李文靜，康鳳英，田 偉，曹文倩

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

乳腺癌是女性最常見的惡性癌癥[1]。中國女性乳腺癌發(fā)病率為268.6/10 萬，占女性所有惡性腫瘤病例的15.1%[2]。手術(shù)、化療等治療對乳腺癌病人身體和心理的創(chuàng)傷使其在康復(fù)過程中面臨諸多問題。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人遭受著高度的焦慮、抑郁和疼痛疲乏、睡眠障礙等心身癥狀[3-5]，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量和疾病康復(fù)。目前，對乳腺癌病人進行治療的同時，常把心理干預(yù)作為輔助治療方式[6]。美國臨床腫瘤學(xué)會聯(lián)合美國癌癥協(xié)會發(fā)布的《乳腺癌生存期照護指南》中將“正念療法”列為乳腺癌病人焦慮、抑郁的首選推薦項目[7]。正念癌癥康復(fù)（mindfulness based cancer recovery,MBCR）是在正念減壓療法（mindfulness based stress reduction,MBSR）的基礎(chǔ)上，針對癌癥病人制定的一項結(jié)合癌癥知識與心理學(xué)知識的團體課程訓(xùn)練，強調(diào)癌癥病人的心身癥狀，進行心理減壓、癥狀管理及心身癥狀認(rèn)知重建[8]。國外研究表明，MBCR在改善焦慮抑郁、疼痛、睡眠癥狀等心身健康方面有顯著優(yōu)勢[9]，但我國MBCR 研究尚處于起步階段，僅查閱到1 篇綜述文獻[10]，其干預(yù)文獻尚未見報道。因此，本研究將MBCR 課程的內(nèi)容引入乳腺癌病人的康復(fù)訓(xùn)練中，探索MBCR 干預(yù)訓(xùn)練實踐，并采用混合研究方法，在量性研究的基礎(chǔ)上進行現(xiàn)象學(xué)研究，以探索MBCR 對病人心身癥狀的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月—11 月山西省某三級甲等醫(yī)院普外科腺體病區(qū)的乳腺癌病人86 例，均為女性。按住院順序編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各43 例，研究結(jié)束時觀察組2 例病人因病情變化退出，對照組1 例病人因轉(zhuǎn)院退出。根據(jù)病人意愿，選取觀察組完成訓(xùn)練的10 例乳腺癌病人進行半結(jié)構(gòu)化訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；病理診斷為乳腺癌，知曉病情；乳腺癌改良根治術(shù)后，化療周期為6 期；醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評分＞7 分；會使用微信；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有相關(guān)心理訓(xùn)練；合并其他惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移；智力障礙及患精神疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間練習(xí)中斷≥2 次。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，病人均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 給予化療期常規(guī)護理。①健康宣教：責(zé)任護士向病人詳細介紹化療的必要性、療程、療效、化療藥物的作用、不良反應(yīng)及如何配合，每日晨間交班指導(dǎo)病人做術(shù)后康復(fù)操，嚴(yán)密觀察病情變化。②飲食護理：指導(dǎo)病人進食富含蛋白質(zhì)、清淡、易消化食物，少量多餐，加強營養(yǎng)。③心理護理：關(guān)注病人心理狀態(tài)，給予同情，并指導(dǎo)病人家屬（尤其是配偶）給予其心靈情感支持。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 組建MBCR 團隊 在研究實施前組建MBCR團隊，包括1 名主任護師（取得正念減壓療法師資的心理治療師，30 年臨床護理經(jīng)驗），負(fù)責(zé)MBCR 訓(xùn)練方案的教授；1 名乳腺癌專家，對病人的醫(yī)療情況提供幫助；1 名護士長，負(fù)責(zé)協(xié)助指導(dǎo)病人動作，與病人交流體驗；2 名科室護士（護師，臨床護理經(jīng)驗≥5 年），負(fù)責(zé)組織病人參加練習(xí)，完成家庭作業(yè)；1 名研究生，負(fù)責(zé)研究設(shè)計和數(shù)據(jù)整理分析。

1.2.2.2 干預(yù)方案的制定與實施 訓(xùn)練方案主要基于Linda Carlson 和Michael Speca 編著、孫玉靜翻譯的《正念癌癥康復(fù)》,經(jīng)2 輪專家咨詢和小組討論制定，分主題、分周期訓(xùn)練。每小組由5～8 例病人組成，干預(yù)起點為首次化療前1 周。根據(jù)病人實際情況，本研究將團體課程調(diào)整為每組每周1 次，每次1.5 h，每周1 個主題，干預(yù)持續(xù)8 周。每周期開設(shè)2 組病人的分組訓(xùn)練，分別于周二、周四16：00～17：30 在功能治療室進行，1 個周期結(jié)束后再進行下一周期訓(xùn)練，總計干預(yù)時間為8 個月。在首次課程開始前給每例病人提供一本指導(dǎo)手冊、音頻和練習(xí)記錄表，鼓勵其每天家庭練習(xí)20～30 min，每周練習(xí)次數(shù)不少于6 d，并記錄在表上。為使病人能連續(xù)參加訓(xùn)練，盡可能減少失訪，本研究采取周期性面對面團體練習(xí)、床邊指導(dǎo)、微信平臺個性化輔導(dǎo)3 種形式結(jié)合。團體練習(xí)：內(nèi)容為課程主題、實踐和經(jīng)驗分享；床邊指導(dǎo)：如有病人正在接受治療或身體不適不能按時參加，在當(dāng)天課程結(jié)束后對其進行床邊指導(dǎo)；微信平臺個性化指導(dǎo)：在化療間歇期未住院的情況下，通過微信視頻對病人進行相應(yīng)指導(dǎo)。護士每周借助微信群發(fā)送家庭作業(yè)音頻文件，并通過微信語音電話隨訪，以督促病人每日進行家庭練習(xí)。病人如有疑惑、感受可及時與護士溝通。具體干預(yù)內(nèi)容見表1。

1.3 半結(jié)構(gòu)化訪談 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，研究者在正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后以半結(jié)構(gòu)訪談方式對觀察組自愿參與的10 例病人進行深度訪談。秉承自愿無傷害、保密原則，征得其知情同意，訪談地點為會議室，訪談時間30～40 min，根據(jù)訪談目的以“您在練習(xí)MBCR 過程中有什么感受？您認(rèn)為此次正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練對您有什么影響？這些經(jīng)歷對您有什么幫助？”開始挖掘病人主觀體驗，由2 名研究人員完成，1 名負(fù)責(zé)訪談和鼓勵引導(dǎo)，另1 名同步錄音和做筆記，客觀記錄病人所述。訪談結(jié)束24 h 內(nèi)雙人將錄音轉(zhuǎn)為文字，并將資料反饋給病人進一步確認(rèn)，保證資料準(zhǔn)確性。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 一般資料調(diào)查表 由研究組自行設(shè)計，包括年齡、婚姻狀況、職業(yè)等人口學(xué)資料和手術(shù)方式、疾病分期等臨床資料。在干預(yù)前對研究對象進行評估。

1.4.2 HADS 主要用于非精神病性焦慮和抑郁癥狀的測評。該量表包含焦慮、抑郁2 個維度，共14 個條目。所有條目采用0～3 分計分，各維度得分為0～7 分屬于無癥狀，8～10 分為輕度焦慮、抑郁癥狀，11～21 分為明顯焦慮或抑郁。我國學(xué)者孫振曉等[11]對量表進行測試，中文版的HADS 總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.879，0.806，0.806。在干預(yù)前、干預(yù)后及化療結(jié)束時進行評估。

1.4.3 安德森癥狀量表（M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI） 是針對病人報告結(jié)局的多維度篩查工具。包括核心癥狀（13 項）和對生活影響（6 項）兩方面，每項按照0～10 分計分，0～4 分為無或輕度，5～6分為中度，7～10 分為重度，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重，適用于惡性腫瘤病人的評估。2004 年Wang 等[12]對MDASI進行了漢化，Cronbach's α 系數(shù)為0.82～0.94。在干預(yù)前、干預(yù)后及化療結(jié)束時對研究對象進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

1.5.1 定量資料分析 使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計數(shù)資料用百分比描述，兩組得分比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5.2 定性資料分析 采用Colaizzi 7 步法[13]對資料進行主題分析。詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；摘錄出與所研究現(xiàn)象相吻合的、有意義的陳述；從有意義的陳述中歸納和提煉意義；尋找意義的共同概念或特性，形成主題；將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進行完整的敘述；陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；將所得結(jié)果返還給被訪者，求證內(nèi)容的真實性。

2 結(jié)果

2.1 量性研究結(jié)果

2.1.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

表2 兩組一般資料比較

2.1.2 兩組病人干預(yù)前后HADS、MDASI 量表得分 比較（見表3、表4）

表3 兩組HADS 量表得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組HADS 量表得分比較（±s） 單位：分

項目焦慮時間組間組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組例數(shù)41 42 41 42 41 42干預(yù)前9.76±1.18 9.74±1.42 9.61±1.34 9.38±1.55 19.37±2.41 19.12±2.89干預(yù)結(jié)束時6.53±1.00 10.21±1.84 6.78±1.42 9.48±1.67 13.31±1.82 19.69±2.82化療結(jié)束時6.19±0.78 9.42±1.83 6.41±1.20 9.19±2.11 12.61±1.61 18.62±2.75交互F 值54.972 P P P＜0.001 F 值112.126＜0.001 F 值56.476＜0.001抑郁16.264＜0.001 39.739＜0.001 30.341＜0.001總體18.467＜0.001 91.983＜0.001 65.852＜0.001

表4 兩組MDASI 量表得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組MDASI 量表得分比較（±s） 單位：分

項目核心癥狀時間組間組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組例數(shù)41 42 41 42 41 42干預(yù)前86.93±9.98 86.07±9.34 27.07±4.05 27.86±3.95 114.00±11.62 113.93±10.02干預(yù)結(jié)束時81.00±7.96 87.93±10.97 24.15±3.52 27.26±3.12 105.15±9.20 115.19±11.57化療結(jié)束時80.63±8.28 85.76±7.05 21.42±2.80 26.38±2.39 102.05±8.95 112.12±7.71交互F 值10.612 P P P＜0.001 F 值4.311 0.041 F 值15.884＜0.001對生活影響76.950＜0.001 24.526＜0.001 26.442＜0.001總體35.267＜0.001 11.553＜0.001 25.530＜0.001

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果

2.2.1 學(xué)會感知當(dāng)下 在練習(xí)后參與訪談的病人講述MBCR 訓(xùn)練使自己關(guān)注當(dāng)下。N1：“我一開始比較好奇就來參加這個訓(xùn)練，抱著試一試的心態(tài)，前3 次練習(xí)過程中自己注意力總是漂移，很疑惑，在心理治療師的關(guān)注與指導(dǎo)下，接著后來練習(xí)的過程中知道飄走了，但我拉回關(guān)注正在做的事，慢慢覺得集中起來了，不再去想以前和未來的事情，真的感覺情緒困擾變少了。”N5：“自己的生活一直很累很苦，我現(xiàn)在逐漸懂得珍惜現(xiàn)在，熱愛生活?！?/p>

2.2.2 培養(yǎng)自我關(guān)懷 病人通過訓(xùn)練體會到了站在自己的立場理解自己。N3：“平時忙孩子、忙工作，突然病倒了，在這項訓(xùn)練過程中我緊跟著老師的指導(dǎo)語往下走，發(fā)現(xiàn)自己的身體已大不如從前，我學(xué)會心疼自己，對自己負(fù)責(zé)?！盢6：“我學(xué)會與自己對話，就感覺像電視里那樣，傾聽內(nèi)心的聲音，注意身體的感覺。”

2.2.3 情緒有效調(diào)控 病人認(rèn)為訓(xùn)練促使自己開始接納最真實的自己，不再評判地看待事物。N2：“我自己在家里躺著想事情，每當(dāng)煩惱的時候就做正念呼吸練習(xí)，會逐漸平靜下來，我明白了接受事情原本的樣子，事情發(fā)生就發(fā)生了，順其自然，讓我不再那么糾結(jié)。”N4：“得知癌癥后我精氣神一下垮了，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這個訓(xùn)練對我有用，生活有很多不如意，改變不了事實，但可以改變自己的態(tài)度?！?/p>

2.2.4 積極應(yīng)對 大多數(shù)病人認(rèn)為此項訓(xùn)練促使心理逐漸成長，更好地面對未來生活，她們愿意繼續(xù)堅持并將其推薦給其他癌癥病人。N8：“前段時間自己生病后自卑得不想和其他人說話，現(xiàn)在覺得我可以勇敢地去面對癌癥，化療的痛苦我也會挺過去，還和以前一樣與他人相處，我還會向其他病友介紹這個，去幫助更多的病友。”

3 討論

3.1 MBCR 訓(xùn)練實踐的重點 MBCR 訓(xùn)練要求正念指導(dǎo)者自身需體現(xiàn)正念的品質(zhì)和態(tài)度，有效安排課程，干預(yù)內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。本研究采用孫玉靜博士的MBCR音頻指導(dǎo)進行練習(xí)，護士進行輔助指導(dǎo)。護士在前期完成了MBCR 課程的專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)并堅持練習(xí)，對病人的心身癥狀達到一定程度的認(rèn)識和理解，更加關(guān)注心理體驗，認(rèn)識到了給予病人陪伴、共情等心理支持訓(xùn)練的重要性。在此項訓(xùn)練實施過程中保障病人的依從性是本研究的難點。正念瑜伽由于動作伸展原因，練習(xí)難度大，在練習(xí)過程中護士需時刻關(guān)心病人體驗，解釋動作不強求的原則，給予鼓勵。由于病人每次化療住院時間有限不能長期在院等原因，本研究采用線上線下相結(jié)合的方式進行干預(yù)。通過微信平臺每天早晚督促病人進行家庭練習(xí)，以練習(xí)記錄表形式堅持，并在團體練習(xí)前1 d 提醒。護士在每次團體練習(xí)中記錄出勤率，因各類原因缺席者，在當(dāng)天團體練習(xí)結(jié)束后通過微信視頻為其補習(xí)并指導(dǎo)。因此，有待進一步探索提高乳腺癌病人練習(xí)依從性的有效途徑。

3.2 MBCR 有助于緩解乳腺癌病人焦慮抑郁情緒本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組焦慮、抑郁得分均＞7分，存在焦慮、抑郁癥狀，這可能因為癌癥診斷、化療與疾病不確定感等沉重打擊導(dǎo)致其產(chǎn)生的負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙[14]。干預(yù)結(jié)束時及化療結(jié)束時觀察組焦慮、抑郁得分隨時間的變化逐漸降低且均顯著低于對照組，表明正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕乳腺癌病人整個化療期的焦慮、抑郁情緒，與Carlson等[15]證實MBCR 有利于乳腺癌病人情緒障礙改善的結(jié)果一致。不同研究中正念療法對改善癌癥病人焦慮、抑郁情緒的效果和持續(xù)時間存在差異[15-16]，可能與病人焦慮、抑郁嚴(yán)重程度及干預(yù)內(nèi)容的差異有關(guān)。

3.3 MBCR 有助于減輕乳腺癌病人疾病相關(guān)軀體癥狀 目前化療是乳腺癌重要的治療手段，但在達到控制疾病發(fā)展的基礎(chǔ)上，會給病人帶來如惡心、嘔吐等消化道癥狀和疲乏、麻木等軀體不適癥狀。單墨水[17]研究結(jié)果顯示，正念療法在改善癌痛方面的效果不理想。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束時及化療結(jié)束時觀察組軀體核心癥狀得到顯著改善，表明MBCR 能夠有效緩解乳腺癌病人疼痛、疲乏等軀體癥狀，可能與練習(xí)方式、病人接受程度及疾病恢復(fù)情況等相關(guān)。研究顯示，癌癥病人惡心、疼痛、疲乏和睡眠障礙等癥狀之間存在相互作用，探索有效的癥狀群管理方法能夠?qū)ο嚓P(guān)癥狀治療產(chǎn)生積極影響[18]。MBCR 增加了癌癥應(yīng)對的內(nèi)容，加入了認(rèn)知行為療法原理的認(rèn)知應(yīng)對策略，在軀體癥狀管理方面有明顯優(yōu)勢[19]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視MBCR 在乳腺癌病人軀體癥狀的應(yīng)用。

3.4 MBCR 促使乳腺癌病人接納自我，與癌癥和平共處 本研究中參與訪談病人講述通過持續(xù)的練習(xí)，她們逐漸從消極的態(tài)度轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的態(tài)度，能夠正確認(rèn)識癌癥，改變了她們與他人的關(guān)系，觸發(fā)產(chǎn)生新的人生感悟，這種積極的轉(zhuǎn)變可能與訓(xùn)練后負(fù)性情緒和軀體癥狀的減輕有關(guān)。病人還感覺訓(xùn)練后她們能有更好的自我調(diào)控與壓力應(yīng)對能力。正念是指有意識地將注意力集中在當(dāng)下，而對當(dāng)下所察覺的體驗不做評判[20]。Shapiro 等[21]認(rèn)為通過正念產(chǎn)生的再感知是行為的元機制，強調(diào)對意識本身而不是意識內(nèi)容進行關(guān)注，強調(diào)減少情緒對個體的控制以及隨之產(chǎn)生的自動化習(xí)慣性反應(yīng)模式。MBCR 旨在增強大腦的能力，幫助癌癥病人原模原樣地去擁抱當(dāng)下，接受而不是逃避心中出現(xiàn)的負(fù)面情感，不加批判性地看待個人經(jīng)歷，雖不能直接減輕令人痛苦的身心癥狀，但可以學(xué)會與他們和平共處，有助于情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知改變。

4 小結(jié)

本研究采用量性研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的方法顯示，MBCR 訓(xùn)練可明顯改善乳腺癌病人的心身癥狀，提高病人生存質(zhì)量，可作為乳腺癌化療期輔助治療的有效方法。