王春梅，王學(xué)會，雷玉珠，王文秀

617067 四川 攀枝花，攀枝花市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科

國家早期預(yù)警評分(National Early Warning Score,NEWS)是英國皇家醫(yī)師學(xué)會于2012年制定的統(tǒng)一的早期預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)，作為一個標(biāo)準(zhǔn)化的判斷指標(biāo)用于監(jiān)測疾病的嚴(yán)重程度、識別危重癥患者，已經(jīng)在英聯(lián)邦國家得到了廣泛的推廣[1]。在此之前還有早期預(yù)警評分系統(tǒng)[2]和改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)[3]用于急診或院前對患者病情進(jìn)行快速評估，以發(fā)現(xiàn)潛在危重病患者。一些臨床專家已將其應(yīng)用于急診科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)、骨科、普外、腦外科等[4-6]，但應(yīng)用于腫瘤危重患者的相關(guān)研究尚屬空白。而腫瘤危重癥患者往往具有病情變化快、病情復(fù)雜、治療難度大，病死率高等特點[7]，以往臨床主要通過輔助檢查和臨床經(jīng)驗來判斷病情，缺乏客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致誤診率和漏診率較高，甚至出現(xiàn)延誤病情未能降低病死率的現(xiàn)象[8-9]。因此，如何快速、準(zhǔn)確評估腫瘤危重癥患者的病情顯得尤為重要。本研究通過前瞻性隊列研究設(shè)計，收集2016年1月至2019年6月我院行外科手術(shù)后的腫瘤危重癥患者進(jìn)行分析，評價其在腫瘤危重癥患者病情評估中的臨床意義。現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性隊列研究設(shè)計，連續(xù)收集2016年1月至2019年6月我院行外科手術(shù)后的腫瘤危重癥患者作為研究對象，按術(shù)后30 d預(yù)后分為死亡組和存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者知情同意；2)診斷為惡性腫瘤；3)重癥患者按照2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷；4)住院時間>24 h；5)臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者主動放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 研究方法

在患者手術(shù)后4 h內(nèi)采集患者的一般資料，包括性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評估系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)Ⅱ評分、格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)評分及患者伴發(fā)基礎(chǔ)疾病等。根據(jù)患者手術(shù)后第一次生命體征指標(biāo)監(jiān)測值[包括呼吸頻率、血氧飽和度(以及是否吸氧)、體溫、收縮壓、心率、意識情況]進(jìn)行NEWS評分(評分方法見表1)。最低0分，最高20分，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重，進(jìn)一步將NEWS劃分為4個等級[10]：低危(0～3分)、中危(4～6分)、高危(7～9分)、極高危(≥10分)。由專人負(fù)責(zé)追蹤記錄患者的預(yù)后，預(yù)后包括：30 d內(nèi)死亡或存活。

表1 NEWS評分系統(tǒng)

Table 1. National Early Warning Score

Variable0 1 2 3 Respiratory rate (times/min)12-209-1121-24≤8 or ≥25Blood oxygen saturation (%)≥9694-9592-93≤91Oxygen inhalation in oxygen saturation measurementNo-Yes-Body temperature (℃)36.1-38.035.1-36.0 or 38.1-39.0≥39.1≤35.0Systolic pressure (mmHg)111-219101-11091-100≤90 or ≥220Heart rate (times/min)51-9041-50 or 91-110111-130≤40 or ≥131Consciousness?A--V or P or U

*AVPU(A: Alert, V: Voice, P: Pain, U: Unresponsive) scale.

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入325例腫瘤危重癥患者中，男性185例(56.9%)，女性140例(43.1%)；年齡58～99歲，平均年齡(75.4±9.2)歲；30 d內(nèi)死亡26例(8.0%)，存活299例(92.0%)。

2.2 死亡與存活組患者臨床資料比較

腫瘤危重患者30 d死亡的平均年齡、APACHEⅡ評分、NEWS評分均高于存活患者，GCS評分低于存活患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的性別構(gòu)成之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 死亡組與存活組患者臨床資料比較

Table 2. Clinical Data in the Death Group and the Survival Group

VariableDeath group (n=26)Survival group (n=299)t/χ2 PGender? (male/female)15/11177/1220.0220.881Age (x±s, year)79.9±10.975.2±8.82.5600.011APACHE Ⅱ score (x±s, points)23.1±4.818.1±4.94.998<0.001GCS score (x±s, points)11.5±4.913.9±5.8-2.0470.042NEWS score (x±s, points)11.3±5.84.0±4.47.892<0.001

*:χ2test;ttest was used for the rest.

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; GCS: Glasgow Coma Scale; NEWS: National Early Warning Score.

2.3 死亡與存活組患者NEWS評分危險度分級比較

死亡組腫瘤危重癥患者的NEWS評分危險度分級分布中，極高?；颊咚急壤罡?50.0%)、其次為中危(23.1%)，而高危及以上合計占65.4%，存活組患者中,低?；颊咚急壤疃?58.9%)、其次中危和高危，兩組患者危險度分級構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 死亡組與存活組患者NEWS評分危險度分級比較

Table 3. National Early Warning Scores in the Death Group and the Survival Group

VariableDeath group [n,(%)]Survival group [n,(%)]χ2PRisk classification69.307<0.001 Low (0-3 points)3 (11.5)176 (58.9) Medium (4-6 points)6 (23.1)76 (25.4) High (7-9 points)4 (15.4)33 (11.0) Extremely high (≥10 points)13 (50.0)14 (4.7)

2.4 不同NEWS評分危險度分級患者死亡率分析

隨著NEWS評分危險度分級的增加腫瘤危重癥患者的死亡率也隨著增加，NEWS評分≤3分(低危)患者的死亡率為1.68%，NEWS評分為7～9分(高危)患者的死亡率10.81%，NEWS評分≥10分(極高危)患者的死亡率增加至48.15%，呈明顯增長趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(趨勢χ2=52.287,P<0.001)(圖1)。

2.5 基于NEWS危險度分級與預(yù)后的Logistic回歸分析

以腫瘤危重癥患者的預(yù)后情況作為因變量(患者30 d內(nèi)死亡：Y=1，存活：Y=0)，以NEWS評分的危險度分級作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：NEWS評分判定為中危、高危和極高危的腫瘤危重癥患者與30 d內(nèi)死亡存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，是預(yù)后死亡的高危人群，可以作為其預(yù)測因素；隨著危險度分級的升高腫瘤危重癥患者死亡風(fēng)險也明顯增高，相對于NEWS評分為低危的患者評分為中危、高危和極高危腫瘤危重癥患者30 d死亡風(fēng)險分別為4.577倍、8.802倍和53.571倍(表4)。

圖1 不同NEWS評分危險度分級患者死亡率分析

Figure 1. Mortality of Patients with Different National Early Warning Scores

表4 基于NEWS 評分危險度分級與預(yù)后死亡的Logistic回歸分析

Table 4. Logistic Regression Analysis Based on National Early Warning Score and Mortality

VariableOR (95%CI)βχ2PRisk classification Low 1 Medium 4.577 (2.050-10.281)1.52113.718<0.001 High 8.802 (3.112-17.311)2.17520.132<0.001 Extremely high 53.571 (24.892-110.158)3.981101.451<0.001

3 討 論

本次研究的外科手術(shù)腫瘤患者均為全身麻醉氣管插管手術(shù)患者，其主要表現(xiàn)為病情復(fù)雜，合并全身癥狀較多，其中有相當(dāng)比例為危重癥患者，該部分患者病情進(jìn)展迅速，治療難度大。因此，對外科術(shù)后腫瘤危重癥患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的病情評估，對患者的臨床救治工作顯得尤為重要。目前，臨床上最為常用的患者疾病危重程度評分工具為APACHEⅡ評分系統(tǒng)，但完全獲取各項指標(biāo)完成評分，一般需要2～24 h，不能及時對患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的病情評估[11]。NEWS評分系統(tǒng)通過對不同程度異常改變的呼吸頻率、血氧飽和度、吸氧情況、體溫、血壓、心率和意識狀態(tài)進(jìn)行評估賦值，評分越高表示患者病情越嚴(yán)重，越需要及時的救治，NEWS評分可以在幾分鐘內(nèi)完成對患者病情的有效評估，及時識別潛在危重癥患者。目前NEWS評分已經(jīng)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[12-13]。本研究主要通過前瞻性隊列研究設(shè)計，探討NEWS評分對腫瘤危重癥患者病情評估的應(yīng)用價值。

本研究運用NEWS評分系統(tǒng)分別對腫瘤危重癥患者30 d死亡和存活者進(jìn)行了NEWS評分及基于NEWS評分的危險等級劃分，并分析了NEWS評分系統(tǒng)對評估腫瘤危重癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡患者NEWS評分明顯高于存活的腫瘤危重癥患者，30 d死亡的腫瘤危重癥患者經(jīng)NEWS評分系統(tǒng)判定為高危和極高危的比例占65.4%，明顯高于存活組的腫瘤危重癥患者(15.7%)。NEWS評分與患者病情及預(yù)后密切相關(guān)，NEWS評分越高[14-16]，患者的預(yù)后越差，死亡率也越高。本研究結(jié)果顯示，NEWS評分≤3分(低危)患者的死亡率為1.68%，NEWS評分為7～9分(高危)患者的死亡率10.81%，NEWS評分≥10分(極高危)患者的死亡率增加至48.15%，呈明顯增長趨勢。王莉荔等[17]通過對老年急診患者的NEWS評分研究，認(rèn)為NEWS≥7分是鑒別病人病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點。王榮欣等[18]對我國不同地區(qū)9所三甲醫(yī)院急診老年患者進(jìn)行NEWS評分，以30 d內(nèi)死亡為預(yù)測指標(biāo)，NEWS≥8分為最佳截斷點，具有較強(qiáng)分辨能力。本研究進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示，NEWS評分評定為中危、高危和極高危的腫瘤危重癥患者對30 d內(nèi)死亡具有較強(qiáng)的預(yù)測能力，隨著危險度分級的升高腫瘤危重癥患者的死亡風(fēng)險也明顯增高；中危、高危和極高危腫瘤危重癥患者30 d死亡風(fēng)險分別為低?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險的4.577倍、8.802倍和53.571倍。研究證實NEWS評分系統(tǒng)對腫瘤危重癥患者疾病評估能力具有很好的預(yù)測性，可以很好的評估外科手術(shù)后腫瘤危重癥患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

綜上所述， NEWS評分系統(tǒng)可以較好的評估外科手術(shù)后的腫瘤危重癥患者預(yù)后，根據(jù)NEWS總評分劃分為不同風(fēng)險等級，可以量化、分類腫瘤危重癥患者的死亡風(fēng)險，可以在外科手術(shù)后腫瘤危重癥患者中推廣。

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