李 昕，白興華△，張 陪，潘煒炳，許 哲，黃 雪

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029; 2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100048)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)在臨床中以反酸、燒心為主要表現(xiàn)，主要是由胃內(nèi)容物反流至食管甚至口腔所引起的疾病[1]。除反酸、燒心等典型癥狀外，胸痛也是常見癥狀，疼痛呈間歇性，部位以胸骨下疼痛為主，甚至疼痛可放射至后背、肩部、四肢、咽喉部、牙齒和耳后等部位。約20%～40%以胸痛為主訴就診的病人屬于非心源性胸痛(Non-cardiac chest pain, NCCP)[2]，而胃食管反流病則是NCCP中最常見的原因之一，NCCP患者中有50%～60%是由胃食管反流病導(dǎo)致，因此胸痛患者一旦排除心臟疾病，胃食管反流病就是最可能的病因[3]。由于一些胃食管反流病導(dǎo)致的胸痛與心源性胸痛特別是心絞痛和急性心肌梗死的表現(xiàn)極其相似，因此臨床中很容易被誤診，有文獻(xiàn)報道50%的胃食管反流性胸痛被誤診為心絞痛[4]。由于長期得不到正確診斷和有效治療，胃食管反流性胸痛病人生活質(zhì)量較真正心絞痛病人更差，他們往往需要更頻繁就醫(yī)、支付更多的醫(yī)療費用，甚至喪失勞動能力[5]。近年來陸續(xù)有采用中西醫(yī)結(jié)合、中藥針灸結(jié)合、指針療法等治療本病的報道，尚未見有單純采用針灸治療的報道[6-8]。本項研究主要通過觀察針刺督脈背段T3～T12棘突下穴位及非穴位，研究其對胃食管反流病引起胸痛的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例病例均為2018年1月—2019年6月北京廣慈中醫(yī)藥研究院廣濟中醫(yī)醫(yī)院針灸科診治的胃食管反流性胸痛患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將納入的病例隨機分為針刺組和西藥組，每組30例。針刺組中男性11例，女性19例;年齡最小29歲，最大67歲，平均年齡(48.17±11.16)歲；病程1～18年，平均病程(6.23±4.07)年。西藥組中男性14例，女性16例;年齡最小27歲，最大71歲，平均年齡(54.03±11.93)歲；病程2～19年，平均病程(8.23±4.99)年。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[9]中胃食管反流病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷。①有燒心、反流和胸痛典型癥狀，需要注意的是，有胸痛癥狀患者應(yīng)先進(jìn)行心臟有關(guān)檢查，排除食管外的疾病引起的胸痛；②具有不典型癥狀，如噯氣、上腹燒灼感、上腹痛等；③伴隨食管外癥狀，如哮喘、咳嗽、咽喉部及牙蝕癥等表現(xiàn)；④初步診斷：質(zhì)子泵抑制劑試驗陽性;⑤食管反流監(jiān)測陽性以提供客觀證據(jù)；⑥內(nèi)鏡檢查提示反流存在，且對于常規(guī)食管活組織檢查中內(nèi)鏡檢查正常者可不必再做。符合上述第1條及第2～3條中的任意1條，或符合第4～6條即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確診胃食管反流病患者以“胸痛”為主要表現(xiàn)或主訴中含有“胸痛”癥狀；③年齡20～75歲；④語言表達(dá)清晰，頭腦清楚，可準(zhǔn)確理解并能獨立填寫胃食管反流病問卷(RDQ)的所有問題；⑤4周內(nèi)未服用相關(guān)中西醫(yī)藥物，未參與相關(guān)醫(yī)學(xué)課題；⑥對本項研究了解清晰且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重疾病可影響其生存者，比如合并嚴(yán)重肺、肝、心、腎及中樞系統(tǒng)疾??；②患有除胃食管反流病等消化系統(tǒng)合并病，如幽門梗阻、消化性潰瘍、免疫性食管炎、胃次全切術(shù)后、原發(fā)性食管動力疾患、藥物性食管炎、賁門切除術(shù)后、食道癌、卓-艾綜合征等疾病之一；③對實驗相關(guān)藥物成分過敏者以及過敏體質(zhì)者；④對于阿片類藥物成癮或依賴以及長期酗酒者；⑤有嚴(yán)重精神心理疾病患者，如情緒過度焦慮者、有自殺傾向者、重度抑郁者等；⑥在針刺部位以及穴位壓痛部位有皮膚感染及嚴(yán)重皮膚破損者；⑦妊娠期婦女、哺乳期婦女；⑧參加過其他臨床試驗在近3月內(nèi)且影響本次實驗者;⑨本實驗研究者認(rèn)為不適合參加本次試驗者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①針刺治療不可接受患者如凝血功能差、有出血傾向等；②嚴(yán)重暈針的患者；③耐痛閾低，在穴位探查壓痛中無法堅持完成檢查者；④安全性及療效不確定者如資料不全等原因；⑤對于檢查及治療不能配合醫(yī)生屬于依從性差者；⑥隨訪失訪者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①誤診、誤納；②在試驗過程中受試者未能如約按照試驗設(shè)計完成者；③受試者受其他原因(如精神、外傷等因素)干擾以致壓痛點過多者；④無法評價藥效者，如在試驗過程中使用影響本次試驗研究結(jié)果藥物的受試者；⑤剔除病例將不做療效評價的統(tǒng)計分析，但應(yīng)詳細(xì)記錄且說明原因。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊口服治療(濟川藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn))，服用方法為每日兩次，每次1粒(20 mg)，早晚各服1次，連續(xù)治療8周。

1.3.2 針刺組 選取督脈背段T3～T12棘突下穴位及非穴位對患者進(jìn)行針刺治療。①穴位定位：選取身柱穴、神道穴、靈臺穴、至陽穴、筋縮穴、中樞穴、脊中穴以及T4、T8、T12棘突下凹陷處的非穴位，即T3～T12棘突下所有穴位和非穴位；②針刺操作：穴位定位后，選用一次性無菌針灸針(規(guī)格：0.30 mm×25 mm，北京中研太和醫(yī)療器械有限公司)，常規(guī)消毒后，針尖斜向上45°刺入皮膚8～13 mm，單次治療時間為留針30 min，行針手法選用平補平瀉捻轉(zhuǎn)法，每隔15 min行針1 min，行針時以患者產(chǎn)生酸、脹、麻、痛等針感為度。每周治療3次，分別于周二、四、六進(jìn)行治療，治療周期為8周。

1.4 觀察項目

1.4.1 臨床療效 治療療程結(jié)束后，參照文獻(xiàn)[9]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為5個等級。療效指數(shù)=(RDQ評分治療前-RDQ評分治療后)/RDQ評分治療前×100%。①痊愈：癥狀消失，RDQ評分≥95%；②顯效：療效指數(shù)>80%且<95%；③有效：療效指數(shù)≥50%且≤80%；④無效：療效指數(shù)<50%；⑤惡化：療效指數(shù)為負(fù)值。

1.4.2 RDQ評分 參照文獻(xiàn)《反流性疾病問卷在胃食管反流病診斷中的價值》[10]的方法，分別于治療前后對患者進(jìn)行RDQ評分。主要包括燒心、泛酸、胸痛、反食主要癥狀的頻次和程度等內(nèi)容。

癥狀頻次評分標(biāo)準(zhǔn)：患者回憶過去4周內(nèi)癥狀發(fā)生的頻次和程度。無癥狀計0分，癥狀小于每周1日計1分，癥狀每周1日計2分，癥狀每周2～3日計3分，癥狀每周4～5日計4分，癥狀每周6～7日計5分。

癥狀程度評分標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀不明顯，經(jīng)醫(yī)生提醒后發(fā)現(xiàn)癥狀評分計為1分；患者癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥，評分計為3分；患者癥狀非常明顯，影響正常生活，需長期服藥治療，評分計為5分；癥狀介于評分1～3分為2分；評分3～5分為4分。

RDQ評分為患者癥狀頻次積分與程度積分之和，評分最高為40分。

1.4.3 T3～T12棘突下穴位及非穴位壓痛閾值 參照文獻(xiàn)[11]的方法, 分別于治療前后選用中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院研制的“人體力學(xué)壓痛測定儀”(國家專利號：ZL200520142236.5)對T3～T12棘突下穴位及非穴位進(jìn)行測定并記錄其壓痛閾值。醫(yī)者將壓力探頭(接觸面積為1 cm2)置于要按壓的穴位，醫(yī)者按壓相應(yīng)穴位，患者手握遙控器，醫(yī)者逐漸用力向下按壓，囑咐受試者感到疼痛時按壓手中的遙控器按鈕，壓痛測定儀上顯示的數(shù)值為該部位此時的壓痛閾值，并由記錄者記錄閾值。注意：按壓時最大壓強不超過600 kPa(6 kg/cm2，F(xiàn)=mg=6×10=60 N)，應(yīng)注意按壓力度避免用力過度造成組織損傷，按壓時超過按壓最大壓強為無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 60例胃食管反流性胸痛患者疼痛部位分布統(tǒng)計

胃食管反流性胸痛患者疼痛部位主要分布在胸骨后、左側(cè)胸、右側(cè)胸，其占比分別為95%、35%、28.33%，其中，胸痛患者疼痛部位可放射至咽喉部、后背部、上腹部及上肢，以咽喉部占比較重，為63.33%。結(jié)果見表1。

表1 胃食管反流性胸痛患者疼痛部位分布

2.2 針刺組與西藥組患者治療前后RDQ量表評分及其胸痛評分變化比較

針刺組患者與西藥組患者治療前RDQ量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療前后分別進(jìn)行組內(nèi)比較，RDQ評分均較治療前降低(P<0.01)，兩組患者治療后進(jìn)行組間比較，針刺組RDQ評分顯著低于西藥組(P<0.01)。

針刺組患者與西藥組患者治療前胸痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療前后分別進(jìn)行組內(nèi)比較，兩組胸痛評分均較治療前降低(P<0.01)，兩組患者治療后進(jìn)行組間比較，針刺組胸痛評分明顯低于西藥組(P<0.01)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者RDQ評分及其胸痛評分變化情況比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與西藥組比較，##P<0.01。

2.3 針刺組與西藥組患者治療前后T3～T12棘突下壓痛閾值變化比較

針刺組患者與西藥組患者治療前T3～T12棘突下穴位及非穴位壓痛閾值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療前后進(jìn)行組內(nèi)比較，治療后針刺組T5～T12棘突下穴位及非穴位壓痛閾值均較治療前提高(P<0.05或P<0.01)，西藥組T4、T5、T7、T8、T9棘突下穴位壓痛閾值均較治療前提高(P<0.05或P<0.01)；治療后進(jìn)行組間比較，T6～T9棘突下穴位閾值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

2.4 針刺組與西藥組患者臨床療效比較

針刺組患者愈顯率為76.67%，西藥組患者愈顯率為30.00%，兩組患者臨床療效比較針刺組顯著優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見表4。

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與西藥組比較，#P<0.05。

注：與針刺組比較，*P<0.01。

3 討論

胸痛分為心源性和非心源性兩種，其中胃食管反流病是非心源性胸痛中最常見的因素。胃食管反流病引發(fā)的胸痛，可伴有反酸、燒心等典型反流癥狀，也可能缺乏典型表現(xiàn)，并且其癥狀表現(xiàn)可局限于胸骨后或劍突下，也可能出現(xiàn)在左胸，甚至疼痛可向左上肢放射，特別是后者臨床中很容易與缺血性心臟病相混淆。早在上個世紀(jì)30～50年代，西方學(xué)者就觀察到有些類似心絞痛或心肌梗塞發(fā)作的胸痛患者，經(jīng)心臟檢查無異常或者僅有輕度冠狀動脈供血不足，其胸痛明顯，檢查結(jié)果與實際癥狀的嚴(yán)重程度不相符，實際上由于食管功能異常例如食管裂孔疝、食管痙攣等導(dǎo)致的胸痛[12]。本項研究表明，胃食管反流性胸痛患者的疼痛部位主要分布在胸骨后、劍突下、后背及咽喉等部位，與徐文紅[13]研究結(jié)果相一致，且疼痛部位在左側(cè)胸的占比為35%，與心源性胸痛的疼痛部位更為相近。本研究所納入的60例患者中，就有12例被誤診為心源性胸痛，占總病例數(shù)的20%。分析原因，一方面，反流物長期刺激食管黏膜損傷，出現(xiàn)食管局部的疼痛，這種疼痛往往表現(xiàn)在胸骨后或劍突下;另一方面，由于食管和心臟受共同神經(jīng)支配，二者之間存在食管-心臟反射(esophageal-cardiac reflex)，實驗表明向食管酸灌注酸性溶液，會導(dǎo)致冠狀動脈供血不足[14]。這也可能是有些患者在患有胃食管反流病的同時，會有輕度冠脈供血不足的癥狀，因此當(dāng)食管受到反流物刺激的時候，會出現(xiàn)左胸甚至向左上肢放射的情況。臨床上也時而可見胃食管反流病與缺血性心臟病共存的情況[15]。在治療方面，胸痛患者一旦經(jīng)過嚴(yán)格心臟檢查排除心臟疾病的可能性，如果沒有報警癥狀，抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗性治療可以作為首選[16]。然而考慮到PPI治療失敗的情況也很常見，PPI治療不能緩解胸痛也不能排除胃食管反流的可能性。

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無胃食管反流病的病名，其內(nèi)容散見于“吞酸”“吐酸”“胸痹”“胸痞”“反胃”“胃反”“噯氣”“嘈雜”“痞滿”“胃脘痛”“梅核氣”“噎膈”“虛勞”等，以胸痛為主要表現(xiàn)癥狀的胃食管反流病與胸痹十分相似。胸痹之名在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次出現(xiàn)，張仲景《金匱要略》對其病因病機及證治有詳細(xì)論述。有學(xué)者通過研究《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》胸痹的癥狀、方藥并結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為張仲景所論的胸痹心痛就是以食管源為主的胸痛。明代秦景明《癥因脈治》提出:“若胸中滿塞，水谷全不能下，又名胸痹，皆非胸痛也”，并且進(jìn)一步指出:“胸痹之癥，即胃痹也。胸前滿悶，凝結(jié)不行，食入即痛，不得下咽，或時作嘔，此胸痹之癥也”。認(rèn)為胸痹即胃痹，其病位在胃，且描述的胸痹的癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃食管反流性胸痛相類似。清代葉天士《臨癥指南醫(yī)案·胸痹》中數(shù)個病例的癥狀描述與胃食管反流性胸痛十分相似，如“胃痛徹背”“胸前附骨板痛”“吞酸胸痹”等，并且認(rèn)為本病的主要病機是“中陽困頓”[17]，其中的一個病例就是典型的胃食管反流病伴有膽汁反流癥狀：“王(三三)，始于胸痹，六七年來發(fā)必嘔吐甜水黃濁，七八日后漸安。自述病發(fā)秋月，意謂新涼天降，郁折生陽，甘味色黃，都因中焦脾胃主病?！比欢S著對心源性胸痛的逐漸重視，在現(xiàn)行教材和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，一般都將胸痹等同于冠心病心絞痛，如《國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用·中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》就認(rèn)為“胸痹(心痛)相當(dāng)于西醫(yī)所說的缺血性心臟病”[18]。臨床上將胃食管反流性胸痛誤辨為心源性胸痛，也是常見的情況[19]。

西醫(yī)治療胃食管反流性胸痛包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療及手術(shù)治療等，以PPI藥物治療最常用，通常采用雙倍劑量的PPI服用，多數(shù)臨床試驗的結(jié)果比較滿意，但也有一些不盡如意，有兩項服用奧美拉唑試驗治療效果僅為7%[20]和39%[21]；還有1項服用雷貝拉唑的試驗，結(jié)果對于pH監(jiān)測酸暴露異常的病人效果顯著，而pH結(jié)果正常范圍的病人與安慰劑對比則無差異[22]。究其原因，胃食管反流的主要矛盾并不是胃酸分泌過多，而是由于食管動力障礙導(dǎo)致胃內(nèi)容物沿著食道逆行而發(fā)生酸錯位，抑酸藥物僅能減輕反流物中的酸度，對反流本身則沒有任何治療作用，只以調(diào)整胃腸動力為主，使胃氣自然下降才是治本之策[23]。對胃食管反流性胸痛的治療也可以采取相同的策略，不治痛而痛自止。本課題組前期大量研究表明[24-28]，GERD患者督脈背段T3～T12棘突下穴位及非穴位存在一定的壓痛規(guī)律，壓痛部位主要分布在T5～T7，選取這些部位治療GERD以及GERD伴有焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、咳嗽等，都取得了滿意療效。本項研究結(jié)果顯示，針刺組在T6～T9棘突下(即靈臺穴、至陽穴、T8棘突下非穴位、筋縮穴)治療后的壓痛閾值高于西藥組，且治療后RDQ療效評分針刺組高于西藥組，與課題組前期臨床研究結(jié)果及療效基本一致，再次驗證了針刺督脈背段棘突下穴位及非穴位在胃食管反流病中的臨床療效，治療后針刺組與西藥組患者在T5、T7、T8、T9棘突下(即神道、筋縮、至陽等穴位)處的壓痛閾值均有升高，由于引起胃食管反流性胸痛的機制未完全明確，解剖學(xué)中T5～T9節(jié)段為胃和食管的交感神經(jīng)起源節(jié)段，后背此處有壓痛或與食管與心臟二者在T4或T5脊神經(jīng)節(jié)段處交叉有關(guān)[29]。

本研究結(jié)果顯示治療后西藥組與針刺組胸痛程度均有減輕，但針刺組療效更優(yōu)。并且與西藥組相比，針灸對胃腸動力障礙具有整體雙向調(diào)整作用，能從根本上解決反流的問題，且安全無毒副作用。PPI的作用僅僅是減少反流物中胃酸的濃度，對反流本身沒有任何作用，并且有研究表明[30-32]，PPIs不但對減輕反流無益，甚至還可能加重反流，如PPIs能導(dǎo)致胃排空延遲，降低食道下括約肌張力以及改變食管黏膜通透性,這些作用的結(jié)果必將促進(jìn)反流物更顯著地逆向流動。除此之外，有報道長期大量使用PPI會使得VitB12、鐵、鎂等營養(yǎng)素缺乏，抑制胃酸分泌增大從而增大感染的風(fēng)險，包括腸道感染、呼吸道感染、自發(fā)性腹膜炎等，增加骨折風(fēng)險[33]。長期服用PPI抑制胃酸分泌，會反射性增加血漿胃泌素的濃度，而胃泌素的增加理論上可增加胃息肉、胃癌、胃類癌和結(jié)腸癌發(fā)生的風(fēng)險。

本項研究觀察發(fā)現(xiàn)胃食管反流性胸痛患者督脈背段存在明顯的壓痛規(guī)律并且針刺治療后胸痛改善顯著，為臨床醫(yī)生初步鑒別心源性胸痛和胃食管反流性胸痛提供方法與依據(jù)，并提供有效治療手段，能幫助患者減輕疾病痛苦、改善生活質(zhì)量、減輕經(jīng)濟壓力，并且可以減少醫(yī)療資源的浪費。