曹 潔，孫彩紅，丁 艷，任善成，葉 靜，顧 珺，程 潔，陸小英，張玲娟*

（1.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院；3.上海東方醫(yī)院；4.上海新華醫(yī)院；5.上海市第一人民醫(yī)院）

前列腺癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球男性全部惡性腫瘤的第2 位[1]。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率和死亡率在所有癌癥中分別為第6 位與第9位[2]，成為嚴(yán)重影響我國(guó)男性健康的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。前列腺癌的手術(shù)方式多樣化，病人在手術(shù)方式的自主選擇權(quán)利也充分得到體現(xiàn)。Charles 等[3]最早提出醫(yī)患共享決策理念，指基于良好的信息溝通，醫(yī)生將病人納入手術(shù)決策的過(guò)程，結(jié)合病人偏好確定治療方案[4-5]。醫(yī)患共享決策能夠促進(jìn)病人參與決策過(guò)程，產(chǎn)生良好的醫(yī)療結(jié)局，減少病人決策沖突和決策后悔度[6-9]。手術(shù)治療是根治前列腺癌的主要方法，如何實(shí)現(xiàn)前列腺癌病人參與到手術(shù)決策的過(guò)程中并提升病人的治療效果和生活質(zhì)量成了醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重中之重。但目前我國(guó)對(duì)前列腺癌病人參與手術(shù)決策影響因素的研究較少[10]。所以，本研究旨在通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法了解前列腺癌病人參與手術(shù)決策的影響因素，為前列腺癌病人手術(shù)決策的有效實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年12 月—2019 年9 月上海市浦東新區(qū)、楊浦區(qū)、靜安區(qū)等4 所三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科住院部的163 例前列腺癌術(shù)后病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查診斷為前列腺癌并對(duì)自身疾病知情的病人；②術(shù)后3 d 至出院前的病人；③病情允許下，無(wú)語(yǔ)言交流障礙，意識(shí)清晰，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的觀點(diǎn)；④取得病人及家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神性疾病、認(rèn)知障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病的病人；②不愿參與本次問(wèn)卷調(diào)查者。根據(jù)所采取量表的條目數(shù)進(jìn)行估算，量表包含22個(gè)條目，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式，樣本量=[條目數(shù)×（5～10）]×（1+10%）[11]，經(jīng)過(guò)計(jì)算本研究至少需要121 例樣本。

1.2 調(diào)查工具及方法 采用問(wèn)卷調(diào)查的形式，在病人手術(shù)后第3 天至出院前對(duì)病人一般情況、決策參與類型進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷165 份，回收問(wèn)卷165 份，有效問(wèn)卷163 份，有效率為98.79%。

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、婚姻狀況、有無(wú)宗教信仰、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療負(fù)擔(dān)程度等。

1.2.2 決策期望量表（Control Preference Scale，CPS） 由加拿大學(xué)者Degner 等編制，后由我國(guó)學(xué)者徐小琳等[12]將量表漢化，經(jīng)考評(píng)，具有較好的重測(cè)信度（r=0.856）。該量表用于研究病人在手術(shù)決策制定過(guò)程中扮演何種角色或?qū)嶋H參與決策類型，由A～E 5 個(gè)選項(xiàng)組成，A 表示完全是由醫(yī)生做出了這個(gè)決定；B 表示醫(yī)生在認(rèn)真考慮我的想法后做出了這個(gè)決定；C 表示我和醫(yī)生經(jīng)過(guò)綜合權(quán)衡后，共同做出了這個(gè)決定；D表示在認(rèn)真考慮醫(yī)生的建議后，由我做出了這個(gè)決定；E 表示我在了解各種醫(yī)療選擇后由我做出了這個(gè)決定。其中的“我”代表病人和家屬。選擇A 或B 為被動(dòng)決策；選擇C 為共享決策；選擇D 或E 為主動(dòng)決策。該決策量表?xiàng)l目少，花費(fèi)時(shí)間短，能夠在短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)出病人的手術(shù)決策偏向，量表語(yǔ)言通俗易懂，有利于病人的理解，可以提高數(shù)據(jù)采集的有效率，常被用于國(guó)內(nèi)外研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人核對(duì)后將數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，確定錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料采用百分比或構(gòu)成比描述，變量間相關(guān)關(guān)系采用非參數(shù)Spearman 秩相關(guān)分析、有序分類Logistic 回歸等。

2 結(jié)果

2.1 前列腺癌病人一般資料 163 例病人均為男性，年齡（69.92±12.48）歲，具體資料詳見(jiàn)表1。

表1 前列腺癌病人一般資料（n=163）

2.2 前列腺癌病人參與手術(shù)治療決策意愿 73 例（44.8%）前列腺癌病人屬于被動(dòng)決策型，25 例（15.3%）前列腺癌病人屬于共享決策型，65 例（39.9%）前列腺癌病人屬于主動(dòng)決策型，詳見(jiàn)表2。

表2 前列腺癌病人參與手術(shù)治療決策意愿（n=163）

2.3 前列腺癌病人參與手術(shù)決策影響因素分析 非參數(shù)Spearman 秩相關(guān)分析顯示，病人參與手術(shù)決策的類型與病人年齡呈負(fù)相關(guān)，與文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否首次入院呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。將病人參與手術(shù)類型的3 種方式作為應(yīng)變量，將非參數(shù)Spearman 秩相關(guān)分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行有序分類Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、是否首次入院4 個(gè)變量回歸系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡越小、文化程度越高、付費(fèi)方式偏向自費(fèi)、非首次入院的病人更傾向于主動(dòng)決策。見(jiàn)表4。

表3 前列腺癌病人手術(shù)決策類型與病人一般資料的相關(guān)性

表4 前列腺癌病人手術(shù)決策類型影響因素的有序分類Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 前列腺癌病人參與手術(shù)決策現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，39.9%的前列腺癌病人傾向于主動(dòng)決策，15.3%的前列腺癌病人傾向于共享決策，44.8%的前列腺癌病人傾向于被動(dòng)決策。提示病人多數(shù)傾向于主動(dòng)決策和被動(dòng)決策，原因可能是：隨著年齡的增長(zhǎng)，前列腺癌的發(fā)病率隨之增長(zhǎng)，70～80 歲達(dá)到頂峰，前列腺癌病人大多數(shù)處于老年階段，老年人心理承受能力降低，所以，在手術(shù)決策上愿意交給醫(yī)生做決定。

3.2 前列腺癌病人手術(shù)決策影響因素

3.2.1 年齡 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）老年期的劃分標(biāo)準(zhǔn)，70～80 歲為老年人，這類人群特點(diǎn)是記憶保持時(shí)間越來(lái)越短暫，智力在這個(gè)階段出現(xiàn)持續(xù)性下降；同時(shí)，這類人群往往具有多種疾病共存、病程時(shí)間長(zhǎng)、病情重等特點(diǎn)，極易出現(xiàn)意識(shí)功能障礙，所以在手術(shù)決策的選擇上愿意交給醫(yī)生做決定。本研究中70 歲及以上的前列腺癌病人占49.7%，且手術(shù)決策類型與病人年齡呈負(fù)相關(guān)，前列腺癌病人年齡越大，在手術(shù)決策上更加傾向于選擇被動(dòng)決策。可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，理解能力逐漸降低，對(duì)疾病知識(shí)的接受能力減退，喜歡將選擇權(quán)交予醫(yī)生，呈現(xiàn)出被動(dòng)狀態(tài)。

3.2.2 文化程度 袁一君等[13]對(duì)外科病人研究顯示，文化程度高的病人參與手術(shù)決策的意愿較強(qiáng)烈。本組病人中初中以上學(xué)歷占62.6%，而文化程度越高的病人，認(rèn)為自己越能掌握病情，從而在手術(shù)決策中主動(dòng)性較強(qiáng)。同時(shí)，文化程度高的病人獲取、理解知識(shí)的能力較文化程度低的病人高，也導(dǎo)致了文化程度低的病人更加被動(dòng)地將手術(shù)決策權(quán)交予醫(yī)生。因此，建議醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估病人的理解能力，為病人提供足夠的決策輔助信息，同時(shí)也針對(duì)不同文化程度的病人提供不同難易程度的信息獲取方式，使用更多通俗易懂的語(yǔ)言幫助病人理解疾病，提高病人參與手術(shù)決策的程度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共享決策。

3.2.3 醫(yī)療付費(fèi)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)代社會(huì)支持重要的構(gòu)成部分，在前列腺癌病人就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)療費(fèi)用支付方式起著非常重要的作用。前列腺癌治療，尤其是中晚期前列腺癌的治療會(huì)產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)可為病人提供必要的經(jīng)濟(jì)支持，減輕病人治療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生的焦慮程度。本研究結(jié)果顯示，自費(fèi)病人更加傾向于主動(dòng)決策。這說(shuō)明多數(shù)前列腺癌病人會(huì)考慮到經(jīng)濟(jì)原因，自主選擇合適并且經(jīng)濟(jì)壓力不大的手術(shù)方式。因此，各級(jí)政府部門(mén)需積極完善全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，對(duì)提高病人參與手術(shù)決策意愿有重要意義。

3.2.4 是否首次入院 本研究結(jié)果顯示，非首次入院的前列腺癌病人更偏向于主動(dòng)決策。非首次入院的病人對(duì)于自身疾病比較了解，而首次入院的病人要積累更多的疾病相關(guān)知識(shí)和信息，同時(shí)在日常生活中，會(huì)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體和書(shū)籍、板報(bào)等相關(guān)方式了解前列腺癌的治療新進(jìn)展和新方法。因此，非首次入院的前列腺癌病人更加偏向于與醫(yī)護(hù)人員討論自身治療方案，選擇對(duì)疾病康復(fù)更有優(yōu)勢(shì)的治療方案。

4 小結(jié)

前列腺癌病人參與手術(shù)決策態(tài)度較為積極，但被動(dòng)決策型占比較大。廖宗峰等[14]病人決策輔助的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展研究表明，促進(jìn)病人參與決策、鼓勵(lì)病人學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，能夠提高病人認(rèn)知水平，使病人更加積極地參與制定適合自身情況的決策，同時(shí)能改善疾病治療效果。專科護(hù)士應(yīng)該針對(duì)病人年齡、文化程度等差異性，對(duì)年齡較高、文化程度較低的病人進(jìn)行指導(dǎo)[15]，為病人提供適宜的決策輔助，保障病人參與手術(shù)決策的自主權(quán)利，以提高病人手術(shù)決策的參與度，改善治療效果。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要為首次、再次、多次入院病人提供不同的決策輔助支持內(nèi)容，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共享決策的目標(biāo)。