石敬亭 楊時昕

[摘要]切開重瞼術(shù)存在術(shù)后瘀青、水腫、恢復時間較長等術(shù)后并發(fā)癥，圍術(shù)期對術(shù)區(qū)的處理是術(shù)后恢復的關(guān)鍵步驟。近年來，對于切開重瞼術(shù)術(shù)區(qū)的處理方法不一。為尋找有效、簡便的方法或藥物以減少眼瞼腫脹，進一步促進消退提供更好的策略，本文將對如何減少切開重瞼術(shù)術(shù)區(qū)腫脹的術(shù)前準備，麻醉、手術(shù)方式改進，術(shù)后護理及用藥的研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]眼瞼成形術(shù);重瞼術(shù);圍術(shù)期 ;眼瞼腫脹;并發(fā)癥;麻醉

Abstract：There are postoperative complications such as ecchymosis， edema and long recovery time in the operation of double eyelid incision. In recent years， there are different methods to deal with the area of double eyelid operation. In order to provide a better strategy for effective and simple methods or drugs to reduce eyelid swelling and promote regression， this paper will review the research progress on how to reduce preoperative preparation， anesthesia， operation mode improvement， postoperative nursing and medication of the swelling in the operation area of double eyelid incision.

Key words：blepharoplasty;double eyelid plasty;perioperative period;edema;complications;anaesthesia

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對于美的追求日趨強烈，整形手術(shù)技術(shù)也日臻成熟[1]，美容整形手術(shù)也逐漸被人們所接受。重瞼成形術(shù)已成為東亞及東南亞地區(qū)最常見的美容手術(shù)。重瞼成形術(shù)術(shù)式眾多，其中切開法重瞼術(shù)以其適應證廣適合于所有單瞼就醫(yī)者，可同時解決眼瞼存在的諸多問題及確切的術(shù)后效果，依然是重瞼成形術(shù)中運用最多的術(shù)式。但是，其缺點在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能產(chǎn)生感染、瘢痕、瞼裂閉合不全等并發(fā)癥。其中術(shù)后較長時間的眶周軟組織水腫和瘀斑，導致術(shù)后恢復時間延長，對就醫(yī)者的社交生活造成干擾，給就醫(yī)者帶來生理和心理上的痛苦，并且影響就醫(yī)者和醫(yī)生對手術(shù)結(jié)果的精確評估[2];此外，水腫導致切口局部張力增加，對瘢痕形成有一定潛在影響。因此，外科醫(yī)師有責任改進圍術(shù)期的干預措施以改善和加快恢復。自20世紀50年代以來，許多研究人員研究了各種降低水腫和瘀斑的方法，并取得了不同的進展。本綜述將具體介紹相關(guān)麻醉方法、手術(shù)設計、手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期護理和術(shù)后消腫藥物使用，以減輕重瞼成形術(shù)造成的水腫和瘀斑，為整形外科醫(yī)生在實踐中提供相應做法及策略[3]。

1? 切開重瞼術(shù)術(shù)前準備

1.1 術(shù)前處理：術(shù)前應詳細詢問病史，避開各種疾病發(fā)作期。進行必要的血常規(guī)、出凝血時間檢查，避免術(shù)中出現(xiàn)意外。女性最好避開月經(jīng)期，高血壓就醫(yī)者服用降壓藥。與就醫(yī)者預定好手術(shù)時間，并囑其在術(shù)前當晚應當少飲水，并且保證充足睡眠，以免引起眼眶局部水腫影響手術(shù)[1]，注意保持良好情緒。

1.2 術(shù)前合理設計：有術(shù)者設計重瞼線分開扇型和平行型兩種，體會到開扇型重瞼設計線外眥部應稍上翹，而平行型重瞼設計線外眥部可稍水平略向上，這樣設計的重瞼線，既不影響重瞼皺襞形成后的重瞼形態(tài)，且術(shù)后上瞼水腫較輕，并有利于水腫的引流及淋巴液回流[4]。

2? 麻醉

理想的局部麻醉應能減少術(shù)中出血，減少術(shù)后水腫[5]。麻醉中的許多變量都可影響重瞼手術(shù)的腫脹及瘀青。

2.1 臨床上常用尖針進行局部麻醉，而相比尖針鈍針更不易誤入血管導致出血，所以有些術(shù)者選擇使用鈍頭微型插管裝置完成操作，避免損傷周圍血管。Yu等[6]通過臨床證實鈍針注射效果良好，出現(xiàn)血腫少。

2.2 局部麻醉劑與腎上腺素1：10萬配合使用，廣泛用于顏面部手術(shù)的皮下麻醉和出血預防。王煒[7]認為手術(shù)在1%利多卡因加適量腎上腺素局部浸潤麻醉下進行，為減少術(shù)區(qū)水腫，可加地塞米松。Shariselle M.W. Pool[8]及Gencer[9]的研究證實利多卡因加腎上腺素在麻醉上眼瞼時疼痛明顯減輕，術(shù)后水腫、紅斑和血腫明顯減少，在重瞼成形術(shù)中的止血效果優(yōu)于丙胺卡因和布比卡因。Breuninger等[10]Mangano和Marciano[5]發(fā)現(xiàn)羅哌卡因不良反應少，術(shù)后血腫發(fā)生率較利多卡因、普魯卡因下降。羅哌卡因的局部血管收縮作用使得不必使用額外的血管收縮劑，為對腎上腺素耐受性低或者不耐受的就醫(yī)者提供了一種替代方法[11]。

綜上所述，利多卡因為重瞼術(shù)中最常用，出血少、腫脹少的麻醉藥物，羅哌卡因的止痛、止血作用，作用時間均較利多卡因好，但其費用較高，可酌情使用[5]。另外，經(jīng)常使用的如利多卡因和丙胺卡因，也可能導致心血管副作用[5]，提示在局麻藥的使用中需關(guān)注心血管功能。

2.3 術(shù)者在進行局部麻醉操作中，大多會常規(guī)加入腎上腺素，有研究表明，在麻醉藥物注射后7min內(nèi)切開皮膚能使腎上腺素發(fā)揮最優(yōu)效果，而超過這個時間并不會減少出血量[12]。

2.4 一般局麻藥的麻醉劑量是一側(cè)1.5～2.0ml，王瑞等[13]則嘗試了僅于每側(cè)上瞼注射0.1～0.2ml已配好的微劑量局麻藥，研究證實就醫(yī)者均能耐受至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中上瞼皮膚組織幾乎無腫脹，局部解剖層次更清晰，可不受填充麻藥容積的影響更精確評估去除組織量，術(shù)后腫脹輕，重瞼效果自然。

3? 減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡早恢復術(shù)區(qū)循環(huán)

形態(tài)學研究結(jié)果提示，上瞼動脈血供豐富，主要由瞼緣、瞼周、眼眶表面和眼眶深面4條動脈弓供血，4條動脈弓之間互有交通。其中最重要的是瞼緣動脈弓，主要位于眼輪匝肌深面，距瞼緣3mm左右，平行于瞼緣行走。而上瞼靜脈、淋巴分布則較動脈少，且靜脈與動脈并不緊密伴行。靜脈、淋巴回流方向主要由中央向兩側(cè)。上瞼血管豐富、組織疏松，手術(shù)創(chuàng)傷往往會引起較明顯的腫脹反應。腫脹的原因是由于組織及血管受損、炎性物質(zhì)刺激引起血管活性物質(zhì)的釋放，使得毛細血管通透性增加，血漿滲出到組織間隙，所以出現(xiàn)術(shù)區(qū)及周圍組織的腫脹。因此消腫的快慢主要取決于創(chuàng)傷性炎性反應的大小和淋巴、靜脈回流的恢復速度。重瞼手術(shù)引起的腫脹與剝離的范圍有關(guān)，剝離越嚴重，相關(guān)的手術(shù)創(chuàng)傷就越大，上眼瞼淋巴管破裂的范圍就越大，腫脹的時間就越長[14-15]。因此，手術(shù)創(chuàng)傷大小，術(shù)式及操作的精細程度是決定性因素。術(shù)中最大限度減少創(chuàng)傷，保留上瞼的解剖連續(xù)性是促進術(shù)后循環(huán)重建，加快術(shù)后消腫的重要途徑。

眼瞼的血管口徑相對較小，但血管叢豐富，止血是眼瞼手術(shù)成功和術(shù)后恢復的關(guān)鍵組成部分[16]。因此，術(shù)者必需熟悉局部解剖，術(shù)中精細操作，多應注意避免損傷血管：術(shù)中避免過多牽拉，遇到活動性出血或明顯滲血應盡量采用精準電凝操作或壓迫止血，不用絲線結(jié)扎出血點，以免因異物反應影響手術(shù)效果[17];執(zhí)行相關(guān)操作時要盡量避免損傷血管;勿將瞼板前組織剪除過多以免損傷瞼板動脈;皮下組織去除應適量，去除過多，分離太薄易導致游離植皮式的皮片緊貼于瞼板，會破壞皮膚血管網(wǎng)，導致術(shù)后消腫時間較長，且易形成凹陷及多重皺褶，使得術(shù)后形態(tài)不自然[18];仔細修剪皮下組織以利于瞼板緊密貼合。徹底止血后方能縫合，縫合切口時不要過密，以6-0絲線或無損傷線單側(cè)縫合5～6針為好，縫合時不要帶過多的皮下組織，這樣有利于淋巴回流恢復。

整形外科醫(yī)生在努力保證效果的同時在減少手術(shù)創(chuàng)傷方面進行了不斷的手術(shù)方式的探索和創(chuàng)新。葛春穎，劉志剛[19]和徐村媛[20]對單瞼就醫(yī)者在實施切開重瞼成形術(shù)時，保留皮下垂直切口方向的較粗的皮下血管，在相鄰兩個皮下血管之間切除眼輪匝肌，較好地彌補了傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)皮下靜脈血管不可避免要被損傷的缺點，使得術(shù)后恢復較快，腫脹較輕微。但是手術(shù)操作復雜，對術(shù)者有較高的要求。

普通的電凝被廣泛用于術(shù)中的止血或組織切割，但其精確性差，對周圍組織損傷大，衛(wèi)東、李任等[21]嘗試采用超脈沖二氧化碳激光來進行手術(shù)操作。該種激光刀切割力較強、組織吸收系數(shù)大，組織穿透深度小，能在切割的同時凝固小血管，使手術(shù)野幾乎不出血。且與電凝相比，超脈沖二氧化碳激光對周圍組織的電熱損傷更小，更利于減少術(shù)后水腫，縮短恢復期。該術(shù)式要求操作者熟知激光特性，能精確操作， 以避免不必要的熱損傷或眼周其他組織的損傷。

劉延偉[22]，文輝才、萬珺[23]在傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)基礎(chǔ)上，于瞼板前筋膜和眼輪匝肌之間剝離形成眼輪匝肌肌皮瓣，將眼輪匝肌肌皮瓣與瞼板前筋膜或提上瞼肌腱膜固定，既保留了瞼板前眼輪匝肌的收縮促回流作用又可以保留完整的上瞼淺層靜脈系統(tǒng)及淋巴回流系統(tǒng)，從而有利于術(shù)后局部循環(huán)系統(tǒng)的恢復使得術(shù)后局部青紫、腫脹不明顯。另有學者提出眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定法重瞼成形術(shù)，保留了位于眼輪匝肌淺面的靜脈及瞼緣動脈弓的伴行靜脈，相比于皮膚-上瞼提肌腱膜固定法的切開重瞼成形術(shù)，上瞼靜脈回流更通暢，減少組織水腫[24-25]。但是，眼輪匝肌主司閉眼，提上瞼肌主司提上瞼，兩者互為拮抗，若兩者固定不當易致提肌無力，致提上瞼困難。

楊超[26]，趙玉婷[27]將手術(shù)切口設計在瞼緣上1～1.5mm，在眼輪匝肌淺面或深面向上潛行剝離至重瞼標記線，在瞼板與重瞼標記線位置真皮層間用可吸收縫線行內(nèi)固定，如此可避免傷及位于瞼緣上3mm的血管叢，從而保留了完整的瞼緣真皮下血管網(wǎng)，利于術(shù)后血液循環(huán)及淋巴回流恢復，減少腫脹。雖然這種技術(shù)將切口隱藏在上眼瞼緣，但是該種方法對初學者來說不易掌握，術(shù)中需要準確把握剝離的層次、范圍及組織的適量去除，內(nèi)固定時需注意保持雙眼皮線的良好弧度。

華中科技大學同濟醫(yī)院整形外科的醫(yī)生設計了一種眼輪匝肌-白線固定技術(shù)[28]，將眼輪匝肌與白線（眶隔與提上瞼腱膜融合形成白色結(jié)締組織結(jié)構(gòu)）縫合在一起，保持眶隔完整，該法具有操作簡單、恢復快等優(yōu)點，但它的局限性在于短期內(nèi)折痕易消失。謝大明[29]在重瞼術(shù)中借助手術(shù)放大鏡。在手術(shù)放大鏡4.5倍的放大倍率下可清晰地看到上瞼皮下血管的分布情況，在注射麻醉藥物時可避開血管注藥;可清晰地將肌肉組織與其它組織辨別，能更好地掌握切除量;可較裸眼下更易發(fā)現(xiàn)血管或出血點，及時給予細致的處理可避免造成手術(shù)困難，增加組織損傷。

對真皮下血管網(wǎng)皮片移植血運重建的實驗研究顯示[30]，真皮下血管網(wǎng)皮片邊緣與受皮區(qū)創(chuàng)緣均有口徑相似的干血管供吻接時，在吻接處出現(xiàn)彎曲膨大的新生血管并逐漸變成直線形;沒有干血管可供吻接時，由新生的毛細血管所取代。切口血運可恢復到何種程度，與創(chuàng)緣兩側(cè)有無近似口徑的干血管供吻接有密切的關(guān)系?；诖耍P者在臨床實踐中嘗試切開皮膚后顯露皮下靜脈，于切口上下唇標記數(shù)根較粗的靜脈位置后再做切開，縫合時將標記線對齊，利于對應血管盡快吻接。此外，筆者嘗試在傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)的基礎(chǔ)上借助手術(shù)放大鏡，去除皮下組織時保留真皮下血管網(wǎng)，以期為術(shù)后血循環(huán)恢復提供解剖基礎(chǔ)。

總而言之，保證對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，不管做何種術(shù)式，都能做到有的放矢，提高手術(shù)精確度，從而減少不必要的創(chuàng)傷，還原生理解剖結(jié)構(gòu)。為每位就醫(yī)者根據(jù)實際情況設計最佳手術(shù)方式，術(shù)中盡量減少對血管、淋巴管的損傷，提高技術(shù)熟練度，再配合新技術(shù)的使用，術(shù)后輔以消腫藥及物理療法，能有效快速緩解術(shù)區(qū)腫脹，可盡早恢復術(shù)區(qū)循環(huán)。

4? 術(shù)后護理

盡管已完成一個完美的手術(shù)，以求軟組織和循環(huán)系統(tǒng)的損傷最少，但是如果沒有恰當?shù)男g(shù)后護理，手術(shù)的結(jié)果在短期和長期內(nèi)都會受到很大影響。因此，對于術(shù)后護理必須有非常明確的指導方針[31]。

4.1 一般護理：術(shù)后24h上瞼覆蓋一條紗布，適當加壓包扎。給予清淡飲食，忌煙酒、海鮮及辛辣刺激傷口，加重腫脹。

4.2 傷口護理：注意清潔傷口，清除血痂。在第1天，眼瞼可能無法完全閉合，可能需要在眼瞼上涂上抗生素或眼藥膏[31]。

4.3 冰敷：術(shù)后合理應用冰敷止血消腫，減輕因張力大引起的疼痛，同時減輕炎性物質(zhì)和血液滲出。術(shù)后立即冰敷30min，48h內(nèi)可以多做冰敷，冰敷時注意觀察術(shù)眼周圍情況，詢問就醫(yī)者的感受，以避免凍傷的風險。3d后，就醫(yī)者可以用溫熱的敷布敷在眼睛上，可軟化手術(shù)部位的血痂，使手術(shù)部位得到溫和的清潔[31]。但是Pool和van Exsel博士的研究卻表明上瞼成形術(shù)后眼瞼的冷卻不能減少術(shù)后眼瞼的水腫、紅斑或血腫[32]。

4.4 術(shù)后適當休息，避免劇烈活動：術(shù)后注意眼睛休息，多做開眼和閉眼以利于消腫。術(shù)后頭部抬高，睡覺時抬起頭枕，如此可依賴重力來促進過多細胞間液和外滲血液的排出[3]。術(shù)后1周內(nèi)囑就醫(yī)者避免揉擦、擠壓和碰撞上眼瞼。術(shù)后7d拆線，過早拆線局部粘連不牢靠影響重瞼形態(tài)及效果;過遲則遺留針眼瘢痕和加重眼瞼腫脹。拆線后，應避免刮傷或摩擦眼瞼，以防傷口裂開[31]。手術(shù)后2周內(nèi)避免佩戴接觸鏡、化妝、防曬和運動。術(shù)后3～4周內(nèi)不要進行劇烈活動。高血壓就醫(yī)者需服用降壓藥，抗凝溶栓藥物暫停1周。注意保暖，避免感冒。有研究發(fā)現(xiàn)在重瞼術(shù)后給予蠟療能夠促進血液循環(huán)，利于水腫的吸收，消散[33]。超短波等康復治療技術(shù)運用局部治療也可促進局部血液循環(huán)、提高營養(yǎng)代謝、促進細胞再生，減少炎性遞質(zhì)釋放，從而減輕炎癥反應，可促進水腫消退[34]，但均因眼瞼緊挨眼球，在治療時為避免對眼球造成損傷均需謹慎使用[35]。

4.5 心理護理：術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥可能會導致就醫(yī)者出現(xiàn)恐懼和焦慮的心理，這種思想負擔不利于傷口愈合，因此要對就醫(yī)者進行心理疏導[36]。

5? 藥物使用

臨床上已經(jīng)應用一些藥物治療來減輕術(shù)后腫脹，均取得了一些療效。糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥、液體滲出及水腫的作用，然而由于它的一些嚴重的副作用又限制了其臨床應用[37]，目前尚無相關(guān)治療規(guī)范或指南。臨床實際應用中發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥確實能促進面部術(shù)后腫脹的消退[38]。馬栗種子提取物即七葉素，可以降低毛細血管通透性，減少滲出，提高靜脈血流速度，促進淋巴回流，在減輕重瞼術(shù)后的腫脹方面已經(jīng)取得了一定的臨床療效[39]。沈士揚，席淑新[40]和趙曉崢[41]臨床證實七葉皂苷鈉消退重瞼整形術(shù)后眼皮腫脹效果確切。舍雷肽酶能迅速分解炎性物質(zhì)[42]、減輕炎癥反應并改善循環(huán)。布仁等[43]發(fā)現(xiàn)重瞼術(shù)后口服舍雷肽酶腸溶片可顯著縮短手術(shù)后軟組織腫脹程度和時間，效果可靠，且不良反應較輕。江銘自擬的以活血化瘀法為主的消腫湯具有促進面部整形術(shù)后消腫，提高傷口愈合效果[44]。劉小偉[45]對行切開重瞼術(shù)的就醫(yī)者口服云南白藥膠囊，證實對C-反應蛋白和細胞因子的合成產(chǎn)生良好的抑制作用，擁有良好的消炎、消腫功效。地奧司明（一種成熟的黃酮類靜脈活性藥物），可降低毛細血管的通透性并增強其張力;可降低血液黏稠度，增強紅細胞流速，改善微循環(huán)[46];郭洪梅等[47]臨床觀察證實口服地奧司明片可減輕重瞼術(shù)后水腫。金因肽（重組人表皮生長因子外用溶液）是一種高純度的重組人表皮生長因子，在結(jié)構(gòu)和生物學活性等方面與人體內(nèi)源性表皮生長因子高度一致，它可以直接促進表皮生長，加快創(chuàng)傷愈合，面部整形術(shù)后給予金因肽外用可以明顯加速腫脹、瘀斑的消退[48]。盧彬等[49]進行的臨床研究表明重組牛堿性成纖維細胞生長因子（rb-bFGF，商品名：貝復新（凝膠劑）與貝復濟（噴霧劑））同樣在對美容外科手術(shù)切口愈合方面有促進創(chuàng)面修復，縮短愈合時間的積極作用。目前，臨床使用的促進消腫藥物多以作用全身的口服藥為多，為達效果使用劑量大，作用全身的副作用風險高，而外用藥物作用局部，全身副作用小，但應考慮就醫(yī)者是否為易過敏體質(zhì)，皮膚是否對外用藥物過敏，使用時需格外謹慎，并切忌入眼。因此，仍需探索更加安全有效、副作用小、療效確切、便攜的消腫產(chǎn)品。

6? 小結(jié)

雖然重瞼術(shù)的運用已非常普遍，但重瞼術(shù)后上瞼的恢復過程基于機體創(chuàng)傷后的病理生理過程需要一定的時間。影響重瞼術(shù)后腫脹的因素非常多，其干預措施涵蓋術(shù)前準備，手術(shù)操作及術(shù)后護理全程。但是眾多因素當中大部分措施的消腫效果有限，在臨床中可以綜合運用多種措施。然而，欲從根本上減輕術(shù)后上瞼腫脹，手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新依舊是保證重瞼術(shù)后腫脹輕、恢復快的發(fā)展重點。同時臨床醫(yī)生應嚴格掌握各種干預措施的禁忌證及適應證，根據(jù)就醫(yī)者的手術(shù)情況、經(jīng)濟能力等各方面考慮，制定合適的個體化恢復方案。

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