曾 彬，于婉瑩，李 翠，梁 雨，張 鷗，樊桂玲，韓寶生

(河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生于妊娠20周內(nèi)，發(fā)病率達(dá)0.4%～1%，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，影響患者身心健康同時(shí)，給其家庭幸福及社會帶來不良后果[1]。因此，及時(shí)明確復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制，為臨床治療及預(yù)防提供理論依據(jù)。目前普遍認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫因素密切相關(guān)，且細(xì)胞黏附分子可能參與其中，血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)為黏附分子家族成員之一，主要表達(dá)于人妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞，參與胚胎血管形成，介導(dǎo)胚胎與子宮內(nèi)膜間黏附，在胚胎著床過程中起著關(guān)鍵作用[2]。白細(xì)胞介素-35(IL-35)是調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，在正常妊娠中呈高表達(dá)，而在流產(chǎn)患者體內(nèi)水平較低[3]。晚期糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)是免疫球蛋白超家族成員，主要表達(dá)于胎盤絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，可導(dǎo)致多種疾病發(fā)生發(fā)展[4]，但關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清中RAGE水平變化的研究較少，故本研究對此加以探究，分析血清各指標(biāo)水平變化與預(yù)后關(guān)系，以期為臨床確定合理診治方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2019年2月我院收治的53例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)且出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)患者作為觀察組，納入68例正常妊娠者作為對照組。臨床資料見表1。本研究征得我院倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入：觀察組符合《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：3次及以上自然流產(chǎn)史，無活產(chǎn)史，表現(xiàn)為腹墜、腰酸、腹痛等癥狀，尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕周<12周，年齡≤40歲，停經(jīng)時(shí)間≤70 d；對照組平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)史，人流次數(shù)≤5次，停經(jīng)時(shí)間≤70 d，無死產(chǎn)史、死胎史、自然流產(chǎn)史；無精神系統(tǒng)疾病，能配合正常問診；患者及家屬知情本研究，自愿簽署知情同意書；②排除：肝、腎等臟器衰竭；免疫系統(tǒng)疾病史；認(rèn)知障礙；生殖系統(tǒng)先天性畸形；卵巢、子宮、遺傳等因素所致流產(chǎn)；生殖道感染；臨床資料缺失。

1.3 方法 ①血清檢測方法。清晨8∶30～9∶30，采集外周靜脈血2～3 mL，室溫下靜置20 min，2 500 rpm速度進(jìn)行離心，離心15 min后取上清液，低溫環(huán)境保存。電化學(xué)發(fā)光法測定血清RAGE，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清L-35、VCAM-1。試劑及試劑盒購自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司，完全參照試劑盒說明書操作。②保胎成功及失敗評估標(biāo)準(zhǔn)[6]。保胎成功：腰酸、陰道流血、腹墜、腰痛等先兆流產(chǎn)癥狀基本消失，妊娠繼續(xù)；孕10周及以上行彩超檢查胎兒大小與孕周基本符合，胎心搏動正常；保胎失敗：血清(β-HCG)水平持續(xù)降低，臨床無繼續(xù)保胎意義；彩超顯示胚胎或妊娠囊畸形，或孕7周后未見胎心搏動，1周后復(fù)查仍未見者，或先兆流產(chǎn)發(fā)展成不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)。以此為根據(jù)將53例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)且出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)的患者分為保胎成功及保胎失敗，分別為26、27例。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組孕5～10周血清RAGE、IL-35、VCAM-1水平；②血清RAGE、IL-35、VCAM-1單純及聯(lián)合預(yù)測效能；③隨訪所有患者至妊娠12周，統(tǒng)計(jì)保胎成功及失敗患者血清RAGE、IL-35、VCAM-1水平；④血清RAGE、IL-35、VCAM-1水平與預(yù)后關(guān)系；⑤血清RAGE、IL-35和VCAM-1關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者孕周、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、停經(jīng)時(shí)間、吸煙、飲酒、孕次等資料均衡可比(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床資料

2.2 兩組患者血清RAGE、IL-35和VCAM-1水平 重復(fù)測量方差分析，組間比較，觀察組孕5～6周、7～8周、9～10周血清RAGE高于對照組，IL-35、VCAM-1水平低于對照組(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組孕5～6周、7～8周、9～10周血清RAGE高于對照組，IL-35、VCAM-1水平低于對照組(P<0.05)；且兩組組間、時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

指標(biāo)組別例數(shù)孕5～6周孕7～8周孕9～10周RAGE(ng/mL)觀察537.81±2.348.32±2.508.73±2.63對照686.02±1.786.45±1.876.71±2.01F組間(P)131.01(<0.001)F時(shí)間(P)98.50(<0.001)F交互(P)11.46(<0.001)IL-35(pg/mL)觀察53286.51±87.75335.44±100.51383.22±114.97對照68414.25±122.08478.48±143.37546.29±163.69F組間(P)364.78(<0.001)F時(shí)間(P)773.15(<0.001)F交互(P)276.12(<0.001)VCAM-1(ng/mL)觀察53837.31±251.20817.53±245.26921.68±276.52對照681088.44±326.38 1167.86±350.361316.68±395.01 F組間(P)87.48(<0.001)F時(shí)間(P)17.15(<0.001)F交互(P)9.39(<0.001)

2.3 血清RAGE、IL-35和VCAM-1預(yù)測復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的ROC曲線 孕7～8周三者聯(lián)合預(yù)測復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的AUC為0.896(95%CI:0.827～0.944)，預(yù)測敏感度及特異度為75.47%、95.35%，其次為孕5～6周三者聯(lián)合0.843(95%CI:0.766～0.903)、孕7～8周IL-35(95%CI:0.702～0.855)、孕5～6周IL-35(95%CI:0.683～0.840)、孕7～8周RAGE(95%CI:0.662～0.823)、孕7～8周VCAM-1(95%CI:0.658～0.820)、孕5～6周VCAM-1(95%CI:0.621～0.789)、孕5～6周RAGE(95%CI:0.606～0.776)。見表3，圖1～4。

表3 血清RAGE、IL-35和VCAM-1預(yù)測復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的ROC曲線

指標(biāo)AUCP臨界值(ng/mL或pg/mL)敏感度(%)特異度(%)孕5～6周RAGE0.696<0.001>6.4771.7061.76孕7～8周RAGE0.749<0.001>6.9767.9272.06孕5～6周IL-350.769<0.001≤404.72?62.2680.88孕7～8周IL-350.785<0.001≤407.26?92.4557.36孕5～6周VCAM-10.710<0.001≤1151.7577.3657.36孕7～8周VCAM-10.746<0.001≤1024.2475.4767.65孕5～6周三者聯(lián)合0.843<0.001-79.2575.00孕7～8周三者聯(lián)合0.896<0.001-75.4795.35

注：*：pg/mL。

圖1 孕5～6周血清RAGE、IL-35和VCAM-1預(yù)測ROC曲線

圖2 孕7～8周血清RAGE、IL-35和VCAM-1預(yù)測ROC曲線

圖3 孕5～6周血清RAGE、IL-35和VCAM-1聯(lián)合預(yù)測ROC曲線

圖4 孕7～8周血清RAGE、IL-35和VCAM-1三者聯(lián)合預(yù)測ROC曲線

2.4 保胎成功及保胎失敗患者孕5～10周血清RAGE、IL-35和VCAM-1 重復(fù)測量方差分析，組間比較，觀察組保胎成功者孕5～6周、7～8周、9～10周血清RAGE低于保胎失敗者，IL-35、VCAM-1水平高于保胎失敗者(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組保胎成功者孕5～6周、7～8周、9～10周血清RAGE低于保胎失敗者，IL-35、VCAM-1水平高于保胎失敗者(P<0.05)；且兩組組間·時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

指標(biāo)組別例數(shù)孕5～6周孕7～8周孕9～10周RAGE(ng/mL)保胎成功267.65±2.307.04±2.126.88±2.06保胎失敗278.02±2.419.61±2.8810.58±3.17 F組間(P)75.46(<0.001)F時(shí)間(P)88.68(<0.001)F交互(P)13.03(<0.001)IL-35(pg/mL)保胎成功26322.54±93.76431.87±119.96546.45±163.94保胎失敗27250.48±78.14239.01±71.70219.99±65.99 F組間(P)743.16(<0.001)F時(shí)間(P)799.48(<0.001)F交互(P)112.46(<0.001)VCAM-1(ng/mL)保胎成功26869.97±260.11914.48±274.341138.85±341.66 保胎失敗27804.65±241.40720.58±216.17704.51±211.35F組間(P)97.76(<0.001)F時(shí)間(P)49.13(<0.001)F交互(P)15.31(<0.001)

2.5 血清RAGE、IL-35和VCAM-1水平與預(yù)后關(guān)系 血清RAGE與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.612，P1<0.05)，IL-35、VCAM-1與預(yù)后呈正相關(guān)(r2=0.712，P2<0.001；r3=0.801，P3<0.001)。

2.6 RAGE、IL-35和VCAM-1相關(guān)性 血清RAGE與IL-35、VCAM-1呈負(fù)相關(guān)(r1=0.645，P1<0.05；r2=0.671，P2<0.05)，IL-35與VCAM-1呈正相關(guān)(r3=-0.711，P3<0.001)。

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠失敗率高達(dá)80%，如何防治其發(fā)生發(fā)展是當(dāng)前亟待解決的問題之一[7]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，母胎免疫耐受異常是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要病理機(jī)制，然而導(dǎo)致母胎免疫耐受異常因素眾多，迄今尚未明確[8-9]。本研究通過檢測復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清RAGE、IL-35、VCAM-1水平變化，以期為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究及其診斷、治療提供指導(dǎo)信息。

新近研究證實(shí)，Treg細(xì)胞參與母胎間免疫耐受發(fā)生發(fā)展過程，在妊娠免疫中作用已引起臨床學(xué)者高度重視[10]。IL-35是由Treg細(xì)胞分泌的新抗炎分子，其表達(dá)與多種炎性疾病、自身免疫性疾病密切相關(guān)[11]?？紤]原因?yàn)?，生理狀態(tài)下，IL-35可抑制母體免疫應(yīng)答對胚胎排斥，建立母胎免疫耐受，促進(jìn)胚胎植入；病理狀態(tài)下，體內(nèi)IL-35含量下降，無法建立母胎免疫耐受，進(jìn)而誘發(fā)流產(chǎn)[12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組孕5～6周、7～8周、9～10周IL-35水平低于對照組(P<0.05)，提示IL-35可能參與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生發(fā)展。

亦有研究顯示，細(xì)胞黏附分子可參與免疫細(xì)胞及炎癥細(xì)胞外滲、黏附、移動，誘發(fā)流產(chǎn)[13]。劉亞莉等[14]認(rèn)為，外周血中VCAM-1低表達(dá)是導(dǎo)致稽留流產(chǎn)重要發(fā)病機(jī)制之一。孫忠利[15]報(bào)道，VCAM-1、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)等細(xì)胞黏附分子低表達(dá)與原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生密切相關(guān)。本研究顯示觀察組孕5～6周、7～8周、9～10周VCAM-1水平低于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果具有一致性，VCAM-1可參與細(xì)胞分化與胎盤形成，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)先兆流產(chǎn)跡象時(shí)，其水平異常，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)胚胎排斥且流產(chǎn)不可避免時(shí)，其可與維持胚胎發(fā)育起到相反作用，導(dǎo)致流產(chǎn)出現(xiàn)[16]。

RAGE是超家族免疫球蛋白膜表面分子，在腫瘤細(xì)胞遷移生長、組織炎癥、神經(jīng)分化、免疫調(diào)節(jié)等生理過程起著重要作用[17]。同時(shí)RAGE是高遷移率族蛋白(HMGB1)高親和力受體，而HMGB1異常表達(dá)是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素，故推測RAGE與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有一定關(guān)聯(lián)性[18]。單其其格等[19]發(fā)現(xiàn)，RAGE在早期先兆流產(chǎn)合并亞臨床甲減患者血清中呈高表達(dá)。仇笑笑[20]指出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血中RAGE顯著升高，可見RAGE與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)，支持本研究結(jié)果。與既往研究不同的是，本研究動態(tài)監(jiān)測孕5～6周、7～8周、9～10周血清IL-35、VCAM-1、RAGE水平變化，有助于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的早期鑒別診斷。ROC顯示，孕5～6周、7～8周血清各指標(biāo)均對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有預(yù)測價(jià)值，其中以孕7～8周三者聯(lián)合AUC最大，提示在孕7～8周聯(lián)合檢測血清IL-35、VCAM-1、RAGE水平能更為有效鑒別復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。同時(shí)本研究中并未統(tǒng)計(jì)孕9～10周血清各指標(biāo)對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)預(yù)測價(jià)值，分析原因?yàn)?，孕周越大，觀察組血清各指標(biāo)水平變化與對照組差異越明顯，不具備早期預(yù)測價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，保胎成功者孕5～6周、7～8周、9～10周血清RAGE低于保胎失敗者，IL-35、VCAM-1水平高于保胎失敗者(P<0.05)，檢測血清RAGE、IL-35、VCAM-1水平變化利于早期診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，盡早制定針對性措施，以此促進(jìn)預(yù)后改善，其中血清RAGE與IL-35、VCAM-1變化趨勢不同原因在于，RAGE可誘發(fā)子宮炎癥與血栓反應(yīng)，減少胎兒供血，產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局，導(dǎo)致保胎失敗。同時(shí)Spearman相關(guān)性分析顯示，RAGE、IL-35、VCAM-1之間存在顯著相關(guān)性，說明三者可相互作用，促進(jìn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清RAGE、IL-35、VCAM-1水平變化與預(yù)后密切相關(guān)，有助于早期鑒別復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，確定合理預(yù)防措施。