葉曉紅,潘 江,余兆安△

(1.長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙 410000； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)，為一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征[1]，是帶狀皰疹的常見并發(fā)癥之一[2]。此類疾病患者患病區(qū)域的疼痛感不會(huì)隨皰疹的愈合而減退或消失，且持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。此病的發(fā)生多與皰疹的類型、初始治療時(shí)間、是否早期激素治療以及患者免疫機(jī)制、年齡等因素直接相關(guān)[3]。因?yàn)楸静〉闹饕R床表現(xiàn)為皰疹愈合后該區(qū)域長時(shí)間存在的較為劇烈的疼痛,所以往往能對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁[4-5]。而目前西醫(yī)治療本病的專家共識(shí)中推薦的一線藥物治療為加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林和5%利多卡因貼劑[6]，其治療能緩解該病患者的部分癥狀，但此類治療方法易出現(xiàn)封頂效應(yīng)[7-9]，且藥物的副作用也是明確的。超微針刀對(duì)疼痛類疾病的療效在長期的臨床實(shí)踐過程中被證實(shí)[10-12]。因此，為了尋求針對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛更加安全有效的治療方法，筆者運(yùn)用超微針刀結(jié)合加巴噴丁治療本病，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究患者來自于長沙市中醫(yī)院及湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診(2014年1月—2019年4月)共計(jì)65例，因不能堅(jiān)持治療等原因脫落3例，最終入組62例。根據(jù)就醫(yī)順序查隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為兩組。觀察組男性13例，女性18例，平均年齡(53.1±9.8)歲，平均病程(2.23±1.27)月。對(duì)照組男性14例,女性17例，平均年齡(54.3±10.6)歲，平均病程(2.42±1.49)月。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》(2016版)診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)我院或外院明確診斷為帶狀皰疹的患者，且經(jīng)過治療后皰疹愈合并仍遺留痛感超過1個(gè)月者；②年齡≥18歲，且≤80歲；③患者VAS評(píng)分≥4分；④自愿參加本次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①與納入標(biāo)準(zhǔn)有出入者；②有凝血功能障礙、結(jié)締組織病、腎功能不全以及局部皮膚感染的患者；③患有精神疾患、依從性差等不能配合本研究治療以及評(píng)估療效的患者；④孕產(chǎn)期間及仍處于哺乳期婦女。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不能配合完成治療者及于研究中途退出者；②研究中途接受額外治療方法者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無法繼續(xù)治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 采用超微針刀結(jié)合加巴噴丁治療。超微針刀的操作：①針具的選擇：選用樂灸牌一次性無菌小針刀，規(guī)格:0.4 mm×25 mm。②操作前準(zhǔn)備：嚴(yán)格按照無菌操作流程用絡(luò)合碘對(duì)患者施術(shù)部位及術(shù)者雙手進(jìn)行皮膚消毒，術(shù)者戴好口罩及無菌橡膠手套。③施術(shù)部位的選擇：根據(jù)皮損局部的痛點(diǎn)尋找結(jié)節(jié)點(diǎn)做好標(biāo)記；根據(jù)皮損分布判斷出受侵犯的神經(jīng)節(jié)段，并在此節(jié)段范圍內(nèi)棘突旁尋找結(jié)節(jié)點(diǎn)做好標(biāo)記。⑤施術(shù)：押手指切標(biāo)記點(diǎn)，術(shù)手持刀，沿著指甲垂直皮膚快速刺入，并順著刀刃方向切3刀，然后快速出針，并久壓針孔，防止血腫。針刀深度應(yīng)控制在1 cm以內(nèi)，并在此范圍內(nèi)根據(jù)患者體型胖瘦做調(diào)整，尤其胸廓淺薄部位更應(yīng)控制好深度。⑥術(shù)后囑患者休息半小時(shí)無不良反應(yīng)再放行，24 h內(nèi)施術(shù)部位避免接觸水，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。⑦療程：超微針刀治療隔天1次，1周3次，連續(xù)治療4周。

配合口服加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業(yè),0.1 g×48粒/盒)。首日服用為同時(shí)服用3粒；次日分兩次服藥，各3粒；自第3天起，日服藥3次，早、中、晚各服3粒，維持服用4周[6]。

1.6.2 對(duì)照組 采用加巴噴丁治療。口服加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業(yè),0.1 g×48粒/盒)。服法同觀察組。

1.7 療效評(píng)價(jià)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]。痊愈：經(jīng)治療患者VAS評(píng)分降至0分；顯效：經(jīng)治療患者VAS評(píng)分較治療前下降≥4分，卻未降至0分；有效：經(jīng)治療患者VAS評(píng)分較治療前下降≥2分而<4分；無效：經(jīng)治療VAS評(píng)分較治療前下降<2分或反而上升。總有效率為痊愈率、顯效率和有效率三者之和。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定 采用國際上通用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定[14]，對(duì)兩組患者治療前和治療后2、4周后進(jìn)行疼痛程度評(píng)估對(duì)比。 評(píng)價(jià)詳細(xì)內(nèi)容見圖1。使用長度為10 cm的直尺1把，從直尺0刻度線起每1 cm刻度點(diǎn)依次標(biāo)識(shí)從0～10的數(shù)字。無痛感標(biāo)示于0刻度處，自此刻度越大則體現(xiàn)疼痛強(qiáng)度隨之增大，終點(diǎn)為刻度10，對(duì)應(yīng)為難以忍受的痛。故可在直尺中將疼痛表現(xiàn)為無痛至難以忍受的痛共計(jì)6級(jí)，通過詢問病人使其在直尺中指出與其即刻疼痛感受最貼切的詞語。

圖1 視覺模擬評(píng)分法(VAS)

1.8.2 焦慮抑郁指數(shù)評(píng)定 評(píng)估應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)[15]:本量表由20道題組成,患者答題后，醫(yī)者將其各題得分累加以獲得初步記分, 再將初步計(jì)分與1.25相乘,所得數(shù)字四舍五入，最終得分為本次自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分。若標(biāo)準(zhǔn)分<50分，則判定無焦慮；若標(biāo)準(zhǔn)分50～59分，則判定為輕度焦慮；若標(biāo)準(zhǔn)分60～69分，則判定為中度焦慮；若標(biāo)準(zhǔn)分≥70分，則判定為重度焦慮。故對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分越高，患者面臨的焦慮程度越重。

1.8.3 Th1/Th2細(xì)胞因子與血清炎癥因子水平 所有患者分別于治療前后抽取空腹靜脈血2 mL，采取酶聯(lián)免疫試驗(yàn)法檢測兩組治療前后Th1/Th2細(xì)胞因子——白介素-2(IL-2)以及血清炎癥因子——白介素-1β(IL-1β)水平。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS18.0進(jìn)行分析。無序分類資料，用χ2檢驗(yàn)；有序分類資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，當(dāng)資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

由表1可知,經(jīng)治療觀察組的總有效率(96.8%)高于對(duì)照組的總有效率(80.6%)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037<0.05)。表明超微針刀結(jié)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效明顯優(yōu)于單純口服加巴噴丁治療。

表1 兩組患者完成治療后1個(gè)月的臨床療效對(duì)比 (例)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

由表2可知,兩組治療前VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在治療第2、4周后的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。表明超微針刀結(jié)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛對(duì)患者疼痛癥狀的緩解在治療開始2周后及治療開始4周后均明顯優(yōu)于單純口服加巴噴丁治療。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

注：與對(duì)照組比較,**P<0.01。

2.3 兩組焦慮抑郁指數(shù)比較

由表3可知,觀察組治療前SAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周及治療后4周SAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。表明超微針刀結(jié)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛對(duì)改善患者焦慮抑郁狀態(tài)在治療開始2周后及治療開始4周后均明顯優(yōu)于單純口服加巴噴丁治療。

表3 兩組患者治療前后焦慮抑郁指數(shù)對(duì)比

注：與對(duì)照組比較,**P<0.01。

2.4 Th1/Th2細(xì)胞因子與血清炎癥因子水平比較

由表4可知,兩組治療后比較IL-1β水平較治療前均降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后IL-2水平均較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療結(jié)束后IL-2值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組均能提高IL-2值，且觀察組提高IL-2值幅度大于對(duì)照組。表明兩種治療均不能改變IL-1β水平；兩種治療均能顯著改善IL-2水平，且觀察組提高幅度大于對(duì)照組。

表4 治療前后Th1/Th2細(xì)胞因子與血清炎癥因子水平比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05；與治療前比較,△P<0.05。

3 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生并不是疼痛時(shí)間的延長不愈，而是與感覺神經(jīng)受損、相關(guān)區(qū)域瘢痕形成有關(guān)。疾病過程中相關(guān)區(qū)域的中樞神經(jīng)元敏化及神經(jīng)元的抑制功能降低、周圍神經(jīng)炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常，從而導(dǎo)致出現(xiàn)其主要臨床表現(xiàn)疼痛[16]。故既是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果，也與中樞神經(jīng)密切相關(guān)[17]。而由于本病中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)的多重?fù)p害使單純的服用止痛藥物等治療手段難以達(dá)到滿意的療效，且藥效過后仍反復(fù)出現(xiàn)的疼痛對(duì)患者的身體及心理均產(chǎn)生極為重大的負(fù)面影響[18-19]。故如何有效緩解疼痛從而改善患者的生活質(zhì)量是臨床治療本病的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)學(xué)稱帶狀皰疹為“蛇串瘡”“纏腰火丹”,認(rèn)為本病是由于風(fēng)火或濕毒之邪引起。當(dāng)人體由于情志、飲食、起居等因素失調(diào)而正氣受挫時(shí)，風(fēng)火濕毒之邪趁機(jī)入侵人體，阻礙氣血運(yùn)行，致經(jīng)絡(luò)不暢、氣血不行，而發(fā)為“蛇串瘡”。而患者往往因病程遷延耗傷正氣或素體正氣不足，導(dǎo)致機(jī)體無力抗?fàn)幮皻?，陰血耗傷，?jīng)絡(luò)不通，最終血瘀脈阻，不通則痛，發(fā)為本病。因此，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中醫(yī)辨證多屬瘀血阻絡(luò)型。所以本病的中醫(yī)治療多強(qiáng)調(diào)從“瘀”論治，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。

超微針刀是將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針刺療法與基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)的手術(shù)治療二者優(yōu)勢特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合的一種針刀治療方法。其較針刺療法不僅具有相似的穴位刺激效應(yīng)，還能通過針刀的鏟切作用對(duì)人體組織更好的剝離、松解和疏通，能更有效的疏通病變部位及相關(guān)經(jīng)絡(luò)阻滯之氣血[20]。使局部經(jīng)絡(luò)暢通、氣血調(diào)和，變“不通則痛”為“通則不痛”，而達(dá)到其治療目的。在本研究中超微針刀選擇施術(shù)部位其一為受侵犯的神經(jīng)節(jié)段棘突旁尋結(jié)節(jié)點(diǎn)，通過對(duì)該區(qū)域脊髓神經(jīng)及分支周圍軟組織的松解，解除局部肌肉緊張，緩解神經(jīng)受到的壓迫，并通過神經(jīng)根的直接刺激作用，激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)，抑制或減少化學(xué)性致痛因子的釋放以及加速神經(jīng)水腫的吸收及無菌炎癥的消退[21]；其二選擇皮損局部的痛點(diǎn)，通過松解局部皮損處瘢痕結(jié)節(jié)點(diǎn)，釋放周圍小血管的壓力，加強(qiáng)了局部組織的營養(yǎng)供應(yīng)，緩解周圍神經(jīng)的高壓高敏狀態(tài)[22]。加巴噴丁為γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑，經(jīng)由對(duì)鈣離子通道進(jìn)行調(diào)節(jié),可減少機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素、谷氨酸以及P物質(zhì)的釋放，從而緩解患者的疼痛不適[23]。本研究中兩者聯(lián)合使用，超微針刀的治療作用與藥物的化學(xué)效應(yīng)相結(jié)合，從而達(dá)到更高效緩解疼痛的效果。

目前機(jī)體免疫功能異常特別是細(xì)胞免疫功能紊亂是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生的病因之一[24]，本研究選擇觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中反映與提高神經(jīng)元的興奮性，誘發(fā)疼痛產(chǎn)生的關(guān)鍵前炎性因子IL-1β以及抗炎性因子IL-2。結(jié)果顯示兩組治療后比較IL-1β水平較治療前均降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與本研究患者病程較長，IL-1β未起到主要作用[25]或樣本量較少有關(guān)；兩組治療后均能提高IL-2值，且觀察組提高IL-2值幅度大于對(duì)照組。另采用VAS評(píng)分量表、SAS評(píng)分量表及治療后的總有效率反映帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的臨床療效及心理狀態(tài)，結(jié)果顯示超微針刀結(jié)合加巴噴丁治療能明顯減輕患者疼痛及改善患者整體癥狀，且能明顯改善帶狀皰癥后遺神經(jīng)痛患者的焦慮抑郁狀態(tài),為尋求更加安全有效治療帶狀皰癥后遺神經(jīng)痛的特色技術(shù)提供部分臨床證據(jù)，值得推廣運(yùn)用。