褚伯良　陳蕓　姚華琪　陳云燕　張曉興　周媛萍

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科措施在行婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者圍手術(shù)期中應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2018年5～10月在本院婦科非惡性腫瘤疾病住院行婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者116例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組58例。觀察組采用加速康復(fù)外科理念措施，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍手術(shù)期處理，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較無明顯差異;觀察組術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生及腹瀉、腹脹并發(fā)癥均少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間以及住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 婦科非惡性腫瘤患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)采用加速康復(fù)外科措施進(jìn)行圍手術(shù)期處理，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛，減少部分術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，同時(shí)安全、有效，值得在婦科腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;腹腔鏡;圍術(shù)期;微創(chuàng)手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R713? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0069-04

Application of accelerated rehabilitation surgery in laparoscopic gynecological surgery

CHU Boliang1? ?CHEN Yun1? ?YAO Huaqi2? ?CHEN Yunyan1? ?ZHANG Xiaoxing1? ?ZHOU Yuanping1

1.Department of Gynecology， Huzhou Maternity & Child Heath Care Hospital， Huzhou 313000， China;2.Department of Anesthesiology， Huzhou Maternity & Child Heath Care Hospital， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of accelerated rehabilitation surgery in the perioperative period in the patients undergoing gynecological laparoscopic minimally invasive surgery. Methods 116 patients were selected who were hospitalized in the department of gynecology in our hospital due to non-malignant tumors and were given gynecological laparoscopic minimally invasive surgery from May to October 2018. They were randomly divided into two groups： those given the accelerated rehabilitation surgery measures were assigned to the observation group， and those given traditional methods were assigned to the control group. They were all given perioperative treatment. The operation time， anesthesia time， postoperative pain， postoperative nausea and vomiting， postoperative anal exhaust recovery time， length of hospital stay， hospitalization expenses， and surgical complications were compared between the two groups. Results The two groups of patients were compared： there was no significant difference in operation time and anesthesia time; postoperative pain， postoperative nausea and vomiting， and complications such as diarrhea and abdominal distension were lower in the observation group than in the control group. Postoperative anal exhaust time was earlier in the observation group than the control group. The length of stay and hospitalization expenses in the observation group were less than the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Accelerated rehabilitation surgery in the perioperative period for laparoscopic minimally invasive surgery for gynecological non-malignant tumors is helpful for postoperative recovery， reducing postoperative pain， reducing postoperative complications， shortening hospital stay， and reducing hospitalization expenses. At the same time， it is safe and effective， which is worthy of promotion in gynecological laparoscopic surgery.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Laparoscopy; Perioperative period; Minimally invasive surgery

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于1997年首次提出[1]，又稱快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS），即依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期的處理，從而達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。其主要通過術(shù)前診療團(tuán)隊(duì)與患者良好的溝通進(jìn)行優(yōu)化治療方案和術(shù)前準(zhǔn)備、積極預(yù)防和減輕術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛的積極管理、術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及早期活動(dòng)等一系列圍術(shù)期措施，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來在我國(guó)婦科領(lǐng)域，ERAS理念已開始探索實(shí)踐，但總體上滯后于外科，尚處于起步階段[2]。本研究旨在了解ERAS理念在婦科非惡性腫瘤疾病腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果，以判定其是否在婦科手術(shù)領(lǐng)域中值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5～10月期間在我院婦科住院行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者116例，既往體健。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前考慮惡性腫瘤，術(shù)中、術(shù)后病理提示惡性腫瘤者;合并嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病、嚴(yán)重貧血等嚴(yán)重器官功能障礙者;重度營(yíng)養(yǎng)不良者。將116例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。觀察組采用加速康復(fù)外科理念措施，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍手術(shù)期處理，圍手術(shù)期管理及手術(shù)均由同一醫(yī)療小組醫(yī)師、護(hù)士及麻醉師實(shí)施。兩組手術(shù)Ⅰ類切口不使用抗生素，Ⅱ類切口術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。兩組患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組? ①術(shù)前由主管醫(yī)師、護(hù)士及麻醉師將患者的疾病及診治方案向患者及其家屬做深入講解，充分知情同意，共同參與確定手術(shù)方案，做合理的術(shù)前心理輔導(dǎo)。②術(shù)前不備皮，術(shù)前6 h禁固體飲食，術(shù)前2 h禁清流質(zhì)。手術(shù)2 h前飲用400 mL富含碳水化合物的清流質(zhì)，不清潔灌腸。③術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛，術(shù)中選用全身麻醉。④術(shù)中使用保溫毯保暖，盆腹腔沖洗液預(yù)先加熱至37℃。⑤術(shù)中在維持患者生命體征正常的情況下，控制性輸液。⑥術(shù)后局麻藥傷口浸潤(rùn)聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCIA鎮(zhèn)痛。⑦不留置盆腹腔引流管，術(shù)后4～6 h拔除導(dǎo)尿管。⑧術(shù)后鼓勵(lì)早期進(jìn)食進(jìn)水、下床活動(dòng)：術(shù)后4 h開始清流質(zhì)飲食，肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)，第2天進(jìn)行正常飲食，術(shù)后6 h開始逐漸下床活動(dòng)。⑨術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的預(yù)防：麻醉前地塞米松及術(shù)后5-HT3受體拮抗劑作為預(yù)防性用藥。

1.2.2 對(duì)照組? ①醫(yī)生確定手術(shù)方案，患者常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書。②術(shù)前1 d行手術(shù)區(qū)域備皮，術(shù)日清晨清潔灌腸，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲。③采用全身麻醉。④手術(shù)室維持室溫23℃左右，室溫液體沖洗盆腹腔。⑤術(shù)中開放性持續(xù)輸液。⑥術(shù)后不常規(guī)鎮(zhèn)痛，必要時(shí)給予阿片類藥物止痛。⑦術(shù)后留置尿管24～48 h拔除，必要時(shí)留置腹腔引流管24～72 h拔除。⑧術(shù)后臥床，6～8 h后可適當(dāng)床上翻身活動(dòng)，術(shù)后48～72 h下床活動(dòng)，首次肛門排氣后開始流質(zhì)飲食，排氣后1 d改為半流食，逐漸過度為正常飲食。⑨無預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐處理，有明顯癥狀時(shí)對(duì)癥處理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)，術(shù)后腹瀉、腹脹，發(fā)熱等并發(fā)癥，術(shù)后疼痛情況，肛門排氣恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用。疼痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者執(zhí)行相同出院標(biāo)準(zhǔn)[3]：無需液體治療;恢復(fù)固體飲食;無明顯疼痛感;傷口愈合佳，無感染跡象;器官功能狀態(tài)良好;自由活動(dòng)。達(dá)到以上要求給予出院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后PONV的發(fā)生及腹瀉、腹脹、發(fā)熱的發(fā)生比較

觀察組有10例出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐（PONV），明顯低于對(duì)照組的25例（18.52% vs. 43.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)后2 h、6 h及12 h觀察組PONV的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后24 h兩組的PONV發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。觀察組腹瀉、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組術(shù)后發(fā)熱無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分相比，術(shù)后2 h、6 h、12 h觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后24 h兩組VAS評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

兩組在麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;觀察組在術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

在外科圍術(shù)期運(yùn)用加速康復(fù)外科（ERAS）理念能提高疾病診治效果，減少手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。已在國(guó)內(nèi)外眾多外科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，臨床上以在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念最為成功[4，5]。本研究結(jié)果顯示，在婦科微創(chuàng)手術(shù)中也得到良好的效果。

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前備皮與否、術(shù)后發(fā)熱及傷口愈合均無明顯區(qū)別[6]，婦科Ⅱ類切口手術(shù)，推薦術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物，可降低術(shù)后感染率[2]。本研究術(shù)后發(fā)熱兩組無差異，且兩組均無發(fā)生感染，支持術(shù)前不備皮的可行性。婦科手術(shù)涉及術(shù)前飲食和腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)觀念要求術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前行清潔灌腸，以減少術(shù)中可能的反流誤吸，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，同時(shí)增加患者的不適，甚至出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水也會(huì)增加胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)，胰島素抵抗可引起高血糖，降低免疫，也是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。而ERAS理念術(shù)前推遲禁食時(shí)間段，減輕長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致的蛋白質(zhì)消耗，不增加胃內(nèi)容物，降低胃液pH值，不增加并發(fā)癥[7，8]，術(shù)前口服碳水化合物可減少患者焦慮情緒、減少術(shù)后患者蛋白質(zhì)分解和胰島素抵抗。除了放寬禁食時(shí)間，還建議患者手術(shù)前2～3 h口服富含碳水化合物的液體，不做術(shù)前灌腸[9，10]。本研究證實(shí)了術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間、不灌腸沒有增加并發(fā)癥。

中國(guó)的指南建議根據(jù)不同患者不同手術(shù)來個(gè)性化選擇麻醉方式，基于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特征，全憑靜脈麻醉可有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)[11]，本研究中的患者均施行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，故術(shù)中的麻醉方式選擇全身麻醉;同時(shí)進(jìn)行術(shù)中全身麻醉深度的監(jiān)測(cè)，避免麻醉過深或麻醉過淺。術(shù)后積極鎮(zhèn)痛管理，減少阿片類藥物用量，能減少呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，降低靜脈血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[12]。術(shù)后可局麻藥傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCIA，減少術(shù)后疼痛。有多項(xiàng)研究顯示，腹部手術(shù)中避免低體溫可降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率[13，14]，降低出血和輸血需求[15]，改善免疫功能，縮短全身麻醉后蘇醒時(shí)間[16]。在術(shù)中注意保持適宜的室內(nèi)溫度，使用保溫毯、溫水沖洗盆腹腔等措施使患者體溫不低于36℃，以減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中兩組患者麻醉時(shí)間相比，觀察組麻醉時(shí)間短于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，可能是本研究樣本量不夠，需要更大的樣本量研究比較是否存在差異。術(shù)后PONV是婦科腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，PONV是患者不滿意和延遲出院的首要原因[17]。共識(shí)推薦使用兩種止吐藥以減少PONV，5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松[11]。同時(shí)圍術(shù)期的限制性輸液、不留置腹腔引流管、盡早拔除尿管等措施可減少術(shù)后臥床時(shí)間，有利于早期活動(dòng)，減少腸梗阻及血栓性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用麻醉前靜脈使用地塞米松，術(shù)畢使用5-HT3 受體阻滯劑的方案，明顯減少了PONV 的發(fā)生，使患者術(shù)后得以快速恢復(fù)。

手術(shù)對(duì)于患者身體和心理的雙重創(chuàng)傷，科學(xué)改進(jìn)圍手術(shù)期準(zhǔn)備聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、加快恢復(fù)[18]。而ERAS理念優(yōu)化了圍術(shù)期的處理措施，減少患者對(duì)圍術(shù)期處理及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的，其主要包括充分的手術(shù)前宣教，避免不需要的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中維持液體平衡、體溫、微創(chuàng)手術(shù)、滿意鎮(zhèn)痛、早進(jìn)食促腸功能恢復(fù)、早期活動(dòng)預(yù)防靜脈血栓等一系列圍術(shù)期措施[19]。在本研究中ERAS理念的應(yīng)用減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快了患者術(shù)后的康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，同時(shí)降低了住院費(fèi)用，故值得在婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中推廣應(yīng)用。但ERAS并不是新技術(shù)，而是全新的理念[20]，因此需要一定的時(shí)間，通過醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬正確宣教，使患者及家屬能夠更好的接受新的理念，促成患者術(shù)后快速康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth，1997， 78（5）：606-617.

[2] 孔北華. 重視加速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2018，19（6）：483-484.

[3] 中國(guó)加速康復(fù)外科專家組. 中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）[J]. 中華外科雜志，2016，54（6）：413-418.

[4] 江志偉，李寧. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2015，（8）：785-787.

[5] 江志偉，黎介壽. 加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（1）：9-10，25.

[6] 李曉丹，劉媛媛，白蓮花，等. 加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下卵巢良性疾病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2018，19（6）：501-503.

[7] Aarts MA，Okrainec A，Glicksman A，et al. Adoption of enhanced recovery after surgery（ERAS） strategies for colorectal surgery at academic teaching hospitals and impact on total length of hospital stay[J]. Surgical endoscopy，2012，26（2）：442-450.

[8] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì). 促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（2）：141-148.

[9] Lassen K，Soop M，Nygren J，et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery：Enhanced recovery after surgery（ERAS） group recommendations[J]. Archives of surgery，2009，144（10）：961-969.

[10] Smith I，Kranke P，Murat I，et al. Perioperative fasting in adults and children：Guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J]. European Journal of Anaesthesiology （EJA），2011，28（8）：556-569.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（1）：8-13.

[12] P？pping DM，Elia N，Van Aken HK，et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery：Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Annals of surgery，2014，259（6）：1056-1067.

[13] Van Rooijen S，Huisman D，Stuijvenberg M，et al. Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage：Why surgeons and anesthesiologists should act together[J]. International Journal of Surgery，2016，36（Pt A）：183-200.

[14] Torossian A，Br？覿uer A，H？觟cker J，et al. Preventing inadvertent perioperative hypothermia[J]. Deutsches ？rzteblatt International，2015，112（10）：166.

[15] Sun Z，Honar H，Sessler DI，et al. Intraoperative core temperature patterns，transfusion requirement，and hospital duration in patients warmed with forced air[J]. Anesthesiology：The Journal of the American Society of Anesthesiologists，2015，122（2）：276-285.

[16] Samoila G，F(xiàn)ord RT，Glasbey JC，et al. The significance of hypothermia in abdominal aortic aneurysm repair[J]. Annals of Vascular Surgery，2017，38：323-331.

[17] Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERASR） Society recommendations[J]. World Journal of Surgery，2013，37（2）：259-284.

[18] 張立海，丁涵，王嬌，等. 加速康復(fù)理念對(duì)2型糖尿病患者胃袖狀切除術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響[J]. 中華普通外科雜志，2018，33（12）：1066-1067.

[19] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組. 婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2019， 54（2）：73-79.

[20] 李博，倪莎，吳曉蕾，等. 加速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期的應(yīng)用與價(jià)值[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2018， 19（6）：554-556.

（收稿日期：2019-06-27）