欒艷霞 呂桂萍 任光鶯 龐懷剛 苗華軍

山東省泰山療養(yǎng)院，山東 泰安 271000

冠心病合并肺動脈高壓是肺動脈高壓中常見類型之一，患者由于心臟收縮舒張功能發(fā)生障礙而引起的平均肺動脈壓出現(xiàn)異常升高[1]。由于老年人群循環(huán)功能隨著年齡發(fā)生下降，冠心病的發(fā)生可導致心肌發(fā)生缺血缺氧，其中心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，心力衰竭合并肺動脈高壓的患者一般臨床癥狀較為嚴重，預后不佳，死亡率較高[2]?，F(xiàn)如今對于該類病例的治療除了常規(guī)藥物治療外，有研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復分級運動可以降低冠心病患者的住院時間和費用，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。但是冠心病合并肺動脈高壓的患者輔助以心臟康復分級運動治療的臨床效果的研究還較少。本研究主要研究心臟康復分級運動對老年冠心病合并肺動脈高壓患者心功能的影響及預后，旨在為冠心病合并肺動脈高壓患者的診療和預后改善提高參考與依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對象

分析2015年1月—2016年6月在我院接受治療的57例老年冠心病合并肺動脈高壓患者的臨床資料，所有患者經由心臟彩超及冠狀動脈造影確診，隨機分為兩組，觀察組患者26例，其中男性患者14例，女性患者12例，平均年齡(68.3±7.5)歲，NYHA平均心功能分級(2.4±0.3)級。對照組患者31例，男性患者13例，女性患者18例，平均年齡(70.6±6.1)歲，NYHA平均心功能分級(2.3±0.4)級。兩組研究對象在其他一般臨床資料比較上，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。選取兩組心功能分為II～III級的患者，左室射血分數(shù)(LVEF)小于45%的患者，排除高血壓、糖尿病、除冠心病外的心臟疾病、肝腎功能不全、內分泌疾病、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組患者給予強心、利尿，β受體阻滯劑及血管緊張轉換酶抑制等藥物進行治療，并采取低熱量低脂飲食。觀察組患者在對照組治療的基礎上輔助心臟分級運動方案[5]進行治療，具體方法如下：觀察組患者入院后采取6min步行試驗，第一周采取75%～85%6 min步行距離為初始運動量，并輔以心電圖、心率監(jiān)測，隨著患者健康狀況的恢復，逐漸增大患者的運動量，6 min步行距離以500 m為上限，每天在患者家屬的配合下鍛煉兩次，康復運動訓練共持續(xù)2個月。

1.2.2檢測方法 采用多普勒超聲診斷儀分別檢測兩組研究對象治療前后左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)及肺動脈收縮壓(PASP)。分別檢測兩組患者治療前后身體運動能級(METs)、6min步行距離及Barthel評分。

1.3觀察指標

兩組患者HR、LVEF、LVEDD、PASP及心功能分級水平比較；兩組患者METS、6min步行距離及Barthel評分比較；兩組患者經過治療隨訪18個月后累積死亡率比較。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1一般資料

本研究共選擇研究對象57例，其中觀察組26例，對照組31例。兩組患者一般資料詳細情況見表1。兩組研究對象在性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、心功能分級、吸煙及飲酒史資料比較上，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組研究對象一般臨床資料比較

2.2兩組患者HR、LVEF、LVEDD、PASP及心功能分級水平比較

治療前兩組研究對象HR、LVEF、LVEDD、PASP水平比較，差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。觀察組患者治療后HR、LVEF明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者治療后LVEDD、PASP及心功能分級水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者HR、LVEF、LVEDD、PASP及心功能分級水平比較

2.3兩組患者METS、6min步行距離及Barthel評分比較

由表3可以看出，觀察組患者METS(t=11.30，P<0.001)、6min步行距離(t=7.425，P<0.001)及Barthel評分(t=2.249，P=0.029)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組METS、6min步行距離及Barthel評分比較

2.4兩組患者經過治療隨訪18個月后累積死亡率比較

對兩組患者隨訪18個月后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者死亡3例，累積死亡率11.54%，對照組患者死亡9例，累積死亡率29.03%，兩組患者死亡情況經Log-rank檢驗發(fā)現(xiàn)，觀察組患者累積死亡率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(3/26,11.54% vs 9/31,29.03%,Log-rankχ2=4.853,P=0.028)。

圖1 兩組患者治療后隨訪18個月Kaplan-Meier曲線

3 討 論

冠心病大致可以分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征兩種，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或者阻塞，心肌缺血缺氧造成心臟泵血功能障礙，嚴重威脅到患者的生命安全。冠心病合并肺動脈高壓的患者一般死亡率較高，其中有研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭合并肺動脈高壓患者的發(fā)病率高達2%左右[6]，且隨著患者年齡的增長患者的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢，進一步增加了中老年人群的死亡風險，給家庭和社會帶來了嚴重的經濟負擔[7]。

現(xiàn)如今對于心臟疾病的治療常規(guī)觀念已經發(fā)生改變，不僅要對心臟疾病進行藥物治療，緩解患者的臨床癥狀，其次還得利用心臟康復分級運動增加患者的運動能力，促進冠狀動脈側支循環(huán)，減少并發(fā)癥[8]，增加心臟的循環(huán)功能，降低血壓[9]，此外還可以減少患者的用藥量。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后HR、LVEF明顯高于對照組，觀察組患者治療后LVEDD、PASP及心功能分級水平低于對照組，說明心臟康復分級運動可以改善患者心功能指標，有利于患者心率的提高，LVEF的升高提示可以明顯改善心肌的側支循環(huán)的功能，增加心肌收縮能力，拮抗心肌的重塑功能[10-11]。LVEDD指標降低提示左心房舒張功能下降。肺動脈高壓一般PASP大于25mmHg，對肺動脈高壓的診斷具有一定的臨床價值，可用來反映左心室充盈壓大小的指標[12]，對患者生存率影響較大，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者PASP相比對照組下降，提示心臟康復分級運動能夠降低患者肺動脈壓水平，緩解患者的臨床癥狀。觀察組患者METS、6min步行距離及Barthel評分明顯高于對照組，說明心臟康復分級運動可以明顯改善患者的身體活動能力及運動耐量[13]，Barthel評分升高提示觀察組患者的自理生活能力比單獨藥物治療患者有所上升，提示心臟康復分級運動可以緩解冠心病合并肺動脈高壓患者的臨床癥狀，提升其自理生活能力。我們還發(fā)現(xiàn)，兩組患者累積死亡率經Log-rank檢驗發(fā)現(xiàn)，觀察組患者累積死亡率明顯低于對照組，提示心臟康復分級運動可以明顯降低冠心病合并肺動脈高壓患者的死亡率，降低患者的死亡風險，對冠心病合并肺動脈高壓患者的治療具有較大的臨床意義。

綜上所述，心臟康復分級運動聯(lián)合藥物可以明顯冠心病合并肺動脈高壓患者改善患者的心功能及臨床癥狀，提高患者的自理生活能力，降低死亡風險。