李越 劉浥

[摘要]先天性巨痣（Giant Congenital Melanocytic Nevus，GCMN）常定義為成年后直徑大于20cm的先天性色素痣。其發(fā)病機(jī)理目前多認(rèn)為是黑素母細(xì)胞于妊娠5～25周內(nèi)，由神經(jīng)嵴向皮膚及軟腦膜的遷移異常所致。巨痣不但嚴(yán)重影響外觀（典型表現(xiàn)呈“襯衫狀”、“套衣?tīng)睢保?，且常伴潰瘍、瘙癢、疼痛、少汗、多毛等表現(xiàn)，造成患者及其家屬的巨大痛苦;此外，巨痣尚可繼發(fā)惡性黑素瘤（5%～10%）及神經(jīng)皮膚黑變?。╪eurocutaneous melanosis，NCM）。國(guó)內(nèi)外治療巨痣方法各異，包括傳統(tǒng)的手術(shù)、激光、磨削、剝脫以及新近的Integra人工真皮、體外培養(yǎng)自體表皮移植（CEA）、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）等。上述方法各有利弊，臨床上常需采取綜合治療，制定個(gè)體化方案。

[關(guān)鍵詞]先天性巨痣;惡性黑素瘤;綜合性治療;個(gè)體化

Abstract： The most common definition of Giant Congenital Melanocytic Nevus （GCMN） is the nevus whose diameter is greater than twenty centimeters in adults.The pathogenesis of GCMN is now widely considered as an abnormal migration of melanocytic blast cells from neural crest to leptomeningea and skin during the fifth to twenty fifth pregnancy.GCMN not only severely affects appearance（typical manifestations is “garment” or “T-shirt”shapes），but also brings about a series of clinical manifestations like ulcer，itch，pain，less sweat and much hair， making the patients and their family members suffer a lot.In addition，GCMN can transfer to melanoma（5%-10%） and NCM（neurocutaneous melanosis）. There have been many methods of treatments including conventional surgery，laser，dermabrasion，and chemical peel，and some novel methods like Integra artificial dermis，cultured epidermal autograft and artificial dermis matrix and so on.Every method above has its own advantages and disadvantages，needing us to take comprehensive treatments and make individualized plans.

Key words：giant congenital melanocytic nevus; malignant melanoma; comprehensive treatment; individualization

先天性巨痣是指成年后直徑>20cm的先天性色素痣，除影響容貌外，尚可繼發(fā)惡性黑素瘤;可伴潰瘍、瘙癢、疼痛、多毛等癥狀。給患者及其家屬帶來(lái)巨大心理、精神負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)治療方法中，單純運(yùn)用刮除、磨削、激光、化學(xué)剝脫等方法常因治療不徹底而復(fù)發(fā)。近年來(lái)，水刀、人工真皮、體外培養(yǎng)自體表皮移植（Cultured epidermal autograft，CEA）、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（Artificial dermis matrix，ADM）等新方法的應(yīng)用逐漸增多，尤以皮損完整切除+創(chuàng)面修復(fù)（擴(kuò)張器皮瓣、CEA+ADM或人工真皮）療效顯著。隨著新技術(shù)的發(fā)展及與傳統(tǒng)技術(shù)的不斷結(jié)合，先天性巨痣的綜合治療理念也逐漸引起外科醫(yī)生的重視。本文就先天性巨痣的治療進(jìn)展作一綜述。

1? 單純?nèi)コp

1.1 皮膚刮除（Curettage）：絕大多數(shù)巨痣患兒的痣細(xì)胞存在于真皮淺深層之間的一分裂平面，故在全麻下以8mm Volkman刮匙于上述平面從中央向外周行皮損刮除治療巨痣的病例逐漸增多（主要適用<2歲兒童）。Gatibelza等對(duì)29例巨痣患兒于出生后1～7周內(nèi)分別行淺層真皮刮除術(shù)（平均1.8次），均于7d內(nèi)痊愈，隨訪20年，美學(xué)效果100%，患兒父母滿(mǎn)意。遂提出刮除術(shù)在眉部及巨痣衛(wèi)星灶等特殊部位的治療價(jià)值。但所有病例均出現(xiàn)一定程度色素沉著[1]。De Raeve LE等對(duì)16例2周內(nèi)新生兒行巨痣刮除術(shù)，均達(dá)到滿(mǎn)意外觀，恢復(fù)社會(huì)心理自信[2]。Kishi等對(duì)23例1個(gè)月～19歲的巨痣患者行刮除或磨削治療并取組織標(biāo)本，皮損主要位于軀干、面部及手部;術(shù)后隨訪出現(xiàn)色素沉著2例，病理提示其毛囊或皮脂腺真皮深處有痣細(xì)胞，而其余病例無(wú)此發(fā)現(xiàn)。遂就此提出，若巨痣患者病理切片提示真皮深處毛囊有痣細(xì)胞，采用皮膚切除后植皮或擴(kuò)張器皮瓣轉(zhuǎn)移或比刮除或磨削效果更好[3]?？梢?jiàn)，刮除術(shù)適用于早期病變（2歲以前），在特殊部位顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，若年齡滿(mǎn)足條件，軀干等非特殊部位也可嘗試，但需隨訪顏色變化及病理。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷相對(duì)較小、出血少，缺點(diǎn)是容易遺留色素沉著與瘢痕（同磨削法），且多有毛囊、皮脂腺等附屬器周?chē)酿爰?xì)胞殘留[4-5]。綜合來(lái)看，刮除術(shù)僅可作為巨痣治療的輔助選擇。

1.2 皮膚磨削（Dermabrasion）：皮膚磨削術(shù)是整形外科的一種常用技術(shù)。欒杰等對(duì)16例患兒（2～13歲）行電動(dòng)取皮機(jī)刃厚皮片切削治療（一次切削不超過(guò)5%體表面積，2次間隔不少于1個(gè)月），厚度取0.20～0.25mm，沿一側(cè)邊緣順序切削。術(shù)后觀察巨痣色澤明顯變淡，外觀明顯改善;隨訪6個(gè)月以上，出現(xiàn)6例瘢痕增生（3例出現(xiàn)在術(shù)區(qū)），提出該法對(duì)3歲以下患兒效果更優(yōu)，結(jié)合激光治療毛發(fā)與色素殘留可能效果更佳[6]。切削法治療巨痣無(wú)供區(qū)來(lái)源限制，但厚度往往不滿(mǎn)意，對(duì)預(yù)防惡變效果有待探究[7]。若切削較淺，或難預(yù)防惡變;若較深，常繼發(fā)瘢痕增生或需要植皮覆蓋[5]。Rompel等對(duì)215例先天性色素痣患兒行磨削術(shù)并隨訪2年，期間無(wú)黑素瘤發(fā)生，14.6%出現(xiàn)術(shù)區(qū)增生性瘢痕，未觀察到其他嚴(yán)重并發(fā)癥，且巨痣患兒的永久性色素消退效果優(yōu)于小到中等大小的痣[8]。據(jù)此可知，磨削的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快速，能在不影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及最大程度不破壞皮膚功能、形態(tài)的基礎(chǔ)上削除盡可能多的痣細(xì)胞，改善外觀，為后續(xù)的激光或手術(shù)等方案創(chuàng)造條件。缺點(diǎn)是療效的不確定，如：出血、感染、瘢痕、色素沉著、磨削次數(shù)（多需要5～6次以上）等，既取決于痣細(xì)胞本身所處深度，又與術(shù)者的手法及磨削深度選擇密切相關(guān);在巨痣治療中，單獨(dú)應(yīng)用價(jià)值不高，可作為手術(shù)、激光等的輔助治療。

1.3 化學(xué)剝脫（Chemical peel）：化學(xué)剝脫術(shù)以化學(xué)腐蝕劑破壞痣細(xì)胞達(dá)到治療效果，最初起源于民間。常用果酸、石碳酸、三氯醋酸（TCA）及間苯二酚等。經(jīng)典方案為Jessner液+35%TCA[9]。主要適用于不愿接受手術(shù)或皮損表淺的患者[4]。Ruiz Maldonado等對(duì)21例巨痣患兒行多次剝脫，效果良好，但存在感染及瘢痕風(fēng)險(xiǎn)[10];Hopkins等對(duì)20例巨痣患者（2例皮損位于面部）行石碳酸化學(xué)剝脫，2例于術(shù)前接受皮膚磨削以加深剝脫深度，75%獲得滿(mǎn)意外觀，僅4例復(fù)發(fā)，均未見(jiàn)增生性瘢痕及心腎毒性[11]?？梢?jiàn)，化學(xué)剝脫的優(yōu)點(diǎn)是更加簡(jiǎn)單，對(duì)小面積特殊部位的皮損體現(xiàn)優(yōu)勢(shì);但缺點(diǎn)更加明顯，其剝脫層次淺，易致痣細(xì)胞殘留，治療不徹底;若深剝脫，則易致瘢痕與系統(tǒng)毒性?？傮w來(lái)講，化學(xué)剝脫文獻(xiàn)報(bào)道少，并發(fā)癥多，僅適用于不愿手術(shù)或特殊部位及衛(wèi)星灶的去除。

1.4 激光（laser）：巨痣的本質(zhì)是黑素細(xì)胞的增生，黑素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒是激光作用的靶基。激光能量高、單向，對(duì)黑素細(xì)胞高選擇，且應(yīng)用廣泛，技術(shù)成熟。富秋濤等采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療巨痣40例（2～17歲），波長(zhǎng)10 600nm，脈寬1ms，光斑直徑1.3mm，能量密150～250J/cm2，頻率150～250Hz;治療1～5次，8例有效，18例顯效，14例治愈;隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā);少數(shù)出現(xiàn)感染、瘢痕及色減[12]。Eggen等對(duì)24項(xiàng)研究中434例先天性色素痣患者行系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)巨痣（giant）或大痣（large）中剝脫性激光最常用，但容易出現(xiàn)瘢痕與色素沉著（剝脫深，痣復(fù)發(fā)）;其中109例患者接受Q開(kāi)關(guān)激光聯(lián)合CO2激光治療后色素沉著與瘢痕發(fā)生率低，外觀改善效果好。但總體上，僅有低質(zhì)量的證據(jù)表明激光治療先天性色素痣短期內(nèi)有效和安全[13]。脈沖染料激光（PDL）能被黑素細(xì)胞及血紅蛋白高選擇性吸收。Funayama等對(duì)6例巨痣患兒（4～26個(gè)月）行多次PDL+Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療，術(shù)后病理顯示黑素細(xì)胞數(shù)量明顯減少，且瘢痕發(fā)生率較切除后植皮明顯降低[14]。Li B等采用額部及頭皮皮瓣（擴(kuò)張器）聯(lián)合半導(dǎo)體激光脫毛（4～6次，間隔6周，隨訪1年未復(fù)發(fā)）治療6例面部巨痣患兒，隨訪1年，無(wú)明顯攣縮，質(zhì)地外觀滿(mǎn)意[15]?？梢?jiàn)，激光的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、出血少;CO2點(diǎn)陣、PDL、半導(dǎo)體等均可選用，且可與手術(shù)聯(lián)合，增強(qiáng)療效;缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為色素沉著或者色素減少，燒灼過(guò)深容易遺留瘢痕攣縮，可作為手術(shù)治療的輔助。

1.5 水刀（Hydrosurgery）：水刀又稱(chēng)水動(dòng)力清創(chuàng)，最早用于工業(yè)切割。應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面已10余年，但于巨痣治療中報(bào)道甚少。其原理主要為高壓射流與負(fù)壓吸引。即生理鹽水經(jīng)增壓泵加壓后產(chǎn)生高速射流，于手柄噴嘴處平行噴出，在噴嘴與集液管之間形成“閉合環(huán)路”而產(chǎn)生切割作用，同時(shí)因負(fù)壓吸引產(chǎn)生負(fù)壓，形成局部真空，帶走組織碎片及分泌物。其操作靈活，適用于復(fù)雜及特殊部位（顏面、手足）的創(chuàng)面，操作簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)，時(shí)間成本低;但其切割力度較差，成本較高，目前尚難以全面推廣[26]。Coyette等對(duì)4例12d（平均年齡）巨痣患兒的軀干、四肢、面部的衛(wèi)星灶行水刀治療（VERSAJET-REF50637，45°角，8mm射流孔），發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后創(chuàng)面更加均勻，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，1例患兒于隨訪6個(gè)月時(shí)色素復(fù)發(fā)，其余3例隨訪11、8、4個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)[27]。可見(jiàn)，水刀剝脫的優(yōu)點(diǎn)是更加安全、高效，其出血更少，感染發(fā)生率更低;缺點(diǎn)是成本高，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少，且于軀干部位并無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)，而軀干又是巨痣的主要累及部位;另外，其剝脫深度仍嫌不足，色素沉著、瘢痕等問(wèn)題仍需長(zhǎng)期大量隨訪。

2? 完整切除皮損加創(chuàng)面修復(fù)

2.1 人工真皮（Artificial dermis）：目前文獻(xiàn)報(bào)道較多的是美國(guó)產(chǎn)的Integra人工真皮，結(jié)構(gòu)分兩層：上層的硅膠及下層的細(xì)胞外基質(zhì)（鯊魚(yú)硫酸軟骨素+牛膠原）。該模板可為自體上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞向術(shù)區(qū)爬行提供支架（Matrix矩陣），且免疫排斥不明顯。3周后血管長(zhǎng)入，揭去硅層，可見(jiàn)紅黃相間的“類(lèi)肉芽”（較肉芽組織更耐磨，攣縮少），行自體刃厚或中厚皮片移植成活。該法于大面積燒傷的治療中已較成熟，成活率幾乎100%，且移植后皮膚色澤、彈性均與臨近皮膚相似，外觀滿(mǎn)意度高，更加符合“缺哪里補(bǔ)哪里”的原則，但于巨痣治療上經(jīng)驗(yàn)不足[16-17]。Opoku等對(duì)integra覆蓋痣切除術(shù)后創(chuàng)面缺損的13項(xiàng)研究（11項(xiàng)病例報(bào)道，1項(xiàng)前瞻，1項(xiàng)回顧，涉及31例患者）行系統(tǒng)性綜述和匯總分析，發(fā)現(xiàn)：Integra一期植入率90.3%，平均3.28周后植皮（83.9%為中厚皮片），成活率為100%;并發(fā)癥發(fā)生率14.8%[18];Barcot等報(bào)道了1例左小腿巨痣的女童行巨痣全切后，予integra （LifeSciences Corp， Plainsboro， NJ）兩塊覆蓋，3周后去除表面硅層，取左上肢0.03cm刃厚皮片移植于下方基質(zhì)，紗布覆蓋，繃帶夾板固定，棉質(zhì)細(xì)海綿包裹。3周后，皮片成活率達(dá)91%。術(shù)后隨訪2年，下肢及足部功能恢復(fù)95%[16]。Schiestl等對(duì)12例巨痣患兒行試點(diǎn)研究。行皮損全切+integra覆蓋+3周后自體頭皮中厚皮片移植，并將術(shù)后功能和美容效果分三級(jí)：優(yōu)：與皮膚擴(kuò)張成功或皮膚/筋膜皮瓣后的平均結(jié)果相當(dāng);良：與全層皮膚移植/皮瓣技術(shù)后的結(jié)果相當(dāng);可：與中厚皮片或培養(yǎng)的自體上皮移植后的平均結(jié)果相當(dāng)。發(fā)現(xiàn)：integral一期植入率71%，其中4例患兒行二期植入（3例感染，1例不融合（non-integration））后3例成功，總體植入率93%（1例失敗的患兒integra植入率為30%，余70%皮損僅用皮片覆蓋，但術(shù)后評(píng)價(jià)仍為“優(yōu)”）;皮片移植成活率98%。平均隨訪2.2年，術(shù)后效果按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)“優(yōu)”58%，“良”25%，“可”17%[19]。由此可見(jiàn)，integra人工真皮聯(lián)合自體皮片移植（刃厚或中厚）技術(shù)的運(yùn)用已較為成熟，integra植入成功率、植皮成活率較高（均>90%），術(shù)后療效評(píng)價(jià)較好（包括功能和外觀）。但是，上述研究均為小樣本，多為個(gè)案報(bào)道，與單純運(yùn)用植皮或皮瓣技術(shù)進(jìn)行的橫向比較有所欠缺（Schiestl等僅制定了主觀標(biāo)準(zhǔn)，其患者均為幼兒，未知其成年后對(duì)于術(shù)區(qū)的自我評(píng)價(jià)如何，隨訪時(shí)間可能不足），且并未有效減少相關(guān)并發(fā)癥（仍高達(dá)33%）;另外，其成本高昂，于巨痣治療上的應(yīng)用價(jià)值仍需更多臨床資料佐證。

2.2 體外培養(yǎng)自體表皮移植（CEA）+脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）：CEA取自自身正常小塊皮膚，胰蛋白酶消化后，于含有照射后小鼠的3T3細(xì)胞培養(yǎng)瓶中分離培養(yǎng)而成。其運(yùn)用于燒傷科可追溯至1980年，但巨痣治療上報(bào)道甚少[20]。在基礎(chǔ)研究中，Naoki等將巨痣患者10處靶組織完整切除后置于高靜水壓（High hydrostatic pressure，HHP）中加壓滅活制成脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（Artificial dermis matrix，ADM）后即刻回植覆蓋，并于術(shù)區(qū)旁正常皮膚處取小塊刃厚皮片（2cm×2cm）行3周體外培養(yǎng)制成CEA，待ADM植入4周后，將CEA移植其上成活[21];Le等在HHP+CEA基礎(chǔ)上設(shè)立對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組ADM浸潤(rùn)生理鹽水，實(shí)驗(yàn)組則添加CGS（膠原/明膠海綿），其可持續(xù)性釋放bFGF（堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子）以期加速血管生成。分別于術(shù)后1、2、8周取材，結(jié)果顯示添加bFGF組真皮細(xì)胞密度和新生毛細(xì)血管數(shù)量明顯高于對(duì)照組[22];上述研究結(jié)果均提示，HHP滅活后的ADM+CEA（ADM中可添加CGS）治療可促進(jìn)血管新生與細(xì)胞爬行，增加移植成活率。在臨床應(yīng)用上，Madea報(bào)道1例枕部13cm×21cm的巨痣患兒，行分期皮損刮除+CEA移植，創(chuàng)面可形成快速而滿(mǎn)意的上皮化，雖出現(xiàn)術(shù)區(qū)糜爛，但1周內(nèi)愈合，未觀察到復(fù)色及脫發(fā)[23]。Naoki等描述了1例2月大的女性巨痣患兒，皮損位于左側(cè)顳部，直徑9.5cm，治療分區(qū)分次進(jìn)行，以便行橫向?qū)φ?。先行皮損部分刮除+調(diào)Q激光，術(shù)后傷口大部分上皮化，但術(shù)后2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)糜爛。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，于全麻下自耳后取2cm×8mm的表皮行CEA培養(yǎng)3周。再于剩余皮損區(qū)域行相同處理。術(shù)后1周取下敷料，發(fā)現(xiàn)CEA成功附著，傷口完全上皮化。但移植后2個(gè)月出現(xiàn)點(diǎn)狀色素沉著。可見(jiàn)，運(yùn)用CEA或可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，有效預(yù)防術(shù)區(qū)糜爛，更好地改善創(chuàng)面外觀;但仍難改善術(shù)區(qū)復(fù)色，或需更深的磨削或強(qiáng)的光能[24]。

2.3 連續(xù)切除及擴(kuò)張器皮瓣（Serial excision、Flaps and expanders）：巨痣的治療一直圍繞以手術(shù)為中心而開(kāi)展。具體的手術(shù)方式常依據(jù)巨痣的大小、部位、衛(wèi)星灶的多少及惡變的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)綜合制定。Son等對(duì)20例患者的44個(gè)巨痣病灶分別采取連續(xù)切除（16例）、植皮（16例）、擴(kuò)張器（6例），將術(shù)后效果列為優(yōu)（good）、良（fair）差（bad）;“優(yōu)”的比例在連續(xù)切除中為100%，在擴(kuò)張器為83%，在植皮為81%;無(wú)1例患者出現(xiàn)感染。據(jù)此認(rèn)為巨痣治療首選連續(xù)切除+擴(kuò)張器皮瓣，植皮為備選[25]。Arneja等建議，若預(yù)計(jì)難以在3次連續(xù)切除后切凈巨痣組織，應(yīng)埋置擴(kuò)張器（間隔3～6個(gè)月）;背部是巨痣好發(fā)部位，同時(shí)也是擴(kuò)張器最優(yōu)埋置部位（提供良好反張力）[26]，Aeneja建議于皮損周?chē)裰?～3個(gè)，總量400～800ml，層次在皮下層與筋膜層之間，以提供最大皮量增益，擴(kuò)張器遠(yuǎn)端置于髂嵴，創(chuàng)面愈合采用直接推進(jìn)皮瓣[9]。Karimi等對(duì)1 105例患者3 059枚擴(kuò)張器的使用情況進(jìn)行綜述，91%擴(kuò)張成功（獲得額外皮膚），51%的患者對(duì)擴(kuò)張術(shù)后“高度滿(mǎn)意”，42%為“滿(mǎn)意”;50%對(duì)二次、三次再擴(kuò)張持樂(lè)觀態(tài)度，常見(jiàn)并發(fā)癥以水囊破裂（11%）、感染（6%）常見(jiàn)[27]。Mutti等總結(jié)其40年連續(xù)切除經(jīng)驗(yàn)后提出，多數(shù)巨痣患者需行3次及以上連續(xù)切除，但操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，患者可耐受，依從性較高，且切口裂開(kāi)與感染的發(fā)生率較植皮及埋入擴(kuò)張器低，縫合后僅遺留線(xiàn)狀瘢痕，外觀更易接受;但是，特殊部位（眼瞼、口周、褶皺）行連續(xù)切除可能影響功能，效果不如植皮[28]。可見(jiàn)，擴(kuò)張器皮瓣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富，長(zhǎng)期以來(lái)一直作為巨痣治療的首選，其適用部位范圍較廣，且利用自體皮膚覆蓋創(chuàng)面，成本相對(duì)低廉，患者容易接受，能較好改善外觀，同時(shí)預(yù)防惡變;但擴(kuò)張器本身存在破裂、感染等風(fēng)險(xiǎn);若皮損跨區(qū)分布，則皮瓣張力增加，壞死風(fēng)險(xiǎn)亦增加，此時(shí)可應(yīng)用皮瓣延遲技術(shù)，預(yù)先設(shè)計(jì)好的皮瓣除蒂部以外全部切開(kāi)，略作剝離，后行原位縫合，以使皮瓣血管管徑增粗，血流方向與其縱軸一致，待10～14d血供重建后再行皮瓣轉(zhuǎn)移;若仍困難，也可考慮植皮替代;若皮損位于面部或龜頭等特殊部位，而皮損本身面積不大，亦可考慮射頻消融以輔助治療。

3? 個(gè)體化與綜合治療

GCMN皮損面積巨大，多跨單元分布，常伴多發(fā)、散在的衛(wèi)星灶，且可繼發(fā)惡變伴發(fā)NCM，因而需要合理的術(shù)前設(shè)計(jì)及完整的皮損切除;而術(shù)后創(chuàng)面的覆蓋，擴(kuò)張器、人工皮、CEA等也各有利弊;GCMN治療過(guò)程漫長(zhǎng)、反復(fù)，對(duì)患者的心理教育及幫助其樹(shù)立對(duì)術(shù)后外觀的合理期待也要充分考慮;可見(jiàn)，因?yàn)樯鲜隼щy的存在，GCMN的治療仍是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)。

刮除、磨削、剝脫、激光等方法均存在難以接受的復(fù)發(fā)問(wèn)題，時(shí)間最好選在6月齡之前，因此時(shí)痣細(xì)胞位置尚淺，可一定程度彌補(bǔ)因擔(dān)心復(fù)發(fā)而加大光能或加深深度而造成更嚴(yán)重并發(fā)癥的矛盾。完整切除皮損已是共識(shí)，水刀較傳統(tǒng)手術(shù)刀因出血少，時(shí)間短，似乎更具優(yōu)勢(shì);但其成本高，報(bào)道少，于巨痣好發(fā)的軀干部位并無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)。臨床價(jià)值尚不能完全肯定。故筆者認(rèn)為上述方法可能僅能作為手術(shù)的輔助（去除小的衛(wèi)星灶），在患者的要求下，謹(jǐn)慎地開(kāi)展（頭顱MRI排除NCM），并定期隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效。

在完整切除皮損后創(chuàng)面的覆蓋亦是難題。擴(kuò)張器皮瓣應(yīng)用最久，文獻(xiàn)報(bào)道最多，皮瓣存活率多高于90%;術(shù)后滿(mǎn)意度雖尚無(wú)統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)，但由醫(yī)師及患者共同主觀評(píng)價(jià)的“優(yōu)”+“良”的比例亦高于90%;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約20%。其利用自體皮膚覆蓋創(chuàng)面，不但適用部位范圍較廣，患者易于接受，長(zhǎng)期以來(lái)一直作為巨痣治療的首選。但擴(kuò)張器本身存在破裂、感染等風(fēng)險(xiǎn)，且因其利用自身皮膚，存在供區(qū)創(chuàng)傷、供區(qū)來(lái)源不足，并對(duì)醫(yī)師術(shù)前設(shè)計(jì)的要求較高;另外，因巨痣面積巨大，需多次手術(shù)，若皮損位于關(guān)節(jié)、面部等對(duì)功能、外觀要求較高的部位，常因皮瓣臃腫及張力過(guò)大而困擾。此時(shí)integra人工皮及CEA、ADM應(yīng)運(yùn)而生。其外源性的特點(diǎn)可有效彌補(bǔ)供區(qū)創(chuàng)傷、來(lái)源不足;相較于傳統(tǒng)皮瓣，其“缺多少，補(bǔ)多少”的特點(diǎn)對(duì)手術(shù)本身設(shè)計(jì)的要求更低;因張力幾乎為零，在完整切除皮損的基礎(chǔ)上，更易于兼顧對(duì)頭面、關(guān)節(jié)部位的美觀及功能要求。另，integra的總體植入率及二期皮片成活率亦均高于90%，滿(mǎn)意度調(diào)查“優(yōu)”+“良”比例也高于90%。而CEA幾乎全部成活，創(chuàng)面上皮化快速而完全。但是，在治療巨痣方面，人工皮和CEA的相關(guān)臨床研究均存在樣本量小，缺乏與傳統(tǒng)技術(shù)的橫向?qū)Ρ?，價(jià)格昂貴等問(wèn)題;且integra的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)33%，而CEA遠(yuǎn)期容易復(fù)色。故具體如何選擇，可結(jié)合醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)水平，患方經(jīng)濟(jì)條件及患者皮損情況等綜合考量。但綜合來(lái)看，擴(kuò)張器皮瓣技術(shù)應(yīng)仍為主要的選擇，也是臨床主要的處理方式。

在散發(fā)的小衛(wèi)星灶處理上，筆者科室多予直切縫合，或者射頻消融。射頻消融是利用高頻交流電產(chǎn)生的離子震蕩使組織發(fā)生凝固性壞死而起到治療效果。在心內(nèi)科、普外科等科室應(yīng)用較早，但在巨痣治療上尚處于探索階段。筆者在實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)，鼻唇溝、鼻翼溝、人中、龜頭等皮瓣轉(zhuǎn)移困難、外觀要求較高的特殊部位，若皮損面積不大，數(shù)量不多，創(chuàng)新性地選用射頻治療，不但也能達(dá)到完整祛除皮損的目的，更能有效減少鼻唇溝、鼻翼溝變淺、人中歪斜、鼻孔縮小、尿道口狹窄、皮瓣臃腫等傳統(tǒng)皮瓣技術(shù)難以規(guī)避的并發(fā)癥發(fā)生的概率。術(shù)后僅留片狀淺瘢痕，創(chuàng)面用藻酸鈣常規(guī)換藥即可，術(shù)中操作、術(shù)后管理均簡(jiǎn)化。但其應(yīng)用面積較小，于巨痣治療中暫僅作為輔助，其進(jìn)一步運(yùn)用仍有待探索。

綜上，巨痣的治療應(yīng)綜合考慮患者年齡、病變部位和范圍、繼發(fā)黑素瘤的風(fēng)險(xiǎn)、伴隨NCM的可能性（頭顱MRI有幫助）、手術(shù)效果的預(yù)判、術(shù)后并發(fā)癥的防治以及心理指導(dǎo)等因素制定個(gè)體化方案，予以綜合治療。并長(zhǎng)期隨訪，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)和惡變。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Gatibelza ME，Denis D，Bardot J，et al.Current place of curettage in the management of giant congenital nevi：report of 29 patients[J].Ann Chir Plast Esthet，2013，58（3）：228-234.

[2]De Raeve LE，Roseeuw DI.Curettage of giant congenital melanocytic nevi in neonates： a decade later[J].Arch Dermatol，2002，138（7）：943-947.

[3]Kishi K，Matsuda N，Kubota Y，et al.Rapid，severe repigmentation of congenital melanocytic naevi after curettage and dermabrasion： histological features[J].Br J Dermatol，2007，156（6）：1251-1257.

[4]吳國(guó)平，滕利，張智勇.巨痣的基礎(chǔ)研究及治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2004，24（3）：150-152.

[5]Viana AC，Gontijo B，Bittencourt FV.Giant congenital melanocytic nevus[J].An Bras Dermatol，2013，88（6）：863-878.

[6]欒杰，劉晨，王佳琦，等.刃厚皮片切削法治療幼兒先天性巨痣初探[J].中華整形外科雜志，2005，31（2）：26-28.

[7]代濤，袁德品，劉林嶓.巨痣的整形外科治療進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2013，8（5）：532-533.

[8]Rompel R，Moser M，Petres J.Dermabrasion of congenital nevocellular nevi：experience in 215 patients[J]. Dermatology，1997，194（3）：261-267.

[9] Arneja JS，Gosain AK.Giant congenital melanocytic nevi of the trunk and an algorithm for treatment[J].J Craniofac Surg 2005，16（5）：886-893.

[10]Ruiz-Maldonado R，Tamayo L，Laterza AM，et al.Giant pigmented nevi：clinical，histopathologic，and therapeutic considerations[J].J Pediatr，1992，120（6）：906-911.

[11]Hopkins JD，Smith AW，Jackson IT.Adjunctive treatment of congenital pigmented nevi with phenol chemical peel[J]. Plast Reconstr Surg，2000，105（1）：1-11.

[12]富秋濤，孟輝，沈菊芳，等.超脈沖CO2激光治療先天性巨痣40例療效觀察[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（3）：175-176，180.

[13]Eggen CAM，Lommerts JE，van Zuuren EJ，et al.Laser treatment of congenital melanocytic naevi：a systematic revew[J].Br J Dermatol，2018， 178（2）：369-383.

[14]Funayama E，Sasaki S，F(xiàn)urukawa H，et al.Effectiveness of combined pulsed dye and Q-switched ruby laser treatment for large to giant congenital melanocytic naevi[J].Br J Dermatol，2012，167（5）：1085-1091.

[15]Li B，Chen C，Li W，et al.Frontal and scalp expanded skin flap combined with laser hair removal for children congenital facial giant nevi[J].Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2017，33（2）：102-105.