張璐，彭林，王奇峰，馬士淇，曹邦榮，韓泳濤

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 放射腫瘤學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(張璐、王奇峰、馬士淇、曹邦榮)，胸外科中心(彭林、韓泳濤)

食管癌是最常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織、國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，2012 年全球約有45.6 萬食管癌新發(fā)病例，占全部癌癥發(fā)病的3.2%；死亡病例約 40 萬，占全部癌癥死亡人數(shù)的4.9%[1-2]。在我國(guó)，2012年食管癌新發(fā)病例為28.7萬，占中國(guó)全部癌癥發(fā)病的8.0%，居各部位癌癥發(fā)病的第5位，食管癌發(fā)病率為21.27/10萬。食管癌組織病理學(xué)上分為食管鱗癌和食管腺癌，食管鱗癌是食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。我國(guó)每年有16～20萬人死于食管癌，死亡率居我國(guó)所有惡性腫瘤第4位[3]。其中，食管鱗癌占食管癌90%以上。由于早期癥狀不明顯，目前多數(shù)食管癌患者在初次就診時(shí)已處于進(jìn)展期。T3N0M0期食管癌是臨床上常見的局部晚期病例，治療方式以手術(shù)聯(lián)合放/化療的綜合治療為主。研究顯示該期患者中存在一些亞型預(yù)后差異較大，提示T3N0M0期食管癌仍具有較大的異質(zhì)性[4]。雖然按照腫瘤分級(jí)程度T3N0M0期食管癌可分為IIA和IIB期，但對(duì)患者預(yù)后指導(dǎo)有限。因此，迫切需要尋找新的生物標(biāo)志物對(duì)T3N0M0期食管癌預(yù)后進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。

腫瘤相關(guān)炎癥與腫瘤的發(fā)生進(jìn)展密切相關(guān)，炎性細(xì)胞通過促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、血管生成、粘附和侵入血管導(dǎo)致腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作為全身性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，與肺癌[5]、胃癌[6-7]、結(jié)直腸癌[8]等多種實(shí)體腫瘤的預(yù)后相關(guān)。高NLR值的食管癌患者與低NLR值的食管癌患者的預(yù)后存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-12]，但NLR對(duì)T3N0M0期食管癌亞群預(yù)后的影響鮮有報(bào)道，因此本研究回顧性分析317例T3N0M0期亞群食管鱗癌患者的臨床資料，探討術(shù)前NLR與T3N0M0期亞群食管鱗癌患者臨床病理相關(guān)性及在預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性收集2008～2014年在四川省腫瘤醫(yī)院行根治手術(shù)的317例食管鱗癌患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理組織學(xué)證實(shí)為食管鱗癌；(2)接受根治性手術(shù)；(3)術(shù)前1～2周血液學(xué)資料完整；(4)未接受術(shù)前輔助治療；(5)隨訪資料完整；(6)術(shù)后病理分期為pT3N0M0，病理分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第八版TNM分期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并自身免疫性疾病或全身感染的患者；(2)在圍術(shù)期死亡或非腫瘤死亡；(3)合并血液系統(tǒng)疾病。185例患者術(shù)后4～6周接受基于鉑類藥物的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，或調(diào)強(qiáng)放療，總劑量50～54 Gy(25～30個(gè)分割，5分割/周，治療持續(xù)5～6周)。通過電話、短信等定期復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪?？偵嫫?overall survival,OS)為患者術(shù)后至死亡或最后一次隨訪的時(shí)間間隔。無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)為患者術(shù)后至第一次發(fā)生疾病進(jìn)展或任何原因死亡的時(shí)間。本研究所有患者均簽署知情同意，并通過四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

通過電子病理管理收集患者臨床病例資料，包括患者年齡、性別、腫瘤位置、分化程度、TNM分期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(Karnofsky Performance Scale,KPS)分級(jí)等。血常規(guī)檢測(cè)采用邁瑞6800全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等。計(jì)算術(shù)前NLR值，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分析術(shù)前NLR值與T3N0M0期患者的臨床病理相關(guān)性。按照NLR值中位數(shù)(2.14)將患者分為兩組，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)對(duì)不同NLR分組的臨床病理指標(biāo)進(jìn)行比較分析。單因素分析包括性別、年齡、KPS評(píng)分、多癌灶、腫瘤位置、腫瘤分化程度、手術(shù)切緣、血管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、TNM分期和術(shù)后輔助治療。對(duì)單因素分析中P<0.1的變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析。采用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗(yàn)比較NLR<2.14和NLR≥2.14兩組患者的OS和PFS。按照NLR進(jìn)行分層，用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗(yàn)比較手術(shù)+輔助治療與單純手術(shù)組之間的生存差異。統(tǒng)計(jì)分析均使用R軟件v.3.5.1(https://www.R-project.org/)進(jìn)行，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)P< 0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

在本數(shù)據(jù)中，男性258例，女性59例。食管下段癌65例，食管中段癌154例，食管上段癌98例。腫瘤位置、分化程度等均有胸外科醫(yī)生及病理科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并復(fù)核。按照食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，IIA期135例，IIB期 182例(表1)。

2.2 不同NLR組的生存分析

Kaplan-Meier分析顯示，不同NLR分組患者的OS存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，高NLR組患者的OS低于低NLR組(50%vs70%)。同時(shí)，不同NLR分組患者的無進(jìn)展生存率存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，高NLR組患者的無進(jìn)展生存率低于低NLR組(45%vs60%)(圖1)。因此，生存分析顯示NLR升高與OS、PFS降低有關(guān)。

表1 317例食管鱗癌患者的各臨床病理特征構(gòu)成

Table 1. Clinical and Pathological Features of 317 Patients with Esophageal Squamous Cell Carcinoma

VariableN(%)Age (year) <65225 (70.98) ≥6592 (29.02)Gender Male258 (81.39) Female59 (18.61)Karnofsky score 90-100197 (62.15) 70-80120 (37.85)Multifocal tumor No312(98.42) Yes5 (1.58)Differentiation High83 (26.18) Middle126 (39.75) Poor108 (34.07)Tumor location Upper98 (30.91) Middle154 (48.58) Lower65 (20.51)Surgical margin R0303 (95.58) R1/R214 (4.42)Vascular invasion No301 (94.95) Yes16 (5.05)Neural invasion No279 (88.01) Yes38 (11.99)Number of lymph node dissection <1051 (16.09) ≥10266 (83.91)Adjuvant therapy No132 (41.64) Yes185 (58.36)Pathological stage IIA135 (42.59) IIB182 (57.41)

圖1 食管鱗癌不同NLR組生存曲線

Figure 1. Survival Time of Patients with Esophageal Squamous Cell Carcinoma in Different NLR Groups

NLR: Neutrophil-to-lymphocyte ratio.

2.3 不同NLR組臨床病理特征比較

以NLR中位數(shù)2.14為截點(diǎn)，將患者分為高NLR值組(NLR≥2.14)和低NLR值組(NLR<2.14)。其中，高值組159例，低值組158例。兩組患者間年齡、性別、食管多灶癌、分化程度、手術(shù)切緣、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)清掃組數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。不同NLR分組的KPS評(píng)分存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)；不同NLR分組的腫瘤位置存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)；不同NLR分組的病理分期存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)(表2)。

表2 不同NLR組臨床病理特征比較

Table 2. Clinicopathological Features in Different NLR Groups

VariablePreoperative NLR<2.14≥2.14PAge (year) <65116 (73.4)109 (68.6)0.406 ≥6542 (26.6)50 (31.4)Gender Male126 (79.7)132 (83.0)0.546 Female32 (20.3)27 (17.0)Karnofsky score 90-10088 (55.7)109 (68.6)0.025 70-8070 (44.3)50 (30.1)Multifocal tumor No154 (97.5)158 (99.4)0.364 Yes4 (2.5)1 (0.6)

NLR: Neutrophil-to-lymphocyte ratio.

2.4 Cox回歸分析影響T3N0M0患者的預(yù)后因素

多因素Cox回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃組數(shù)≥10枚的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是淋巴結(jié)清掃組數(shù)<10枚的0.54倍(HR:0.54, 95%CI:0.36～0.8,P=0.002)；接受輔助治療患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是單純手術(shù)治療的0.63倍(HR:0.63,95%CI:0.42～0.93,P=0.02)；NLR≥2.14組患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是NLR<2.14組患者的1.43倍(HR: 1.43，95%CI:1.01～2.02,P=0.041)。

多因素Cox回歸分析的結(jié)果顯示，腫瘤分化程度低的患者發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是腫瘤分化程度高的1.60倍(HR:1.60, 95%CI:1.05～2.46,P=0.031)；淋巴結(jié)清掃組數(shù)≥10枚的患者發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是淋巴結(jié)清掃組數(shù)<10枚的0.51倍(HR:0.51,95%CI:0.35～0.75,P<0.001)；接受輔助治療患者發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是單純手術(shù)治療的0.62倍(HR:0.62,95%CI0.42～0.93,P=0.017)(表3)。

表3 影響PFS、OS的多因素Cox回歸分析

Table 3. Multivariate Cox Regression Analysis of Factors Affecting PFS and OS

VariablePFSOSHR95%CIPHR95%CIPAge (year) <6511 ≥651.110.78-1.580.5761.080.75-1.570.678Karnofsky score 90-10011 70-800.830.55-1.260.3890.720.48-1.090.120Differentiation High1 Middle1.450.92-2.220.093 Poor1.601.05-2.460.031Number of lymph node dissection <1011 ≥100.510.35-0.75<0.0010.540.36-0.800.002Adjuvant therapy No11 Yes0.620.42-0.930.0170.630.42-0.930.020NLR <2.1411 ≥2.140.340.97-1.860.0751.431.01-2.020.041

Variables of the multivariate Cox regression analysis correction included gender, multifocal tumor, tumor location, surgical margin, vessel invasion, neural invasion and pathological stage.

PFS: Progression-free survival; OS: Overall survival; NLR: Neutrophil-to-lymphocyte ratio.

2.5 NLR預(yù)測(cè)T3N0M0食管鱗癌患者輔助治療獲益

在低NLR值組中，術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療患者的5年OS存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后輔助治療患者的5年OS高于單純手術(shù)治療(75%vs45%,P<0.001)；術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療患者的無進(jìn)展生存率存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后輔助治療患者的無進(jìn)展生存率高于單純手術(shù)治療(78%vs40%,P<0.001)(圖2-a1、a2)。在高NLR值組中，術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療患者的5年OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療患者的無進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2-b1、b2)。

圖2 食管鱗癌單純手術(shù)及術(shù)后輔助治療組生存曲線分析

Figure 2. Survival Time of Patients with Esophageal Squamous Cell Carcinoma in Different Groups

NLR: Neutrophil-to-lymphocyte ratio; C/R: Chemotherapy/radiotherapy (postoperative adjuvant therapy).

3 討 論

本研究回顧性分析了317例pT3N0M0食管鱗癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)以NLR的中位數(shù)2.14作為截點(diǎn)，不同NLR分組患者的KPS(Karnofsky)評(píng)分、腫瘤位置以及腫瘤分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NLR值越高(NLR≥2.14)，5年OS和PFS越低，預(yù)后越差。在低NLR值組中，術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療患者的5年總生存率存在差異(P<0.001)，術(shù)后輔助治療患者的5年總生存率高于單純手術(shù)治療(75%vs45%)；術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療患者的無進(jìn)展生存率存在差異(P<0.001)，術(shù)后輔助治療患者的無進(jìn)展生存率高于單純手術(shù)治療(78%vs40%)。在高NLR值組中，術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療患者的5年生存期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接受術(shù)后輔助治療對(duì)生存率無明顯改變。NLR是炎性反應(yīng)指標(biāo)，而炎性通路異常激活與腫瘤放、化療抵抗密切相關(guān)[13-14]。因此，低NLR的患者可能對(duì)放、化療更敏感，從而擁有較好的治療預(yù)后。

張思思等[12]針對(duì)接受食管癌根治術(shù)的137例患者行COX分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR≥2的患者5年總生存率為29%，無病生存率為29%，與NLR<2組相比，兩組的5年總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；術(shù)前NLR<2的患者5年總生存率為52.9%，無病生存率為50%，兩組的無病生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。Feng等[15]回顧性分析483例行根治性手術(shù)食管鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床資料，以NLR=3.5為界限，分為高/低值組，發(fā)現(xiàn)高值組總生存率為35.4%，低值組總生存率為57.7%(P<0.001)，認(rèn)為高NLR值是食管癌根治術(shù)后患者總生存期的預(yù)測(cè)因子。Yoo等[16]對(duì)138例接受同步放化療的局部進(jìn)展期(Ⅱ期或Ⅲ期)的食管癌患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高NLR組(NLR≥2)的無病生存期及總生存期均低于低NLR組(NLR<2)，多因素分析顯示高水平的NLR是該類患者總生存期及無病生存期的預(yù)后指標(biāo)。以上研究中NLR界限不同，可能與人群、基線以及分期亞組等不同有關(guān)。但大多數(shù)文獻(xiàn)肯定了NLR的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，即高水平NLR提示食管癌患者術(shù)后預(yù)后不佳。我們通過對(duì)317例T3N0M0期食管癌患者的分析，進(jìn)一步證實(shí)高NLR在這類患者中的預(yù)后價(jià)值。

刁鵬等[17]研究NLR與非小細(xì)胞肺癌的臨床病理相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)男性NLR高于女性，高年齡組(≥60歲)的NLR高于低年齡組(<60歲)。分化程度越差，T分期越晚，腫瘤長(zhǎng)徑越大，NLR越高。此外，不同病理類型之間，NLR也存在差異。本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)NLR與T3N0M0期食管癌KPS評(píng)分、病理分級(jí)、腫瘤位置、TNM分期有關(guān)，與上述研究結(jié)果具有一致性。

術(shù)后輔助治療可改善局部晚期食管癌患者預(yù)后[18-21],但缺乏生物標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分層及指導(dǎo)治療。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR<2.14的T3N0M0患者可從術(shù)后輔助治療中獲益。而NLR≥2.14的患者中，術(shù)后輔助治療組與單純手術(shù)組的OS和PFS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該發(fā)現(xiàn)與已報(bào)道的一篇文章結(jié)論相似，但作者研究的是術(shù)前新輔助化療。Sato等[22]對(duì)接受新輔助化療的晚期食管癌患者資料進(jìn)行分析，以NLR=2.2為分界，發(fā)現(xiàn)化療前低NLR組的緩解率為56%(22/39)，而高NLR組的緩解率為21%(9/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。因此，NLR可能是食管癌患者輔助治療獲益的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，術(shù)前NLR是T3N0M0期食管癌的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素。低NLR值(<2.14)可能是T3N0M0期食管癌患者從術(shù)后輔助治療獲益的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于本研究為回顧性研究，且樣本例數(shù)較少，尚存在一定局限性，結(jié)論還需要在大樣本、前瞻性數(shù)據(jù)中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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