張金俠 夏志寬

[摘要]目的：觀察射頻及可吸收線埋置聯(lián)合A型肉毒毒素注射在面部年輕化中的臨床效果。方法：選取2016年1月-2018年12月筆者科室收治的200例面部有衰老表現(xiàn)的患者，首先使用射頻儀器治療，4周后采用可吸收線埋置術及A型肉毒毒素注射。治療前后分別對患者的面部進行拍照，對面部皺紋及松弛度進行評分，同時評估醫(yī)患雙方滿意度，患者的生活質(zhì)量改善情況及不良反應。結果：所有入選患者經(jīng)過聯(lián)合治療后面部老化問題均有所改善，面部的皺紋及松弛度評分較前減輕，達到提升緊致的臨床效果。3個月回訪發(fā)現(xiàn)額紋、眉間紋、“魚尾紋”、法令紋及下頜緣松弛改善平均有效率達到96.0%，6個月時降為80.0%。醫(yī)生和患者對療效滿意度分別為94.5%和95.5%，患者生活質(zhì)量也較前改善。除17例患者出現(xiàn)面部輕度不對稱及15例患者出現(xiàn)表情輕度不自然外（均在3個月內(nèi)恢復），未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。結論：射頻及可吸收線埋置聯(lián)合A型肉毒毒素注射在面部年輕化中的臨床療效確切，患者滿意率高，值得進一步推廣。

[關鍵詞]射頻;可吸收線;A型肉毒毒素注射;聯(lián)合療法;面部老化;面部年輕化

Abstract： Objective? To observe the clinical effects of radio frequency（RF） combined with absorbable suture embedding and botulinum toxin type A （BTX-A） injection in facial rejuvenation. Methods? All 200 patients with facial aging were selected from January 2016 to December 2018 and were treated by radio frequency firstly， followed by absorbable suture embedding and botulinum toxin type A injection 4 weeks later. We took pictures and scored the degree of facial wrinkles and sagging before and after treatment. Meanwhile， we observe the satisfaction of doctors and patients，the improvement of patients' quality of life and complications. Results? The facial aging problems were improved and the scores of wrinkles and sagging were alleviated in all cases after combined therapy. The average effective rate of forehead wrinkles， glabellar wrinkles， crow's feet， nasolabial fold and mandibular margin sagging was 96.0% at 3 months after treatment and decreased to 80.0% at 6 months after treatment. The satisfaction of doctors and patients was 94.5% and 95.5% ， respectively. And the patients' quality of life were also improved. Except 17 patients with mild facial asymmetry and 15 patients with mild facial irregularity （all recovered within 3 months after treatment）， no obvious adverse reactions were found. Conclusion? Radio frequency combined with absorbable suture embedding and botulinum toxin type A injection can significantly improve the treatment outcomes of facial rejuvenation，which is worth promoting.

Key words： radio frequency（RF）; absorbable suture; botulinum toxin type A（BTX-A） injection; combined therapy; facial ageing; facial rejuvenation

面部衰老一般分為皮膚光老化和自然老化，原因復雜，包括內(nèi)在及外在因素，如性別、年齡、遺傳、紫外線照射、吸煙、飲酒、熬夜、重力及環(huán)境污染等[1-2]。面部老化的臨床表現(xiàn)分為皮膚、皮下組織及骨骼的改變，皮膚表現(xiàn)為出現(xiàn)色素性斑等膚色問題和皺紋、彈性降低及皮膚松弛等膚質(zhì)問題，同時伴有皮下組織容量減少、深層脂肪墊下移及骨骼萎縮等[2]。隨著生活水平的提高，人們對于面部年輕化的需求也隨之增加，目前可采用的方法很多，包括手術、射頻、激光、可吸收線埋置、透明質(zhì)酸及A型肉毒毒素注射等。由于手術創(chuàng)傷大、恢復期長及可能遺留瘢痕等原因，患者更傾向于選擇恢復期短的聲、光、電及注射等微創(chuàng)療法[1，3]。但鮮有射頻、可吸收線埋置及A型肉毒毒素注射聯(lián)合治療的報道，本次選取了2016年1月-2018年12月在筆者科室就診的200例面部老化患者，采用射頻、可吸收線埋置及A型肉毒毒素注射三聯(lián)療法，效果滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本次共入選200例有面部年輕化訴求并有衰老表現(xiàn)的患者，其中女性190例，男性10例，年齡35～55歲，平均（40.01±3.12）歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的面部皺紋及松弛：額紋、眉間紋、“魚尾紋”、法令紋及下頜緣松弛等。入選標準：身心健康，有面部年輕化訴求并有衰老表現(xiàn)，能接受治療方案及依從性好者。排除標準：①孕婦、哺乳期、瘢痕體質(zhì)、面部嚴重感染、心臟病、糖尿病、出凝血功能障礙及精神障礙等系統(tǒng)性疾病者;②帶有心臟起搏器等植入物者;③肝炎、梅毒及HIV等感染性疾病者;④既往采用面部提升術者;⑤半年內(nèi)接受A型肉毒毒素注射者;⑥依從性差不能按時治療及復診者。

1.2 儀器及材料：射頻采用塑美極射頻治療儀（美國，索塔公司）;可吸收線采用19×100cm的1-0聚對二氧環(huán)已酮（PPDO）可吸收縫線（韓國，美迪塑）;A型肉毒毒素采用衡力（蘭州生物物品研究所）注射用肉毒毒素。

1.3 治療方法：所有入選患者先行射頻儀器治療，治療前拍照評估留檔，簽署知情同意書，除去金屬飾品，面部使用復方利多卡因乳膏（清華紫光）外敷40min后潔面消毒。在治療區(qū)域貼標記格（見圖1），外涂射頻專用耦合劑，按上、中、下面部的順序操作，注意避開眼、鼻及口等區(qū)域，射頻能量等級為3～3.5級，共使用1 200發(fā)射頻能量脈沖，即刻局部皮膚微紅，術后注意防曬保濕補水修復。

射頻治療4周后，所有入選患者行面部可吸收線埋置術及A型肉毒毒素注射，治療前常規(guī)查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、凝血功能及感染五項，拍照留檔并簽署知情同意書?？晌站€埋置前設計（見圖2，藍色線）：患者立位，評估面部松弛下垂程度及皮下脂肪含量，在耳屏前及耳后標記進針點，在中下面部作標記線，注意下界止于鼻唇溝及木偶紋外側。A型肉毒毒素注射前設計（見圖2，紅色點）：治療前提示患者做抬頭、皺眉及微笑等表情以確定局部肌肉作用范圍及皺紋走向，同時用記號筆做標記?；颊叱Ｒ?guī)消毒后采用1%利多卡因混合腎上腺素注射液（3滴/5ml）沿上述標記線做淺筋膜層的局部浸潤麻醉，使用鋸齒狀可吸收線從標記點進針，緩慢走行于SMAS淺層，到達止點后用手輕壓可吸收線頂端，確保線上倒刺勾住軟組織，退出導引針，雙線打結剪線后埋置于進針點皮下，撫平治療區(qū)域皮膚。注意觀察雙側面部是否對稱，同時與患者溝通其感受及滿意度。治療結束時進針點外涂紅霉素眼膏，同時冰敷并交代注意事項：進針點保持干燥清潔5d，禁辛辣刺激飲食1周，2周內(nèi)外用彈力面罩，禁止面部按摩及做過于夸張的表情。

可吸收線埋置結束后即行A型肉毒毒素注射，用2.5ml氯化鈉注射液稀釋100U衡力A型肉毒毒素凍干粉，再用1ml注射器抽取，分別在額紋、眉間紋、“魚尾紋”區(qū)域做定點定量注射，除眉間紋注射在皮下肌肉層外，額紋及魚尾紋做皮內(nèi)注射，單點劑量2～4U，注射點間隔1～2cm。在頸闊肌區(qū)域，沿著下頜緣及上下做皮內(nèi)微滴注射，單點劑量1～2U，注射點間隔1～2cm，共注射三排。結束后注射點外涂紅霉素眼膏并冰敷，囑6h內(nèi)勿平臥，注射區(qū)勿沾水，禁辛辣刺激飲食1周，并禁止使用氨基糖苷類抗生素。

1.4 療效判定：根據(jù)Lemperle[4]的皺紋分級表對入選患者面部皺紋進行量化評分，將面部皺紋分為0～5級，0分無皺紋、1分為輕度可見皺紋、2分為中度皺紋、3分為重度皺紋、4分為境界清楚的深皺紋、5分為表面有皺褶的非常深的皺紋。分別于治療前及治療結束后3個月及6個月，由治療醫(yī)生對患者的額紋、眉間紋、“魚尾紋”、法令紋及下頜緣進行照片對比及人工測量，評價對比患者的面部老化治療前后改善情況。療效判定標準為，顯著：術前、術后變化分數(shù)為3;顯效：術前、術后變化分數(shù)為2;有效：術前、術后變化分數(shù)為1;無效：術前、術后變化分數(shù)為0。有效率=（顯著+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察記錄治療后醫(yī)生及患者的滿意情況，很滿意：面部皺紋及松弛明顯改善，無治療后并發(fā)癥;滿意：面部皺紋及松弛改善，無治療后并發(fā)癥;基本滿意：面部皺紋及松弛有所改善，無治療后并發(fā)癥;不滿意：面部皺紋及松弛未見改善，出現(xiàn)嚴重的治療后并發(fā)癥，或患者對治療效果不滿意。總體滿意率（醫(yī)患雙方）=（很滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

評估在治療結束后3個月及6個月時患者生活質(zhì)量的改善度，患者自評。同時觀察患者治療后的不良反應，包括紅腫、疼痛、表情不自然、雙側不對稱、過敏反應及瘢痕等。

1.5 統(tǒng)計學分析：統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 臨床療效：根據(jù)皺紋量表評估對比患者治療前后額紋、眉間紋、“魚尾紋”、法令紋及下頜緣松弛的改善情況（見表1），通過采用射頻儀器、可吸收線埋置聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療，3個月后回訪發(fā)現(xiàn)所有入選患者面部皺紋及松弛改善的平均有效率達到96.0%，其中以額紋、眉間紋及“魚尾紋”的改善較明顯，均高于平均值。但治療后6個月時患者的平均有效率降為80.0%，并且顯著、顯效及有效的患者例數(shù)均有所下降，上述動態(tài)性皺紋區(qū)域下降較多。

另外，通過評估醫(yī)患雙方對治療效果的滿意度（見表2）及患者生活質(zhì)量的改善度（見表3），發(fā)現(xiàn)治療后，醫(yī)患雙方對治療效果的滿意度均較高，分別為94.5%和95.5%。同時，患者生活質(zhì)量較前改善，且與時間成正比。

2.2 不良反應：治療中部分患者出現(xiàn)輕度疼痛可以耐受，部分患者在可吸收線埋置后出現(xiàn)局部腫脹及輕度牽扯感，冰敷、外用彈力面罩及控制夸張表情后好轉，17例患者出現(xiàn)面部輕度不對稱及15例患者出現(xiàn)表情輕度不自然（系可吸收線埋置及A型肉毒毒素注射后的正常反應，故未予特殊處理，均在3個月內(nèi)恢復），所有患者治療后均未出現(xiàn)線材外露、過敏反應、感染、瘢痕等不良反應。

2.3 典型病例：患者術前及術后3個月照片對比，可見患者額紋、眉間紋、“魚尾紋”、法令紋及下頜緣松弛在治療后均明顯改善，同時，患者膚色變亮、皮膚彈性增加，膚質(zhì)較前細膩。見圖3。

3? 討論

面部老化包括皮膚老化及光老化，原因包括種族、遺傳、系統(tǒng)性疾病等內(nèi)在因素及紫外線照射等外在因素[5]，機制包括真皮乳頭層和網(wǎng)狀層彈性纖維減少，膠原和彈性纖維排列紊亂等[6-7]。由于局部皮膚變薄、皮下脂肪萎縮下移、韌帶支撐性下降、骨骼及肌肉萎縮等而出現(xiàn)額紋、眉間紋、“魚尾紋”、法令紋及下頜緣松弛等臨床表現(xiàn)。隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，面部老化也愈加引起重視。臨床上治療的要點是將松弛下垂的組織提升和復位，以往常采用手術方法，但存在創(chuàng)傷大、恢復期長及遺留瘢痕等缺點。激光、光子、射頻類治療，A型肉毒毒素注射及可吸收線埋置等非手術療法由于恢復期短、副作用少、安全有效而愈加受到醫(yī)患雙方的青睞[1，3]，但關于射頻及可吸收線聯(lián)合A型肉毒毒素治療面部老化的報道較少，本次嘗試采用此聯(lián)合療法并取得了滿意的效果。

射頻是一種交流變化的電磁波，通過皮膚時產(chǎn)生強效的電熱作用，通過熱刺激誘導皮膚損傷修復過程，刺激成纖維細胞及膠原蛋白增生重排，使皮膚提升緊致，減少皺紋[8]。塑美極是一種單極射頻治療儀，在發(fā)出射頻于真皮層的同時還能夠使表皮冷卻而保護表皮免受熱損傷[9]?？晌站€埋置于面部的表淺肌肉腱膜層，表面的倒鉤樣設計能緊貼在SMAS層的組織上，通過即刻收緊的機械性提升作用使松垂的組織復位，達到提升面部的作用[10]。另外，可吸收線能夠作為異物刺激膠原蛋白和彈力纖維再生，使面部新生的支持韌帶在組織內(nèi)形成瘢痕樣包裹繼續(xù)維持原有張力達到年輕化的功能[10-11]。 A型肉毒毒素能夠競爭性抑制神經(jīng)-肌肉接頭處膽堿能運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿（ACh），抑制肌纖維收縮、減低肌張力及緩解肌肉痙攣，常用于去除面部動態(tài)性皺紋，一般維持4～6個月[12]。后來發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素在放松頸闊肌韌帶及提升中下面部中也發(fā)揮重要作用，由于東方人的頸闊肌在中下面部范圍較廣，使得面部向下向外牽拉，通過放松頸闊肌能夠增加可吸收線的提升效果[13]。

本次通過觀察射頻及可吸收線埋置聯(lián)合A型肉毒毒素注射在面部年輕化中的臨床應用結果，評估了治療后醫(yī)患雙方的滿意度及患者生活質(zhì)量的改善情況，發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合療法治療6個月后，200例入選患者的面部老化情況均有所改善，達到了年輕化和提升緊致的臨床效果。在治療后3個月時患者額紋、眉間紋、“魚尾紋”、法令紋及下頜緣松弛改善平均有效率達到96.0%，但在6個月時降為80.0%，其中上面部動態(tài)性皺紋區(qū)域下降較明顯，可能與可吸收線及A型肉毒毒素的吸收代謝有關。另外，醫(yī)患雙方對治療效果的滿意度較高，患者生活質(zhì)量提高且隨著時間推移而增加。除17例患者出現(xiàn)面部輕度不對稱及15例患者出現(xiàn)表情輕度不自然外（均在3個月內(nèi)恢復），未見明顯的不良反應。因此，筆者認為射頻、可吸收線埋置聯(lián)合A型肉毒毒素注射療效肯定、滿意度高且不良反應少，可以推薦作為面部年輕化的一種較為理想的方法。

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