王輝亮，王志偉

（1.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400；2.山東省文登整骨煙臺醫(yī)院，山東 煙臺 264003）

踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的3.9%，而踝關節(jié)的損傷機制中，最常見的是旋后外旋，因此外后踝骨折較為常見，而手術治療能夠恢復不穩(wěn)定性踝關節(jié)的解剖結構，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。選取我院收治外后踝骨折（后踝骨塊超關節(jié)面25%，骨塊明顯后上方移位）患者30例，經(jīng)外后側單切口，雙入路行骨折復位鋼板固定外、后踝骨折，獲得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男20例，女10例，年齡18～60歲，平均38.5歲，致傷因素“扭傷15例，車禍傷5例，高處墜落傷3例，其他2例。均為閉合骨折，無合并血管神經(jīng)損傷。CT示：后踝骨塊超關節(jié)面25%以上，骨塊均明顯后上方移位，外踝不同程度骨折，合并內踝骨折20例，下脛腓分離20例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

應用藥物促進消腫，均行CT重建，確定骨折移位方向、程度、骨塊大小，有無合并下脛腓分離，待局部無水泡，擦皮傷愈合，腫脹基本消退，出現(xiàn)皮紋后手術。

1.2.2 手術方法

所有患者術前半小時常規(guī)應用一次頭孢硫脒2g靜脈滴注，均采用股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)麻醉，患肢應用氣囊止血帶。取俯臥位，自跟腱與外踝中點做縱行切口，切口長度以牽開切口皮緣不緊張為度。切開皮膚、皮下組織及深筋膜。入路1：深筋膜下剝離外側皮瓣，于外踝后側進入，將腓骨短肌拉向內側，顯露外踝，依據(jù)骨折移位成角方向及粉碎骨塊位置，選擇重建鋼板置于后側固定，或者腓骨遠端解剖型鋼板置于外側固定。若合并下脛腓分離，用兩根2.5 mm克氏針在脛骨遠端關節(jié)面上方2～3 cm平行于脛骨關節(jié)面交叉固定。入路2：將拇長屈肌拉向內側，適當骨膜下剝離，顯露后踝骨塊，不切開關節(jié)囊，顯露出骨塊內、外側緣及近端邊緣，以此為復位標志，克氏針臨時固定，安放T型鋼板，遠端2枚螺絲釘，近端2～3螺絲釘固定。C臂機透視骨折復位滿意后，留置引流管，逐層關閉切口。無菌包扎。合并有內踝骨折者，再取仰臥位，取踝關節(jié)前內側切口，2～3枚2.0 mm克氏針固定內踝骨折，C臂機透視骨折復位滿意后，逐層關閉切口。短小腿石膏外固定。

1.2.3 術后處理

術后抬高患肢，負壓引流48小時，應用抗生素72小時，應用甘露醇等藥物促進消腫，主動活動足趾，適當活動膝關節(jié)，短小腿石膏外固定3～4周，后行踝關節(jié)主被動活動，6周復拐漸負重，負重前取出固定下脛腓骨克氏針。

2 結 果

術后拍片均復位良好，關節(jié)面平整，皮膚無壞死，無感染，無鋼板松動及斷釘，復診骨折位置無丟失，經(jīng)1～2年隨訪，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎。采用Olerud-Molander踝關節(jié)骨折療效評分系統(tǒng)（1）評定療效，優(yōu)20例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.3%。典型病例如圖1。

圖1 后外側單切口治療外后踝骨折（合并下脛腓分離）手術前后X線正側位片

3 討 論

踝關節(jié)后外側單切口優(yōu)點：（1）相對雙切口，無切口間距離顧慮。因外踝外后側皮下組織較少，可將切口適當前移，顯露外踝時，需剝離皮瓣，嚴格深筋膜下剝離，避免盲目追求小切口，忌牽拉切口時皮緣緊張，影響刀口愈合。（2）深筋膜下雙入路，分別顯露外、后踝骨折，術野清楚，顯露充分，后踝骨塊可顯露出內、外側緣及近端緣，以此為復位標志，即使后踝骨塊粉碎也可分別復位。避免切開關節(jié)囊，減輕關節(jié)粘連，降低感染幾率。（3）后外側切口可以為脛腓骨提供足夠的軟組織覆蓋，減少刀口感染的風險（2）。同時鋼板遠離切口，即使皮膚及皮下組織感染壞死，也不會導致鋼板外露。（4）缺點：踝關節(jié)后外側皮膚條件差的病例，不適用本法。刀口可能較長。骨折復位順序：外踝、后踝、內踝。先復位外踝，因其較表淺，易于操作，精準復位后，可糾正或部分糾正踝關節(jié)半脫位，通過下脛腓后韌帶帶動后踝骨塊，使后踝骨塊易于復位。復位后踝骨折前，先確定踝關節(jié)半脫位是否復位，如距骨后移未糾正，則阻擋后踝骨塊復位，導致復位困難。墊高踝上，使足趾離開床面，利用足的重力輔助距骨前移。通過后踝骨塊內、外側及近端緣為復位標志，克氏針臨時固定，通過C型臂多角度透視觀察后踝復位情況，關節(jié)面平整后，安放T型鋼板。T型鋼板與螺釘?shù)膲毫墒构钦蹓K達到壓板效應，防止螺釘致骨塊碎裂，增強穩(wěn)定性，可抗拒距骨向后上方應力及下脛腓骨后韌帶牽拉應力，防止距骨再脫位（3）。同時為早期功能鍛煉提供保障。術后石膏固定3～4周，利于軟組織修復。

綜上所述：后外側單切口雙入路鋼板固定外后踝骨折，具有手術創(chuàng)傷小，術野清楚，顯露充分，方便骨折復位、固定，堅強內固定，早期功能鍛煉及負重等優(yōu)勢，明顯減少并發(fā)癥。