張守民，張金貴，崔麗麗，王樂峰

（1 濱州市中心醫(yī)院影像中心 山東 濱州 251700）（2 濱州市中心醫(yī)院胸心外科 山東 濱州 251700）

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）一般是指直經(jīng)≤30mm，完全臟層胸膜包繞，且不伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張、肺炎的肺實質(zhì)內(nèi)的圓形或橢圓形致密影[1]。SPN 分為惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)主要包括小肺癌、肺轉(zhuǎn)移灶等，良性結(jié)節(jié)主要包括結(jié)核灶、炎性病變等。目前檢出SPN 手段較多，有效的對SPN進行定性診斷成為當今影像學診斷肺部疾病的難題[2]。臨床上首先選擇一種合適的檢查方法檢出肺結(jié)節(jié)，其次對肺結(jié)節(jié)做出比較準確的診斷，目的是做到早期診斷、早期治療，既避免延誤診治，又要防止過度治療。DR因其簡便快捷、價格低廉等仍廣泛應用臨床，但對肺結(jié)節(jié)檢出率不高且大多也很難定性[3]。目前對于肺結(jié)節(jié)的診斷多采用CT 進行，對于＞10mm 肺結(jié)節(jié)根據(jù)CT 平掃所見形態(tài)特征大多數(shù)可定性診斷，而≤10mm 肺結(jié)節(jié)因其肺癌特征性的征象還沒形成或常規(guī)CT 平掃顯示粗糙而定性困難，CT 增強動態(tài)掃描對SPN 的鑒別診斷具有較高的應用價值，能夠為解決疑難病例提供診斷意見[4]。本文對我院查體檢出的35 例SPN患者分別進行CT 平掃和動態(tài)增強掃描，對肺結(jié)節(jié)做出診斷，全部病例經(jīng)對癥治療、肺穿刺或胸腔鏡病理最后確診。分析兩種檢查方法在診斷肺結(jié)節(jié)中的應用價值，旨在提高孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2018 年9 月至2019 年8 月在我院查體檢出的35 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者分別行CT 平掃描和動態(tài)增強掃描，男20 例，女15 例，年齡47 ～71 歲，平均57.9±4.5 歲，其中，直徑≤10mm 肺結(jié)節(jié)11 例，11 ～20mm 肺結(jié)節(jié)13 例，21 ～30mm 肺結(jié)節(jié)11 例；吸煙指數(shù)≥400 支天者9 例，慢性肺病史者4 例，有腫瘤家族史者4 例。有2 名高年資醫(yī)師分別對所有患者CT 平掃和動態(tài)增強掃描圖像進行分析做出診斷，最后經(jīng)肺部穿刺、胸腔鏡或手術(shù)病理確診；其中各種類型的周圍型肺癌19 例，結(jié)核瘤8 例，炎性假瘤4 例，錯構(gòu)瘤2 例，硬化性血管瘤1 例，轉(zhuǎn)移瘤1 例。

表1 CT 平掃及動態(tài)增強對不同大小結(jié)節(jié)良惡性診斷結(jié)果比較[例（%）]

1.2 檢查方法

采用西門子64 層螺旋CT，所有患者增強前首先從肺尖到肋隔角對肺部進行CT 平掃，管電壓120kV，管電流80mAs，掃描層厚和層距均為5mm，重建層厚1mm；之后使用濃度300mg/ml 碘海醇對比劑以3mL/S 的流率注射100mL，于注藥后30 秒、60 秒、90 秒、120 秒對患者進行掃描，取病灶最大徑測平均CT 值，增強后CT 值減去平掃CT 值為增強CT 值，根據(jù)良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)特征和增強特性進行分析診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用Fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

CT 平掃及動態(tài)增強掃描對不同大小肺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果比較：35 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者CT 平掃診斷正確率為62.9%，動態(tài)增強掃描為80.0%，二者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CT 平掃與動態(tài)增強對直徑≤10mm肺結(jié)節(jié)診斷正確率分別為36.4%和72.7%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對直徑11 ～20mm 肺結(jié)節(jié)診斷正確率分別為69.2%和76.9%，直徑21 ～30mm 肺結(jié)節(jié)診斷正確率分別為81.8%和90.9%，以上二組分別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 孤立性肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)及診斷的價值

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，占肺實質(zhì)惡性腫瘤的90 ～95%，目前在我國已躍居惡性腫瘤死亡原因的第一位，其5 年生存率較低，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高肺癌患者生存率及改善預后的關鍵，而早期肺癌患者常無任何癥狀和體征，只在影像學上表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)病變，而SPN 中惡性腫瘤的概率為10%～68%[5]。因此，提高對肺部結(jié)節(jié)的良惡性鑒別能力是臨床診治的難點和關鍵點。

3.2 CT 平掃及動態(tài)增強掃描對不同大小結(jié)節(jié)良惡性診斷結(jié)果比較

雖然DR 簡便快捷、價格優(yōu)惠仍廣泛應用于臨床，但其低分辨率和低敏感性對肺結(jié)節(jié)的密度、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)-肺界面等顯示有限，尤其是微小結(jié)節(jié)，導致其定性率都不高。CT 能有效顯示肺結(jié)節(jié)的細節(jié)，診斷準確率得到明顯提高；不但惡性結(jié)節(jié)具有一些有價值形態(tài)特征，其血供以及血管生成與良性結(jié)節(jié)存在較大的差異性，因此可以通過動態(tài)增強特性對肺內(nèi)結(jié)節(jié)進行鑒別診斷[6]。尤其是對形態(tài)特征沒形成或顯示模糊的小結(jié)節(jié)診斷提供了很大幫助；惡性結(jié)節(jié)動態(tài)增強特性主要有逐漸均勻性強化，CT 凈增值在20 ～60HU 之間，時間-密度曲線多表現(xiàn)為上升速度快，峰值維持時間長等特性[7]。本資料結(jié)果顯示，CT 平掃與動態(tài)增強對直徑≤10mm 肺結(jié)節(jié)診斷正確率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對直徑11 ～20mm和21 ～30mm 肺結(jié)節(jié)診斷正確率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析其原因：（1）盡管“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”是惡性病變的特點，CT 平掃能顯示肺結(jié)節(jié)細節(jié)，但由于直徑≤10mm 小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點，所以根據(jù)形態(tài)特征鑒別診斷困難，常規(guī)增強幫助有限，動態(tài)增強CT 掃描在顯示細節(jié)的基礎上進一步顯示肺結(jié)節(jié)的密度改變和強化征特點。與CT 平掃相比，動態(tài)增強CT掃描可有效鑒別SPN 的性質(zhì)[8]；（2）直徑11 ～30mm 的較大肺結(jié)節(jié)，其分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等周圍性肺癌的基本征象大多表現(xiàn)明顯，通過CT 平掃和薄層重建大多能做出正確診斷，動態(tài)增強主要是對形態(tài)特征表現(xiàn)不典型的SPN 診斷提供可靠依據(jù)，對鑒別診斷有幫助，同時對不能確診的肺結(jié)節(jié)建議病理確診或定期復查。

總之，肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是延長生命和提高生活質(zhì)量的保證；單獨CT 平掃在SPN 診斷中有局限性，CT 平掃結(jié)合動態(tài)增強掃描能有效提高診斷率。