賴智敏，揭朝霞，葉健苗，潘小艷，葉容茶，莫慧芝，吳美鳳

（東莞市沙田醫(yī)院B超室 廣東 東莞 523900）

宮角妊娠是指妊娠囊著床于一側(cè)宮角處，由于宮角部位匯合了子宮血管和卵巢血管，一旦妊娠囊破裂，會導(dǎo)致大出血，危及患者生命安全。輸卵管間質(zhì)部管腔窄、管短，血管豐富，妊娠囊著床于此，也容易引發(fā)大出血。輸卵管間質(zhì)部妊娠失血性休克的發(fā)生率是一般輸卵管妊娠的4～5倍[1]。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率均較低，占異位妊娠的2%～4%[2]，但危險(xiǎn)性大，需要盡早診斷和治療。但由于兩者解剖位置相鄰，給早期診斷和鑒別診斷增加了困難。超聲在異位妊娠的診斷中占據(jù)重要位置，本文對其在早期宮角妊娠的診斷和鑒別診斷中的作用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院從2014年5月—2019年12月收治的30例宮角妊娠患者和21例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析。51例患者年齡22～42歲，平均（31.03±3.52）歲，有明顯停經(jīng)史46例，停經(jīng)時(shí)間為40～65天，平均（53.47±4.71）天，陰道不規(guī)則流血44例、下腹部痛37例，51例均尿妊娠試驗(yàn)為陽性。

1.2 方法

采用西門子S2000及日立“小二郎神”超聲儀進(jìn)行超聲檢查，腹部探頭頻率2～5MHz，陰道探頭頻率5～12MHz。腹部超聲檢測：患者取仰臥位，適度充盈膀胱，經(jīng)腹檢測子宮及子宮大小、內(nèi)膜厚度、孕囊的大小、形態(tài)及部位、盆腔積液情況。陰道超聲檢測：排空膀胱，取截石位，將探頭插入陰道內(nèi)，掃查宮頸、子宮腔、內(nèi)膜、附件，觀察妊娠囊大小、位置、形態(tài)、包塊與周圍組織的關(guān)系、周邊肌層厚薄、完整性、子宮角與輸卵管間質(zhì)間血流分布，收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

宮角妊娠孕囊周邊肌層厚度、孕囊與宮腔相通、周邊肌層完整的比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，宮角宮腔對稱、有間質(zhì)線征的比例低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。邊界清晰、見表1。

表1 宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲表現(xiàn)比較（±s）

表1 宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲表現(xiàn)比較（±s）

時(shí)間 宮角妊娠（30例） 輸卵管間質(zhì)部妊娠（21例） χ2[t] P孕囊周邊肌層厚度(mm) 5.93±1.54 2.21±0.32 10.8750.000孕囊與宮腔相通n（%） 26(86.67) 3(14.29) 26.3840.000宮角宮腔對稱n（%） 3(10.00) 18(85.71) 15.6020.000邊界清晰n（%） 29(96.67) 20(95.24) 0.0670.795周邊肌層完整n（%） 28(93.33) 5(23.81) 26.1450.000有間質(zhì)線征n（%） 3(10.00) 17(80.95) 26.0890.000

2.2 血流信號情況

宮角妊娠RI高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，EDV低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 超聲檢測宮角妊娠的診斷符合率

以手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢測宮角妊娠的診斷符合率、靈敏度、特異度分別為90.20%、90.00%、90.48%。見表3。

表2 宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲血流信號比較（±s）

表2 宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲血流信號比較（±s）

組別 PSV（m/s） EDV（m/s） RI宮角妊娠（30例） 0.41±0.160.16±0.090.58±0.21輸卵管間質(zhì)部妊娠（21例） 0.43±0.150.26±0.110.44±0.11 t 0.2473.5632.793 P 0.8060.0010.007

表3 超聲檢測宮角妊娠的準(zhǔn)確性

3 討論

宮角妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠解剖位置相近，臨床癥狀相似，但妊娠結(jié)局、治療方法差異較大。宮角妊娠可向?qū)m腔內(nèi)生長，也可向輸卵管間質(zhì)部生長，前者可延至晚期自然分娩。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有15%的宮角妊娠可轉(zhuǎn)變?yōu)閷m腔內(nèi)妊娠[3]。而后者由于輸卵管間質(zhì)部管腔較窄、周圍肌層較薄，妊娠囊極易發(fā)生破裂出血。且輸卵管間質(zhì)部妊娠向?qū)m腔內(nèi)移動而繼續(xù)妊娠的幾率幾乎為零[2]。因此有學(xué)者建議，對首次發(fā)現(xiàn)且孕囊直徑＜10mm的疑似宮角妊娠者，可進(jìn)行1～2周的超聲隨訪，觀察妊娠囊的生長方向即可作出是否判斷[4]。宮角妊娠主要采用宮腔鏡治療，對胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長、有生育要求且無流產(chǎn)癥狀者，可在超聲監(jiān)測下動態(tài)觀察，妊娠至足月分娩。輸卵管間質(zhì)部妊娠及容易發(fā)生破裂出血，其破裂出血的幾率是宮角妊娠的1.45倍[4]。一旦確診，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡一側(cè)輸卵管切除，以避免大出血導(dǎo)致失血性休克。對宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)盡早明確診斷，以采取針對性干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。對內(nèi)徑＜2.0cm的妊娠囊，超聲對宮角部和間質(zhì)部妊娠的診斷難度較低，但對于內(nèi)徑＞2.5cm者，由于妊娠囊越大膨大至外周越明顯，加之隨著妊娠時(shí)間的延長蛻膜反應(yīng)超聲表現(xiàn)降低和先兆流產(chǎn)征象的出現(xiàn)，增加了超聲鑒別診斷難度。

宮角妊娠胚囊周圍子宮組織與正常宮內(nèi)妊娠較為相似，有較明顯的超聲特征。本研究中，宮角妊娠孕囊周邊肌層厚度、孕囊與宮腔相通、邊界清晰、周邊肌層完整的比例明顯高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，宮角宮腔對稱、有間質(zhì)線征的比例低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，兩者有明顯差異。宮角妊娠的宮角宮腔多不對稱，可能與孕囊更易往宮腔側(cè)生長有關(guān)，而輸卵管間質(zhì)部妊娠的宮角宮腔以對稱者居多，可能與該處的孕囊更易向輸卵管方向生長有關(guān)。宮角妊娠孕囊周邊肌層較厚，而輸卵管間質(zhì)部妊娠周邊肌層較薄，與資料報(bào)道報(bào)道相似[5]，可能與著床位置有關(guān)；宮角妊娠的周邊肌層完整性較好，而輸卵管間質(zhì)部妊娠周邊肌層相對不完整，可能與后者更靠近子宮外側(cè)，肌層較薄相對不完整，而前者更接近宮腔側(cè)，肌層較厚也更完整。宮角妊娠胚囊多與子宮內(nèi)膜相通，多無間質(zhì)線征，輸卵管間質(zhì)部妊娠與子宮內(nèi)膜多不相連，多見間質(zhì)線征，與資料報(bào)道相似[6，7]?？赡芘c后者走行于子宮肌壁間，妊娠囊周圍有肌層與子宮內(nèi)膜相隔有關(guān)。兩者邊界均較清晰，無明顯差異，可能與孕囊型形態(tài)均較為規(guī)則有關(guān)。臨床可通過孕囊周邊肌層厚度、孕囊與宮腔是否相通、周邊肌層完整行等特征對兩者進(jìn)行診斷。此外，血流信號也可作為兩者鑒別診斷的依據(jù)。本研究中，宮角妊娠RI（0.58±0.21）高于輸卵管間質(zhì)部妊娠（0.44±0.11），EDV(0.16±0.09）低于輸卵管間質(zhì)部妊娠（0.26±0.11）m/s，提示對RI升高而EDV下降者尤其是RI＞0.5、EDV＜0.2 m/s者，應(yīng)考慮宮角妊娠的可能。本研究中，宮角妊娠的診斷符合率為90.20%，與練敏[2]報(bào)道的90.9%相似、略低于王亮琴[4]報(bào)道的93.02%的結(jié)果相似。靈敏度、特異度分別為90.00%、90.48%，與王慧清等[6]的結(jié)果相似。提示超聲診斷宮角妊娠有較高的價(jià)值。

總之，超聲在宮角妊娠的診斷及與輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別診斷中效果較為理想。但仍有部分誤診、漏診的患者，主要是胚囊與子宮內(nèi)膜相通但RI上升不明顯者，應(yīng)在檢查后5d左右再行超聲檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確性。