章飛飛　田帥　朱斌　杜園園　殷佳珍　李先法　孫玥　張美娟　陳洪宇　王永鈞

[摘要] 目的 基于隊(duì)列隨訪觀察探索過敏性紫癜性腎炎中醫(yī)辨證分型分布特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床診治。 方法 收集2013年1月～2018年2月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院就診，確診為過敏性紫癜性腎炎的130例患者的一般資料、中醫(yī)證候、腎穿刺病理報(bào)告及臨床指標(biāo)，并對(duì)患者辨證分組;分析中醫(yī)證型的分布規(guī)律及各辨證分組間臨床指標(biāo)的差異。 結(jié)果 在130例過敏性紫癜性腎炎的患者中，男54例（占41.5%），女76例（占58.5%）;平均年齡（33.04±16.55）歲。辨證包含腎虛證115例，包含瘀痹證113例，包含風(fēng)濕證56例，包含肝風(fēng)證27例，包含溺毒證3例。比較臨床病理指標(biāo)及預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)：風(fēng)濕證組患者的24 h蛋白定量及新月體比例大于非風(fēng)濕證組，腎功能下降更快（P=0.011）。肝風(fēng)證組血肌酐、24 h蛋白定量高于非肝風(fēng)證組患者，而估算腎小球?yàn)V過率低于非肝風(fēng)證組，腎功能下降更快（P=0.005）。風(fēng)熱證組基質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)和小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度高于非風(fēng)熱證組，其余臨床指標(biāo)及預(yù)后分析無明顯差異。 結(jié)論 腎虛證和瘀痹證是過敏性紫癜性腎炎的基本證候，風(fēng)濕證是本病主要證候，是可以及時(shí)干預(yù)、逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵階段，肝風(fēng)證是本病的進(jìn)展階段，預(yù)后欠佳，風(fēng)熱證不是影響本病的主要證候。

[關(guān)鍵詞] 過敏性紫癜性腎炎;病理分型;中醫(yī)分型;相關(guān)因素

[中圖分類號(hào)] R726.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0150-06

Investigation on traditional Chinese medicines syndromes of patients with henoch-schonlein purpura nephritis based on cohort follow-up observation

ZHANG Feifei1， 2? ?TIAN Shuai3? ?ZHU Bin2? ?DU Yuanyuan2? ?YIN Jiazhen2? ?LI Xianfa2? ?SUN Yue2? ZHANG Meijuan2? CHEN Hongyu2? ?WANG Yongjun2

1.Third Clinical Medical College， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Nephrology， Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310013， China; 3.Department of Nephrology， Zhumadian Traditional Chinese Medicine Hospital in Henan Province， Zhumadian? ?463000， China

[Abstract] Objective To explore the characteristics of traditional Chinese medicine（TCM） syndrome differentiation and distribution of Henoch-Schonlein purpura nephritis based on cohort follow-up observation， and to provide guidance in clinical diagnosis and treatment. Methods General information， TCM syndromes， renal puncture pathological reports and clinical indexes of 130 patients who were treated and diagnosed with henoch-schonlein purpura nephritis at Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to February 2018 were collected， and the patients were divided into syndrome differentiation groups; the distribution rules of TCM syndromes and the differences in clinical indexes among different syndrome differentiation groups were analyzed. Results Among 130 patients with henoch-schonleinpurpura nephritis， there were 54（accounting for 41.5%） males and 76 （accounting for 58.5%） females， with an average age of（33.04±16.55）years old. After syndrome differentiation， there were 115 patients with kidney deficiency syndrome， 113 patients with stasis syndrome， 56 patients with rheumatic syndrome， 27 patients with liver wind syndrome， and 3 patients with toxic drowning syndrome. After comparing the clinical case indexes and prognosis， it was found that the 24 h protein quantification and proportion of crescent body in the rheumatic syndrome group were higher than those in the non-rheumatic syndrome group， and the renal function decreased faster（P=0.011）. The serum creatinine and 24 h protein quantification in the liver wind syndrome group were higher than those in the non-liver wind syndrome group， while the estimated glomerular filtration rate was lower than that in the non-liver wind syndrome group， and the renal function decreased faster（P=0.005）. The degree of stromal inflammatory cell infiltration and tubular atrophy/interstitial fibrosis in the wind-heat syndrome group was higher than that in the non-wind-heat syndrome group， and there was no significant difference in other clinical indexes and prognostic analysis. Conclusion Kidney deficiency syndrome and stasis syndrome are the basic syndromes of henoch-schonlein purpura nephritis; rheumatic syndrome is the main symptom of this disease， and is the key stage to intervene and reverse the condition in time; liver wind syndrome is the progressive stage of the disease， with poor prognosis; and wind-heat syndrome is not the main syndrome affecting this disease.

[Key words] Henoch-schonlein purpura nephritis; Pathological differentiation; TCM differentiation; Correlated factors

過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonleinspurpura nephritis，HSPN）年發(fā)病率（6.1～20.4）/10萬人[1，2]，部分HSPN患者表現(xiàn)為鏡下血尿或蛋白尿，部分自限恢復(fù)者預(yù)后良好，但仍有一部分患者病情逐步進(jìn)展為慢性腎臟病或終末期腎臟病[3]。HSPN在成人繼發(fā)性腎小球腎炎位居第二位，且成人患者臨床預(yù)后差[4]。在2012版KDGIO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南建議HSPN臨床治療參考IgA腎病治療方案[5]。目前西藥治療取得一定療效，但部分患者療效仍欠佳，逐步進(jìn)展為慢性腎衰竭，且糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療仍具有一定的副作用[6，7]。

由于HSPN病理表現(xiàn)為IgAN，相關(guān)研究[8]也表明IgA腎病和HSPN的起病誘因、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)多有一致或重疊，二者發(fā)病機(jī)制始動(dòng)因素都是IgA1分子的異常糖基化，也有學(xué)者認(rèn)為IgAN為HSPN的單純腎內(nèi)表現(xiàn)形式，表明IgA腎病與HSPN關(guān)系密切。

王永鈞[3]教授通過對(duì)1148例的流行病學(xué)觀察，認(rèn)為五型辨證貼近臨床， 有利于及時(shí)判斷IgA腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、可逆因素及對(duì)預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。鑒于HSPN與IgAN的密切聯(lián)系，我們推測(cè)王永鈞教授的五型辨證方案也適用于HSPN的辨證施治。

鑒于臨床辨證分型目的是了解不同證型的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于結(jié)局不同的患者則可針對(duì)性的辨證施治。故本文采用結(jié)合觀察性研究的隨訪結(jié)局分析來評(píng)估五型辨證方案對(duì)HSPN結(jié)局的影響，以指導(dǎo)臨床辨證分型。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2018年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院腎內(nèi)科就診，確診為HSPN的患者。在確診的130例HSPN的患者中，男54例，女76例;最小年齡9歲，最大年齡72歲，平均（33.04±16.55）歲，其中男性年齡均值（31.39±16.66），女性年齡均值（34.21±16.49），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)病誘因：明確誘因48例，以上呼吸道感染與食物為主。單純皮膚紫癜占并發(fā)癥的主要比例。腎活檢病理類型以Ⅲ級(jí)（81.54%）和Ⅱ級(jí)（14.62%）為主。見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨證分型

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參考王海燕[9]主編《腎臟病學(xué)（第3版）》，并排除其他繼發(fā)性腎炎患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎等。

1.2.2 HSPN的中醫(yī)辨證分型? 參考王永鈞[3]教授提出的IgA腎病的中醫(yī)辨證方案，具體五型辨證方案如下：（1）腎氣陰兩虛證（腎虛證）：尿有微量泡沫（24 h尿蛋白定量<1.0 g或兼有多形性紅細(xì)胞尿），腰酸乏力，氣短懶言，易感冒，自汗/盜汗，夜尿增多，手足心熱，目睛干澀，咽干咽燥。脈細(xì)數(shù)，舌淡紅，舌體胖或邊有齒痕，苔薄。（2）腎絡(luò)瘀痹證（瘀痹證）：持續(xù)性血尿（含鏡下多形性紅細(xì)胞尿），腰痛固定，病久（病程≥3個(gè)月），舌下脈絡(luò)瘀滯，皮膚瘀斑，肢體麻木，肌膚甲錯(cuò)，脈細(xì)澀，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑。（3）風(fēng)濕擾腎證（風(fēng)濕證）：尿多泡沫（24 h尿蛋白定量≥1.0 g或兼有多形性紅細(xì)胞尿），水腫，腰困、重、痛，頭身/肌肉/肢節(jié)酸楚，皮膚瘙癢，惡風(fēng)，脈細(xì)滑或弦，舌苔薄膩。（4）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證（肝風(fēng)證）：頭暈，脈弦（在非同日安靜狀態(tài)下測(cè)血壓高于140/90 mmHg不少于2次），伴有泡沫尿，頭痛，視物模糊，甚則黑蒙，急躁易怒，震顫，搐搦，脈弦細(xì)或弦數(shù)，舌紅苔薄或膩。（5）溺毒內(nèi)留證（溺毒證）：呼氣時(shí)有尿臭，伴有腎功能水平重度下降[GFR≤29 mL/（min·1.73 m2）]，納呆、泛惡，面色不華（貧血），畏寒怕冷，形神疲憊，脈細(xì)弱，舌淡苔膩。（6）鑒于風(fēng)熱證出現(xiàn)時(shí)HSPN的尿檢和腎功能易出現(xiàn)異常，本文也對(duì)合并風(fēng)熱證的患者進(jìn)行了觀察，過敏性紫癜風(fēng)熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：起病較急，可合并咽痛，咳嗽，皮膚紫斑色較鮮紅，呈腰部以下對(duì)稱性分布，略高出皮膚，或有癢感，伴有發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

1.3 臨床指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室檢查（如尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞位相、24 h尿蛋白、腎小球?yàn)V過率、血肌酐、血清白蛋白等）、超聲檢查、腎活檢病理報(bào)告等。

1.4 臨床腎活檢病理分型

130例HSPN的患者腎臟穿刺活檢術(shù)及腎穿刺標(biāo)本組織的常規(guī)光鏡檢查、免疫熒光檢查及電鏡檢查分別在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院腎內(nèi)科及腎病實(shí)驗(yàn)室病理中心進(jìn)行，病例分型根據(jù)ISKDC（國(guó)際兒童腎臟病研究組）關(guān)于HSPN分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。

1.5臨床隨訪

隨訪患者的蛋白尿、血肌酐等變化，終點(diǎn)事件定義為：①患者eGFR下降超過40%;②患者需要持續(xù)性腎臟替代治療（腹透或血透）、行腎移植手術(shù)、死亡。隨訪終止日期到2019年2月25日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用率、卡方檢驗(yàn)等來描述;計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，兩組間比較可采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;如不符合可進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、方差分析;對(duì)于組間患者預(yù)后可進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟受累分析

130例患者中表現(xiàn)為蛋白尿合并血尿患者110例，單純性蛋白尿或血尿患者16例，無蛋白尿及血尿患者4例;表現(xiàn)為輕度蛋白尿（<1.0 g/24 h）患者70例，表現(xiàn)為中等量蛋白尿（1.0～3.5 g/24 h）患者41例，表現(xiàn)為腎病綜合征水平蛋白尿（>3.5 g/24 h）患者15例。腎活檢病理類型分布依次為：Ⅲ級(jí)（81.54%）：系膜增生，伴有<50%的腎小球新月體形成和（或）節(jié)段性病變（硬化、黏連、血栓、壞死）;Ⅱ級(jí)（14.62%）：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?Ⅳ級(jí)（2.31%）：系膜增生，50%～75%腎小球伴有上述病變;Ⅵ級(jí)（1.54%）：膜增生性腎小球腎炎;Ⅰ級(jí)（0%）：腎小球輕微異常;Ⅴ級(jí)（0%）：系膜增生，>75%腎小球伴有上述病變。腎臟病理類型以Ⅲ級(jí)為主，與王旭[11]及楊煥丹等[12]研究相符，見表1。

2.2 中醫(yī)辨證分型分布情況

中醫(yī)辨證包含腎虛證115例，包含瘀痹證113例，包含風(fēng)濕證56例，包含肝風(fēng)證27例，包含溺毒證3例，見表2。

2.3 HSPN風(fēng)濕證與非風(fēng)濕證組臨床和病理指標(biāo)及預(yù)后分析

根據(jù)辨證分型分布情況，將患者分為風(fēng)濕證組與非風(fēng)濕證組兩大類，臨床指標(biāo)分析顯示：風(fēng)濕證組患者的24 h蛋白定量高于非風(fēng)濕證組患者，而血清白蛋白、估算腎小球?yàn)V過濾低于非風(fēng)濕證組，病理指標(biāo)：發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕證組新月體比例大于非風(fēng)濕證組，風(fēng)濕組基質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度高于非風(fēng)濕證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

通過Kaplan-Meier生存分析對(duì)風(fēng)濕證組與非風(fēng)濕證組患者的腎功能預(yù)后進(jìn)行生存分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011），風(fēng)濕證組患者腎功能下降較快，見圖1。

2.4 HSPN肝風(fēng)證組與非肝風(fēng)證組臨床和病理及預(yù)后分析

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)肝風(fēng)證組患者血肌酐、24 h蛋白定量高于非肝風(fēng)證組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而估算腎小球?yàn)V過率低于非肝風(fēng)證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病理指標(biāo)：肝風(fēng)證組系膜增生程度高于非肝風(fēng)證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

通過Kaplan-Meier生存分析對(duì)肝風(fēng)證組和非肝風(fēng)證組的患者腎功能預(yù)后進(jìn)行生存分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），肝風(fēng)證組患者腎功能下降較快，見圖2。

2.5 HSPN風(fēng)熱證組與非風(fēng)熱證組臨床及預(yù)后分析

風(fēng)熱證組的基質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)和小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度高于非風(fēng)熱證組，其余指標(biāo)無明顯差異。見表5。

通過Kaplan-Meier生存分析顯示風(fēng)熱證組和非風(fēng)熱證組的患者腎功能下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.556），見圖3。

3 討論

HSPN多急性起病，癥狀有皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、腹痛、關(guān)節(jié)痛及腎損害[13]，亦有無皮膚紫癜癥狀的HSPN病例報(bào)道[14，15]。上呼吸道感染是過敏性紫癜常見誘因，且腎損害發(fā)生率高[16]，而腎臟受損程度又是評(píng)估疾病長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素[17]。國(guó)外有研究[18]表明，成年HSPN患者最終有27%進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。

本研究辨證分型包含腎虛證115例，包含瘀痹證113例，包含風(fēng)濕證56例，包含肝風(fēng)證27例，包含溺毒證3例。腎虛證和瘀痹證的患者比例較高，可見腎虛證和瘀痹證是HSPN患者的基本證候。研究表明較多的尿蛋白、血壓升高和基線腎功能下降是影響慢性腎病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[19，20]。比較風(fēng)濕證組與非風(fēng)濕證組發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕證組的患者血壓及24 h蛋白尿水平均高于非風(fēng)濕證組，提示風(fēng)濕證組患者預(yù)后較差。本研究中風(fēng)濕證組基質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度高于非風(fēng)濕證組，既往相關(guān)研究[21]表明，風(fēng)濕的出現(xiàn)往往會(huì)使系膜細(xì)胞增生、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及細(xì)胞性新月體形成等活動(dòng)性指標(biāo)增加，新月體形成和炎細(xì)胞浸潤(rùn)可能反映了毛細(xì)血管襻和腎間質(zhì)的急性損傷，尤其是新月體形成對(duì)預(yù)后影響最值得重視，需積極治療。在此基礎(chǔ)上，通過Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕證組患者腎功能下降較快（P=0.011）。因此，風(fēng)濕內(nèi)擾作為HSPN病程中一個(gè)主要病機(jī)，其出現(xiàn)與否直接影響病情的進(jìn)展及預(yù)后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)風(fēng)濕活動(dòng)是HSPN治療重點(diǎn)。

《諸病源候論》有云：“風(fēng)入于少陰則尿血”，久病入絡(luò)，腎絡(luò)受損又可致血壓升高，為全身氣血失調(diào)之結(jié)果。本研究中，肝風(fēng)證組患者血肌酐、24 h蛋白定量高于非肝風(fēng)證組患者（P<0.05），而估算腎小球?yàn)V過濾低于非肝風(fēng)證組（P<0.05），提示肝風(fēng)證組患者腎功能表現(xiàn)更差;通過Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)肝風(fēng)證組患者腎功能下降較快（P=0.005）。因此，肝風(fēng)證是HSPN疾病進(jìn)展階段，預(yù)后欠佳，也需要進(jìn)行積極干預(yù)。

在以往的辨證方案中，有觀點(diǎn)認(rèn)為風(fēng)熱證影響HSPN病情進(jìn)展，為了評(píng)價(jià)風(fēng)熱證型對(duì)臨床的影響，本研究將風(fēng)熱證組和非風(fēng)熱證組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯示風(fēng)熱證組的基質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)和小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度高于非風(fēng)熱證組，其他臨床指標(biāo)及腎功能下降均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），因此風(fēng)熱證不是影響HSPN的主要證候，在臨床辨證中可將風(fēng)熱證作為HSPN的兼挾證。

綜上所述，腎虛證和瘀痹證是HSPN的基本證候，風(fēng)濕證是本病主要證候，是可以及時(shí)干預(yù)、逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵階段，肝風(fēng)證是本病的進(jìn)展階段，預(yù)后欠佳，風(fēng)熱證不是影響本病的主要證候。

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（收稿日期：2019-11-04）