姜?jiǎng)P麗 黃玉梅 鮑長(zhǎng)金 王松松 王 晶

1 濱州醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院 山東 煙臺(tái) 264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256603

上頜第二磨牙具有復(fù)雜的根管系統(tǒng)，腭側(cè)雙根雙管的發(fā)生率在0.4%～1.0%之間[1]。筆者在臨床工作中治療腭側(cè)雙根雙管的上頜第二磨牙1例，該病例少見(jiàn)，望有臨床參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例報(bào)告

患者，女，29歲。因“左上后牙自發(fā)性陣發(fā)性疼痛1 d”于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科就診。既往史無(wú)特殊。口腔?？茩z查：27牙冠近中頰向傾斜；頰頜面齲壞及髓腔，探痛(+)，冷熱刺激引發(fā)明顯疼痛且刺激去除后持續(xù)數(shù)分鐘；頰側(cè)牙齦增生占據(jù)整個(gè)髓腔。輔助檢查:X線片示27頰頜面齲壞及髓腔，根管內(nèi)未見(jiàn)充填影像，根尖區(qū)無(wú)異常；28近中低位阻生(圖1a)。診斷：27慢性牙髓炎急性發(fā)作；28埋伏牙(近中低位阻生)。

治療經(jīng)過(guò)：初診局麻下開(kāi)髓揭頂，探頰側(cè)及腭側(cè)各2個(gè)根管口。因患牙頰傾且牙位靠后，操作空間受限，治療過(guò)程中無(wú)法安置橡皮障，根管銼也難以直線進(jìn)入近中兩根管口。通暢遠(yuǎn)中腭側(cè)(distopalatal，DP)和遠(yuǎn)中頰側(cè)(distobuccal，DB)兩根管并測(cè)根長(zhǎng)。彎曲10#C銼進(jìn)入近中頰側(cè)(mesiobuccal，MB)及近中腭側(cè)(mesiopalatal，MP)根管(未能及根尖區(qū)),拔除大部分牙髓，根管內(nèi)封Ca(OH)2，ZOE暫封;1周后復(fù)診,彎曲10#C銼約90°通暢MB和MP兩根管至工作長(zhǎng)度后根備、充填;2周后牙體預(yù)備及金屬全冠修復(fù)糾正27部分頰側(cè)近中傾斜位,恢復(fù)部分咬合關(guān)系(圖2d、2e)。

圖1 上頜第二磨牙術(shù)前及術(shù)中X線片

2 討論

上頜恒磨牙常見(jiàn)2～3個(gè)頰根管，1個(gè)腭根管，近頰出現(xiàn)兩個(gè)根管的比例約為63.25%，發(fā)生率無(wú)明顯的性別差異[2]。上頜第二磨牙與上頜第一磨牙類似多為3根管。隨著診療設(shè)備的不斷更新及口腔醫(yī)師水平的提高，關(guān)于上頜第二磨牙特殊根管數(shù)量及形態(tài)的個(gè)案報(bào)道不斷增加。

在本病例在治療過(guò)程中結(jié)合X線片和錐形束CT(Cone beam CT, CBCT)輔助檢查發(fā)現(xiàn)：27有4個(gè)牙根(圖3a)，每個(gè)牙根都是單根管(圖3f)；腭側(cè)兩根管口距離大于頰側(cè)兩根管口距離(圖2a)；Christie等[5]將4根的上頜磨牙分為3種類型：I型:上頜磨牙兩個(gè)腭根較頰側(cè)長(zhǎng)且粗大，分叉明顯；頰根通常呈“牛角狀”，分叉較??；II型：4牙根較短，平行排列，根尖區(qū)較圓鈍；III型：兩個(gè)頰根和近中腭根被牙本質(zhì)網(wǎng)包圍在一起，遠(yuǎn)中腭根獨(dú)立存在甚至偏向遠(yuǎn)中頰側(cè)。該病例中的兩個(gè)腭根等長(zhǎng)且比兩等長(zhǎng)的頰根長(zhǎng)1.5 mm(DP=DB=19 mm，MB=MP=17.5 mm)，兩腭根較兩頰根粗大，分叉明顯(圖3b)，兩頰根分叉不明顯(圖3a)，根尖區(qū)連接在一起(圖3a星號(hào)所示)，基于上述分類該病例中27牙根類型為I型；近中腭側(cè)根管在根尖1/3與根中1/3交界處可見(jiàn)一側(cè)支根管(圖1c箭頭所示)；28牙冠阻生于兩個(gè)遠(yuǎn)中根根分叉處(圖3d、3e)，推測(cè)隨著28萌出，其牙冠的擠壓力量使遠(yuǎn)中根在萌出過(guò)程中分出額外的遠(yuǎn)中腭根；28的萌出力量使27向近中頰側(cè)傾斜。

圖3 上頜第二磨牙CBCT

上頜磨牙的根管形態(tài)較復(fù)雜，尤其是上頜第二磨牙根管形態(tài)變異較大。在臨床工作中應(yīng)警惕上頜磨牙腭側(cè)出現(xiàn)額外根管的可能性，嚴(yán)格掌握根管治療的難點(diǎn)和誤區(qū)，對(duì)于難預(yù)備的根管應(yīng)加強(qiáng)CBCT等輔助設(shè)備的應(yīng)用，不斷對(duì)新技術(shù)、新材料和新器械進(jìn)行創(chuàng)新性研究，提高根管治療的療效。