竇燕平 魯明 劉妍 孫麗鵬 隋平 王輝＊

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 （遼寧 大連 116011）

2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 （遼寧 大連 116011）

內(nèi)容提要： 目的：探討高頻超聲在類固醇激素注射治療拇長屈肌腱腱鞘炎后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。方法：納入2018年1月～2018年10月于本院骨科門診診斷又經(jīng)超聲證實(shí)為拇長屈肌腱腱鞘炎患者及成人健康體檢者為觀察對(duì)象，拇長屈肌腱腱鞘炎患者為觀察組（n=50例），行超聲引導(dǎo)下等劑量類固醇激素注射治療，超聲觀察治療前、治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)A1滑車及拇長屈肌腱變化；成人健康者為對(duì)照組（n=50例），左右拇指共100例，比較對(duì)照組與觀察組之間A1滑車及拇長屈肌腱有無差異。結(jié)果：觀察組A1滑車厚度、滑車內(nèi)拇長屈肌腱最小面積/同側(cè)大魚際中點(diǎn)處面積值：治療前＞治療后2周＞1個(gè)月＞3個(gè)月＞對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：高頻超聲可為類固醇治療拇長屈肌腱腱鞘炎后期隨訪提供可靠的客觀依據(jù)。

扳機(jī)指或者狹窄性腱鞘炎是手部疼痛最常見的原因之一，其中拇指發(fā)病率最高，稱拇長屈肌腱腱鞘炎或者扳機(jī)拇。目前，類固醇激素注射治療被公認(rèn)為是一線有效的治療手段。既往對(duì)拇長屈肌腱腱鞘炎的超聲影像學(xué)研究一直停留在診斷階段，鮮見治療后超聲影像學(xué)變化分析[1]。本研究選取病程在1～6個(gè)月的扳機(jī)拇患者，分析其類固醇激素注射治療前后超聲影像學(xué)的表現(xiàn)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年1月～2018年10月于本院骨科門診診斷又經(jīng)超聲證實(shí)為扳機(jī)拇患者共50例作為觀察組，男15例，女35例，年齡28～70歲，平均（50.34±8.67）歲，其中左手拇指18例，右手拇指32例。按照EASTWOOD等[8]制定的狹窄性腱鞘炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組50例拇指中Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)5例。所有患者均為初診，病程1～6個(gè)月，手工勞動(dòng)者，癥狀進(jìn)行性加重，均伴有扳機(jī)癥狀。超聲表現(xiàn)為拇指A1滑車增厚、回聲減低，滑車內(nèi)拇長屈肌腱腫脹、受壓，呈“葫蘆狀”。對(duì)照組選取同期成人健康體檢者50例，左右手共100個(gè)拇指，男15例，女35例，年齡28～70歲，平均（49.44±10.43）歲。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合EASTWOODD等[2]制定的狹窄性腱鞘炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合上述超聲表現(xiàn)，均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：通過超聲影像檢查、X射線、臨床癥狀、病史排除嚴(yán)重心腦血管疾病、過敏病史其他可能引起扳機(jī)指原因，如先天發(fā)育異常、肌腱損傷、腫瘤、腱鞘囊腫、糖尿病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能低下、淀粉樣變性等。

儀器設(shè)備：百勝Twice彩色多普勒超聲診斷儀，LA435探頭，頻率范圍8～18MHz。

1.2 方法

超聲擇點(diǎn)定位，2.5%碘伏消毒皮膚，75%乙醇消毒超聲探頭，無菌避孕套包裹探頭，將探頭置于拇指第一掌指關(guān)節(jié)拇長屈肌腱長軸處，單點(diǎn)聚焦，5mL注射器抽取曲安奈德注射液10mg與2%利多卡因1mL混合液共2mL，固定探頭，平面內(nèi)進(jìn)針由近及遠(yuǎn)注入A1滑車內(nèi)，退針，無菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量觀察組于類固醇激素注射前及注射后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)拇指A1滑車的厚度（D）、滑車內(nèi)拇長屈肌腱最小面積（A1）、大魚際中點(diǎn)處拇長屈肌腱面積（A2），計(jì)算A1/A2值；測(cè)量對(duì)照組D、A1、A2，計(jì)算A1/A2值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用PASW Statistics 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以±s表示。若方差齊，觀察組與對(duì)照組之間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若方差不齊，則用秩和檢驗(yàn)。觀察組4個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性意義。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

觀察組50例無一例失訪。觀察組拇指治療前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組之間兩兩比較D、A1/A2值均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且治療前＞治療后2周＞1個(gè)月＞3個(gè)月＞對(duì)照組。見表1。

同一患者類固醇激素注射治療前、治療中、治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月時(shí)拇指掌指關(guān)節(jié)處A1滑車及拇長屈肌腱超聲表現(xiàn)：滑車厚度逐漸減小，滑車內(nèi)拇長屈肌腱肌腱逐漸變細(xì)。見圖1。

表1.治療前、治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月D、A1/A2均值比較

圖1.a-e為同一患者類固醇激素注射治療前、治療中、治療后2周、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月時(shí)拇指掌指關(guān)節(jié)處A1滑車及拇長屈肌腱超聲表現(xiàn)。示A1滑車，示A1滑車內(nèi)拇長屈肌腱，示針尖，BP示近節(jié)指骨底，MH示第一掌骨頭。

3.討論

拇長屈肌腱與指屈肌腱腱鞘結(jié)構(gòu)類似，都分為兩層，外層為纖維腱鞘，即滑車，起固定作用，內(nèi)層為滑液鞘，起潤滑作用。以往該病的診斷主要依據(jù)臨床病史和體格檢查，如屈伸手指時(shí)的扳機(jī)癥狀、A1滑車處的壓痛、nodule結(jié)節(jié)的觸及等。但引起扳機(jī)癥狀的病因有很多，如掌指關(guān)節(jié)處的腱鞘囊腫、肌腱損傷、腫瘤、痛風(fēng)石等，斜滑車攣縮也是造成拇指扳機(jī)指的解剖因素[3]。這些病變特征單純依靠臨床觸診很難發(fā)現(xiàn)，治療前需要借助影像學(xué)方法鑒別。高頻超聲對(duì)肌腱、腱鞘等軟組織可很好顯像，具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察肌腱活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者研究了扳機(jī)指和扳機(jī)拇患者A1滑車及肌腱超聲影像學(xué)的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)A1滑車的增厚，回聲減低；指屈肌腱或拇長屈肌腱腫脹、受壓，呈“葫蘆樣”，部分患者動(dòng)態(tài)掃查可以直觀的看到肌腱在滑車處的嵌頓；肌腱的前后徑與扳機(jī)指癥狀的嚴(yán)重程度呈正比，扳機(jī)拇癥狀出現(xiàn)在滑車與肌腱增厚之后[3,4]。朱文斌等[1]通過測(cè)量掌指關(guān)節(jié)處拇長屈肌腱面積與大魚際中點(diǎn)處拇長屈肌腱面積，得出扳機(jī)拇患者二者比值明顯高于對(duì)照組。上述研究均為扳機(jī)指或扳機(jī)拇的超聲影像學(xué)診斷提供了更多的理論依據(jù)。本研究在納入觀察組病例時(shí)將臨床癥狀與以上超聲影像學(xué)特點(diǎn)相結(jié)合作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，保證了病例性質(zhì)的統(tǒng)一性。

腱鞘內(nèi)注射類固醇激素是目前扳機(jī)指的首選治療方法，文章報(bào)道其有效率約在60%～90%[4,5]。其有效率取決于注射部位的準(zhǔn)確性，如藥物注入鞘外可能因注射部位過淺產(chǎn)生皮膚色素沉著或皮下脂肪壞死，注入肌腱內(nèi)可能造成肌腱斷裂，注入血管內(nèi)可能造成血管閉塞及遠(yuǎn)端手指壞死等。超聲引導(dǎo)下穿刺具有創(chuàng)傷小、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，也是監(jiān)測(cè)藥物是否注入鞘內(nèi)的最佳方法，可有效避免醫(yī)源性損傷。故本研究采用超聲引導(dǎo)下等劑量類固醇激素注射方法，保證了治療手段的準(zhǔn)確性和一致性，避免了盲目注射法可能引起的多種副損傷。

既往扳機(jī)拇治療后隨訪方法多采用Huskission疼痛視覺類比評(píng)分法（VAS），其局限性在于隨訪結(jié)果受患者主觀影響，客觀準(zhǔn)確性欠佳。本研究選擇滑車厚度D及滑車內(nèi)拇長屈肌腱最小面積/同側(cè)大魚際中點(diǎn)處面積比值（A1/A2）為主要觀察指標(biāo)，于治療前及治療后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量比較，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療后A1滑車及拇長屈肌腱變化，觀察治療的有效性，不受患者主觀表達(dá)干擾，結(jié)果的客觀準(zhǔn)確性明顯提高。同時(shí)，本研究選取了與觀察組相同性別比例、相似年齡結(jié)構(gòu)的健康成人作對(duì)照，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組D、A1/A2值治療前＞治療后2周＞1個(gè)月＞3個(gè)月＞對(duì)照組，且兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。該結(jié)果表明經(jīng)類固醇激素注射治療的扳機(jī)拇患者，治療的有效性在超聲影像學(xué)上有明確的客觀表現(xiàn)。治療后3個(gè)月時(shí)其A1滑車厚度及滑車內(nèi)拇長屈肌腱最小面積/大魚際中點(diǎn)處拇長屈肌腱面積比值仍高于對(duì)照組（P＜0.05），說明此時(shí)患者雖有可能癥狀減輕，同時(shí)，該研究結(jié)果提示其扳機(jī)拇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍明顯高于正常人，應(yīng)盡力避免手指過度使用，并配合功能鍛煉避免復(fù)發(fā)。此外，隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者雖D值、A1/A2值均有所減小，但疼痛或彈響仍然存在，分析原因可能為類固醇激素雖已起效，但尚未完全解除鞘管內(nèi)狹窄問題，需繼續(xù)觀察或再行二次注射治療，這一點(diǎn)可以增強(qiáng)患者治療的信心，有利于避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，高頻超聲可以為類固醇激素注射治療拇長屈肌腱腱鞘炎的后期隨訪提供可靠的理論依據(jù)。