葛繡山 宋昉

[摘要] 兒童脊髓性肌萎縮癥（SMA）是常見的致死性常染色體隱性遺傳病，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1（SMN1）是其致病基因。結(jié)合其典型的臨床表現(xiàn)、肌電圖等輔助檢查，尤其是基因分析，大多數(shù)患者能夠確診并分型，目前其可及性高的干預(yù)手段有限。疾病自然史是疾病臨床研究的重要組成部分，其在臨床表現(xiàn)描述及致病機(jī)制研究中的作用是基礎(chǔ)性的。本文就SMA的疾病自然史研究加以詳述，包括自然史概念與價(jià)值、SMA患者自然史資料、研究的作用等有關(guān)內(nèi)容。SMA自然史研究能夠?yàn)樵摬〉呐R床診斷、治療研究甚至預(yù)防提供有力的理論依據(jù)和有效的探索思路。

[關(guān)鍵詞] 脊髓性肌萎縮;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因;自然史;兒童

[中圖分類號] R714.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0177-04

Application of natural history research in spinal muscular atrophy

GE Xiushan1? ?SONG Fang2▲

1.Department of Neurology， Children Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatric， Beijing? ?100020， China; 2.Department of Medical Genetics， Capital Institute of Pediatric， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Spinal muscular atrophy （SMA） in children is a common fatal autosomal recessive genetic disease， and motor neuron survival gene 1 （SMN1） is its pathogenic gene. Combined with its typical clinical manifestations， electromyography and other auxiliary examinations， especially gene analysis， most patients can be diagnosed and classified. Currently， the interventions with high accessibility are limited. The natural history of disease is an important part of the clinical study of disease， and its role in the description of clinical manifestations and pathogenesis is fundamental. This paper will elaborate on the natural history of SMA， including the concept and value of natural history， natural history data of SMA patients， and the role of the study. The study of natural history of SMA can provide a strong theoretical basis for the clinical diagnosis， treatment and even prevention of SMA.

[Key words] Spinal muscular atrophy; Survival motor neuron gene; Natural history; Children

脊髓性肌萎縮癥（SMA）是較常見的造成嬰幼兒死亡的常染色體隱性遺傳病，主要特點(diǎn)是進(jìn)行性脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化和近端肌肉萎縮，SMA的致病基因SMN1以純合缺失為主。在西方其發(fā)病率為1/6 000～1/10 000，攜帶率為1/38～1/50。結(jié)合發(fā)病年齡和運(yùn)動(dòng)功能，SMA被分為不同臨床類型：嚴(yán)重型（Ⅰ型）：通常生后即發(fā)病，患兒不能獨(dú)坐和獨(dú)立行走;中間型（Ⅱ型）：7～18個(gè)月發(fā)病，患者能獨(dú)坐，但不能獨(dú)立行走;輕型（Ⅲ型）：通常具有獨(dú)立行走的能力。近年更趨向于通過患者的最佳運(yùn)動(dòng)水平（如坐、走）來確定SMA分型。本病的臨床分型和預(yù)后判斷的主要依據(jù)為疾病自然史研究。

1 疾病自然史概念

疾病自然史是指在不施行任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過程。包括以下幾個(gè)時(shí)期：①生物學(xué)發(fā)病期。病原體或致病因素作用于人體引起有關(guān)器官的生物學(xué)反應(yīng)性病變;②臨床前期。病變的器官損害加重，出現(xiàn)了臨床前期的改變，患者通常沒有或僅有輕微癥狀、體征，可為“健康”狀態(tài)，但如果采用某些實(shí)驗(yàn)室或特殊的特異性高的診斷手段檢查，則可以發(fā)現(xiàn)疾病所引起的器官損害而被早期診斷;③臨床期?；颊叩牟∽兤鞴贀p害更重，呈現(xiàn)顯著的解剖學(xué)及器官功能障礙，臨床上出現(xiàn)明顯癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo);四、結(jié)局。疾病經(jīng)歷了上述過程，發(fā)展到終末的結(jié)局，患者可表現(xiàn)為痊愈、殘疾或死亡等。疾病的預(yù)防策略就是依據(jù)疾病自然史，在不同時(shí)期采取不同的策略[1]，在罕見病領(lǐng)域，尤其是針對發(fā)病機(jī)制不明和治療手段有限的疾病開展此項(xiàng)工作具有標(biāo)桿式或基準(zhǔn)性的重要意義[2-3]。

2 疾病自然史研究在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中的作用

Hall早在1988年就提出在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的領(lǐng)域中進(jìn)行疾病自然史的研究是非常重要的，尤其是在以下5個(gè)領(lǐng)域中：①疾病的診斷[4];②疾病異質(zhì)性和疾病的表達(dá)[5-6];③早期缺陷性疾病的確定;④疾病管理[7];⑤遺傳咨詢。

對疾病自然史的評價(jià)可以通過使用傳統(tǒng)的流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)，如隊(duì)列研究和病例對照研究來實(shí)現(xiàn)。在隊(duì)列研究中，臨床結(jié)局的測量是在患病組和無病組中分別進(jìn)行的，計(jì)算的指標(biāo)包括發(fā)生率、累計(jì)發(fā)生率以及疾病和結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)指標(biāo)。而在病例對照研究中，病例指的是有研究結(jié)局的人，而對照指的是無研究結(jié)局的人。在病例和對照中將進(jìn)行以前疾病頻率的比較以及關(guān)聯(lián)指標(biāo)的計(jì)算。尤其要注意，對疾病自然史的研究也是進(jìn)行疾病異質(zhì)性研究的重要方法之一。如果某個(gè)疾病根據(jù)其是否具有某個(gè)臨床癥狀、遺傳特征、流行病學(xué)特征或?qū)嶒?yàn)室特征而分成不同的亞組，而這些亞組又具有不同的自然史，則可能提示了不同的生物學(xué)機(jī)制[8]。

3 國外SMA自然史資料

SMA患者的自然史信息因型別不同而不同。分型是人為地對連續(xù)進(jìn)展的病程加以區(qū)分。同一型的患者其病情進(jìn)展和預(yù)期壽命同發(fā)病年齡相關(guān)。發(fā)病年齡越早，其臨床表現(xiàn)越重，壽命也越短。Zerres等[9]對197例不能坐的Ⅰ型SMA患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其2、4、10年和20年生存率分別是32%、18%、8%和0%。Richard等[10]對34例Ⅰ型患者進(jìn)行前瞻性分析認(rèn)為，此型患者入組及進(jìn)行1年隨訪是可行的，由此得到的生存時(shí)間、不同發(fā)病年齡組存活率等數(shù)據(jù)可應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。而240例能坐不能走的Ⅱ型患者其5年和25年生存率分別是98.5%和68.5%。有研究將Ⅲ型患者（329例）定義為發(fā)病在30歲之前并且具有行動(dòng)能力，3歲之前的為Ⅲa（195例）而3歲之后的為Ⅲb（134例），Ⅲ型患者預(yù)期壽命與正常人并沒有明顯差異;Ⅲa患者發(fā)病后10年和40年仍具有生存能力的概率為70.3%和22.0%，Ⅲb患者則分別為96.7%和58.7%。3歲前后發(fā)病的Ⅲ型患者其預(yù)后不同[11]。Rudnik-Schoneborn等[12]研究中175例Ⅱ型患者73%在正常年齡能坐（9個(gè)月），其余的患者則在10～30個(gè)月內(nèi)完成獨(dú)坐的功能。以18個(gè)月為正常上限的話，266例Ⅲ型患者中10%會(huì)延遲，而Ⅲa患者中則為16%（坐的年齡中位數(shù)是13個(gè)月，范圍9～53個(gè)月）。Ⅲ型患者中遲坐和遲走是相關(guān)聯(lián)的，大部分遲走的患者都是9個(gè)月后才能坐的。而在遲走和正常行走的Ⅲ型患者中，坐輪椅的年齡中位數(shù)并沒有差異（10.2年比10.5年）。按照達(dá)到的運(yùn)動(dòng)功能和早期發(fā)病原則歸為Ⅱ型的患者，隨著隨訪時(shí)間的增加又被證實(shí)為Ⅲ型。在2～4歲期間進(jìn)一步評價(jià)患者是否能夠獨(dú)立行走很重要，因?yàn)榕c不能行走不同，遲走與早走患兒其運(yùn)動(dòng)功能結(jié)局比較一致。Russman等[13]研究發(fā)現(xiàn)能夠獨(dú)立行走且發(fā)病于2歲之前的SMA患者，中位行走年齡是12歲，而2～6歲發(fā)病的同型患者其中位數(shù)為44歲。需要輔助才能行走的患者其中位數(shù)為7歲，且最大輔助行走年齡不超過14歲。能夠獨(dú)坐的患者中75%在7歲時(shí)仍然能坐，50%可坐至14歲。能走的患者85%不扶欄桿的話無法上樓梯，此類患者能夠舉手過頭直到喪失行走功能。能夠獨(dú)坐的患者中只有1例能夠自行坐起，也只有2例患者能夠舉手過頭。所有SMA患者運(yùn)動(dòng)功能隨時(shí)間延長而喪失。該過程發(fā)生緩慢并且與最大功能相關(guān)。發(fā)病年齡能夠?yàn)轭A(yù)測獨(dú)立行走能力喪失提供重要信息。

由于Ⅱ、Ⅲ型患者病情進(jìn)展相對緩慢，近年來關(guān)于此兩型患者的疾病自然史的研究更加深入。Petra等[14]通過橫斷面分析發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ型患者復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位、DXA去脂肪質(zhì)量指數(shù)、SMN2拷貝數(shù)等指標(biāo)以及肌力水平與運(yùn)動(dòng)功能是相關(guān)的，運(yùn)動(dòng)及呼吸功能隨時(shí)間延長而下降，但較Ⅰ型病情進(jìn)展慢。上述指標(biāo)在臨床試驗(yàn)中將發(fā)揮作用，并且可能成為重要的標(biāo)志物。Sonia等[15]對31例Ⅱ、Ⅲ型患者進(jìn)行為期10年的隨訪，在對比肺功能、血?dú)夥治?、肌力等多?xiàng)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，用力肺活量（FVC）、鼻吸氣壓（SNIP）是最有價(jià)值的無創(chuàng)指標(biāo)，Ⅱ型患者上述指標(biāo)惡化更早，尤其是對于低年齡兒童而言，操作性和依從性較高。

型別相同的同胞其病程和發(fā)病年齡相似，即使不同的話，型別也比較接近，同胞分別為Ⅰ和Ⅲ型的情況比較少見。與發(fā)病年齡不同，死亡年齡患者之中差異極大，尤其是Ⅱ和Ⅲ型患者，一般不能作為評價(jià)臨床試驗(yàn)的有效參數(shù)。由于在某些年齡組患者中性別會(huì)影響病程（女性癥狀輕），在臨床試驗(yàn)時(shí)性別也應(yīng)該被考慮。

4 中國SMA自然史研究

關(guān)于遺傳性罕見病（包括脊髓性肌萎縮癥）的自然史研究在國內(nèi)報(bào)道并不多見，目前的研究重點(diǎn)多集中于疾病的診斷方法、新突變的確定及驗(yàn)證、發(fā)病機(jī)制或者治療方法的探索。自然史資料在罕見疾病的認(rèn)識和探索中的作用是基礎(chǔ)性和工具性的。Chung等[16]對22例Ⅰ型中國患者臨床信息進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其中位生存時(shí)間為10個(gè)月，1、2、4、10、20年生存率分別為50%、40%、30%、30%、30%。葛繡山等[17]通過回顧性分析237例中國北方SMA患者，發(fā)現(xiàn)Ⅰ～Ⅲ型患者發(fā)病平均年齡分別為（3.1±2.7）、（8.7±3.8）、（21.1±11.7）個(gè)月;Ⅰ型患者中位生存時(shí)間為10個(gè)月，1、2、5年生存率分別為44.9%、38.1%、29.3%;Ⅱ型患者則分別為100%、100%、97%;所有Ⅲ型患者均存活。2個(gè)月前后發(fā)病患者死亡年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對比發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型患者2年生存率較白種人略好。利用上述研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，SMN1-SMN2-NAⅠP基因拷貝數(shù)越少，發(fā)病年齡越早，而生存能力越差;三拷貝SMN2者多0拷貝NAⅠP者少，這可能是中國Ⅰ型SMA患者生存狀況較好的遺傳學(xué)因素。另外，可以預(yù)期該數(shù)據(jù)庫將在SMA生存管理研究以及未來的治療干預(yù)研究中發(fā)揮基礎(chǔ)作用。

5 SMA疾病自然史研究的作用

SMA自然史研究的上述結(jié)果在疾病診斷、認(rèn)識以及遺傳咨詢等方面發(fā)揮基礎(chǔ)作用。除此之外，該研究對于疾病分型方法確定和修改、分子致病機(jī)制探索和臨床干預(yù)措施效果評價(jià)等工作也具有重要作用。

通過自然史研究深入，SMA分類標(biāo)準(zhǔn)也在不斷完善。以Ⅰ型患者為例，此型患者的分類經(jīng)歷了如下過程，見表1。其中SMA國際聯(lián)合會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)受到較高認(rèn)可。但是1995年Zerres等[9]學(xué)者在445例SMA患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行了自然史研究，認(rèn)為聯(lián)合會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)具有如下缺點(diǎn)：按照發(fā)病年齡、運(yùn)動(dòng)功能和死亡年齡3個(gè)指標(biāo)，24%病例無法分類;嚴(yán)格分型后，部分重型或中型患者隨著時(shí)間延長存在分型錯(cuò)誤的情況，需要二次分型;壽命描述自然史的效率低于預(yù)期壽命等。針對其建議，歐洲神經(jīng)肌肉病中心（ENMC）第59次研討會(huì)將SMA診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修改，其中主要依據(jù)運(yùn)動(dòng)功能和預(yù)期壽命進(jìn)行分型，而發(fā)病年齡僅作為參考[18]。Borkowska等[19]則明確提出應(yīng)主要以運(yùn)動(dòng)功能情況作為SMA的分類標(biāo)準(zhǔn)。

以自然史資料（如發(fā)病年齡、死亡年齡、存活時(shí)間等）作為表型指示指標(biāo)，可分析不同基因型患者臨床表型的差異。Rudnik-Schoneborn等[25]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格分型后，Ⅰ型患者中，SMN2兩拷貝者其平均發(fā)病年齡為1.3個(gè)月，而三拷貝者為3.4個(gè)月;發(fā)生疾病結(jié)果事件的年齡中位數(shù)，兩拷貝者為6.5個(gè)月，三拷貝患者截至研究結(jié)束時(shí)全部存活，年齡在10～55個(gè)月。另外，自然史信息還可用于生存現(xiàn)狀調(diào)查、對比[26]和干預(yù)措施效果的評價(jià)。隨著非侵入性通氣等干預(yù)措施的開展，SMA患者自然史情況發(fā)生明顯改善，主要體現(xiàn)為1995～2006年間的Ⅰ型患者生存狀況明顯好于1980～1994年的同類型患者。評估臨床試驗(yàn)的有效性需要自然史數(shù)據(jù)來提供支持[27]。推廣護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的共識改變了該病的自然史（生活質(zhì)量、生存狀態(tài)等），但這些是相對短效的，真正的長遠(yuǎn)獲益亟需諸如寡核苷酸這樣更有效的干預(yù)手段，而這需要包括臨床專家、科學(xué)人員、醫(yī)藥公司、政府、志愿組織等進(jìn)行全球范圍的合作。此外，目前SMA治療或管理手段逐漸豐富，符合嚴(yán)格自然史標(biāo)準(zhǔn)病例的下降，此時(shí)開展的自然史研究更具有真實(shí)世界研究的性質(zhì)[28-29]。自然史研究往往在疾病認(rèn)識的早期階段更具有天然優(yōu)勢，但是隨著診斷、評估手段、治療方法的進(jìn)步其不足也會(huì)逐漸顯現(xiàn)。此時(shí)，開展的自然史研究，受限于醫(yī)學(xué)倫理、入組標(biāo)準(zhǔn)等科學(xué)問題，與前期自然史研究的可比性面臨挑戰(zhàn)，但仍有必要在進(jìn)行校正的基礎(chǔ)上積極開展[30]。

SMA是臨床相對常見的常染色體隱性遺傳病，致死率高，嚴(yán)重影響嬰幼兒群體生命質(zhì)量，因而越來越受到醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重視。另外該病的核心分子學(xué)機(jī)制相對明確，并且具有可被利用獨(dú)特規(guī)律。經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者長期的研究，對SMA的認(rèn)識（包括自然史、發(fā)病機(jī)制、臨床護(hù)理管理）已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化，且隨著研究的深入，該病的預(yù)防、康復(fù)甚至治療都是有希望的。對自然史問題的持續(xù)重視和探索將有助于加快分子致病機(jī)制和治療方法的研究，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者分類管理和個(gè)體化治療。

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（收稿日期：2020-02-11? 本文編輯：封? ?華）