引導腎穿刺活檢采用的是16 G 自動活檢針，屬細針范疇。在超聲可視范圍內(nèi)，以引導器為依托，沿穿刺引導進針，迅速完成，對患者創(chuàng)傷極小，所選病例只有鏡下血尿占3.6%，達國內(nèi)報道較理想水平2.8%-5.0%[5]，文獻[6]另一組132 例腎活檢研究也認為安全可靠，即使有腎包膜下血腫、尿潴留或血尿合并癥，臨床上也較為容易處置

那么如何保證穿刺的成功率，取材的準確性以及最大程度的規(guī)避穿刺并發(fā)癥？通過對我院28 例患者行經(jīng)皮超聲引導下穿刺活檢體會如下：必須在穿刺前完善相關(guān)工作，首先要完善實驗室及其他相關(guān)檢查，患者的血液檢查，尤其是傳染病及凝血功能尤為重要，這關(guān)系到是否符合穿刺適應癥。檢查合格后，要為患者簽署詳盡的知情同意。充分告知穿刺的必要性和重要性，要詳盡的講述穿刺的過程包括可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應處理方案，最為重要的是消除患者的顧慮，告知其并發(fā)癥很少出現(xiàn)，醫(yī)生已經(jīng)做好了充分準備。為使患者能夠在穿刺時很好的配合，還要由醫(yī)務人員培訓其控制節(jié)律及術(shù)后護理等常規(guī)。為防止感染，穿刺前提前服用抗生素，并做清理腸道等相應準備。為防止出血，穿刺路徑不易愈合，長期服用抗凝藥物的患者，一定提前三天停用抗凝藥物[7]。術(shù)前一天囑患者進行屏氣試驗，目的在于術(shù)中可以配合。穿刺前常規(guī)超聲檢查，目的是判斷評估腎臟參數(shù)，是否有其他合并癥。選擇最佳的穿刺路徑，明確穿刺路徑上有無大血管、腸道、肋骨等重要結(jié)構(gòu)，確保穿刺安全。超聲檢測下模擬腎穿讓患者吸氣并屏氣，觀察腎活動度，選擇穿刺點位置[8]。規(guī)范嚴謹?shù)男g(shù)中操作：術(shù)中患者采取標準的俯臥位，為充分暴露背部及縮短穿刺距離，患者腹部墊高，要保持呼吸順暢。穿刺部位選定：右腎下級是最佳穿刺部位，腎實質(zhì)厚度一般不小于1.0 cm。（特殊情況除外）。依據(jù)術(shù)前訓練，囑患者控制呼吸配合穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 mL 局部麻醉，在超聲引導器材引導下，16 G 自動活檢針沿引導線穿刺至腎臟被膜，根據(jù)患者呼吸情況，選擇穿刺位置后，快速進針、出針，以免劃傷腎包膜，要準確控制穿刺深度，控制在實質(zhì)內(nèi)，避免取材不當且對腎臟造成更大傷害[9]。積極到位的術(shù)后處理：拔針后壓迫穿刺部位2-3 min，敷紗布并打好腹帶。術(shù)后嚴格留觀，并由醫(yī)務人員檢測生命體征，給予相應的止血治療，視具體情況選擇是否采取超聲復查。腎活檢術(shù)對腎臟疾病的診斷、指導治療及判斷預后均有重要的意義，尤其是對不能明確急性腎衰病因以及可能需要免疫治療的病例更有重要價值。

4 結(jié)論

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是較為成熟的檢查方式，安全有效，同時具有定位準，取材快，創(chuàng)傷小，預后好等特點，在腎臟疾病診斷中極具價值，值得在臨床廣泛推廣，同時臨床工作中應充分術(shù)前準備，術(shù)中規(guī)范操作，加強術(shù)后管理，提高成功率，減少并發(fā)癥。