莫嵐

[摘要]目的：探究單病種護(hù)理管理模式對(duì)嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)患者皮膚外觀、功能恢復(fù)及心理應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：將筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科2018年1月-2019年7月收治的86例嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)患者隨機(jī)分為觀察組（43例）和對(duì)照組（43例）。觀察組采用單病種護(hù)理管理模式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。兩組均護(hù)理至出院。比較兩組干預(yù)前后心理評(píng)分、溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分、疼痛視覺模擬（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分以及健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分;比較兩組干預(yù)后瘢痕時(shí)間指標(biāo)以及瘢痕修復(fù)療效。結(jié)果：干預(yù)后，兩組焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）、VSS、VAS評(píng)分均下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組SF-36各維度評(píng)分均升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組愈合時(shí)間及皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組瘢痕修復(fù)總有效率（90.70%）高于對(duì)照組（72.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用單病種護(hù)理管理模式對(duì)嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)患者進(jìn)行干預(yù)可促進(jìn)瘢痕外觀與皮膚功能的恢復(fù)，有助于緩解焦慮抑郁情緒，減輕患者疼痛，提高護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量，療效顯著。

[關(guān)鍵詞]燒傷;瘢痕修復(fù);單病種護(hù)理管理模式;皮膚外觀;功能恢復(fù);焦慮;抑郁;生活質(zhì)量

Abstract： Objective? To explore the effect of nursing management mode of single disease on skin appearance， function recovery and psychological stress response of patients with severe burn scar repair. Methods? Eighty-six patients with severe burn scars who were admitted to the department of trauma surgery from January 2018 to July 2019 were randomly divided into the observation group （43 cases） and the control group （43 cases）. The observation group used a single disease care management mode， and the control group used routine care. Both groups were nursing to discharge. The psychological scores， the score of Vancouver scar scale （VSS） ， the score of pain visual analogue （VAS） and the score of the MOS item short from health survey （SF-36）; The time index of scar and the effect of scar repair were compared between the two groups. Results? After intervention， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS）， VSS and VAS scores of the two groups all decreased， and the observation group was significantly lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）.After intervention， SF-36 scores in all dimensions were increased in two groups， and in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the healing time and skin blood circulation recovery time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. After intervention， the total effective rate of scar repair of the observation group （90.70%） was higher than that of the control group （72.09%， P<0.05）. Conclusion? The application of single disease nursing management mode to the treatment of severe burn scar can promote the recovery of scar appearance and skin function， help to alleviate anxiety and depression， reduce pain， improve nursing satisfaction and quality of life， with significant effect.

Key words： burn; scar repair; single disease nursing management mode; skin appearance; functional recovery; anxiety; depression; quality of life

嚴(yán)重?zé)齻墒够颊呷珜悠つw受到損傷，且不易愈合，常會(huì)形成瘢痕攣縮畸形，甚至?xí)斐芍w功能障礙，對(duì)患者的生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。瘢痕修復(fù)術(shù)雖然是目前嚴(yán)重?zé)齻：叟R床治療應(yīng)用最廣泛的方式，但術(shù)后的規(guī)范化護(hù)理仍十分欠缺，患者缺乏有關(guān)嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)的護(hù)理知識(shí)和必要的心理支持。目前，關(guān)于護(hù)理模式對(duì)此類患者心理及生活質(zhì)量的相關(guān)研究不多[2]。單病種護(hù)理管理模式既針對(duì)患者病情進(jìn)行護(hù)理，又對(duì)患者的各種心理問題進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，提高了患者治療積極性，增強(qiáng)了其自我管理能力，運(yùn)用于臨床護(hù)理中干預(yù)效果顯著[3]。故本次研究探討單病種護(hù)理管理模式對(duì)嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)患者心理及生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科2018年1月-2019年7月收治的86例嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)患者，隨機(jī)分為觀察組（43例）和對(duì)照組（43例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)各項(xiàng)檢查確診為嚴(yán)重?zé)齻：蹟伩s畸形患者;②年齡18～50歲者;③燒傷總面積大于10%者;④淺Ⅱ～Ⅲ度燒傷造成瘢痕者;⑤燒傷病程在2個(gè)月以上者;⑥對(duì)本研究治療方案知情同意者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并皮膚癌或代謝性疾病者;②肝、腎等重要臟器功能不全者;③免疫缺陷性疾病及自身免疫性疾病者;④患有糖尿病、高血壓等慢性內(nèi)科疾病者;⑤瘢痕破潰、慢性創(chuàng)面或細(xì)菌感染者;⑥血液系統(tǒng)疾病者;⑦孕婦及哺乳期女性。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理。及時(shí)預(yù)防感染，并按時(shí)換藥。協(xié)助制定飲食指導(dǎo)方案、運(yùn)動(dòng)方案、囑按時(shí)隨訪等。

1.3.2 觀察組：采用單病種護(hù)理管理模式。（1）入院時(shí)：①成立單病種護(hù)理管理模式護(hù)理小組，依據(jù)2016年《ISBI燒傷處理實(shí)踐指南》[4]中的相關(guān)處理措施，針對(duì)患者的病情變化，制定嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)護(hù)理方案，目的在于提高患者自我管理能力及依從性;②加強(qiáng)健康教育，向患者講解嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)的治療方法及相關(guān)知識(shí);③評(píng)估患者基本情況，如有無吸煙史、過敏史等，觀察傷情發(fā)展，根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度遵醫(yī)囑按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理計(jì)劃;④協(xié)助患者家屬定制合理的飲食計(jì)劃，禁止食用多油脂、辛辣刺激、高脂肪類食物，以高蛋白、高熱量、清淡飲食、新鮮蔬果為主，多飲水;（2）住院期間：①嚴(yán)格遵循無菌操作原則，最常見的并發(fā)癥是傷口感染，叮囑患者按醫(yī)囑口服抗生素;②協(xié)助患者制定計(jì)劃，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染;瘢痕整形術(shù)后最常見的并發(fā)癥是傷口感染，醫(yī)護(hù)人員不僅要控制傷勢(shì)，更重要的是預(yù)防感染，預(yù)防感染可能會(huì)用到一些藥物，應(yīng)注意確定患者是否過敏;瘢痕松解推拿按摩，針對(duì)瘢痕部位的疼痛陽性點(diǎn)進(jìn)行，采用指捏法、拿法、擦法等手法，每個(gè)瘢痕部位均接受5min的推拿治療;應(yīng)用靜態(tài)持續(xù)牽伸技術(shù)，單方向持續(xù)牽伸45s，組間休息14s，重復(fù)5組;③醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在日常留意患者情緒的改變，適時(shí)進(jìn)行一些心理疏導(dǎo)，多向患者家屬了解患者的情況;（3）出院后：①評(píng)估傷情恢復(fù)情況，指導(dǎo)出院后服藥方法以及日常護(hù)理方法。進(jìn)行飲食及日常作息指導(dǎo);②囑患者定期回院復(fù)查;③由護(hù)士定期隨訪，隨時(shí)關(guān)注患者的皮膚及功能恢復(fù)情況。兩組均護(hù)理至出院。

1.4 觀察指標(biāo)：①心理評(píng)分：在護(hù)理干預(yù)前后對(duì)兩組患者采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)定[5-6];兩種量表均包括20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，無或偶有=1分，少有=2分，常有=3分，絕大部分或持續(xù)有=4分，按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分（總粗分乘以1.25），滿分為100分，總分越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重;②瘢痕及生活質(zhì)量評(píng)分：在護(hù)理干預(yù)前后對(duì)兩組患者采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評(píng)分[7]。從色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分15分，得分越低，表示瘢痕越輕。疼痛評(píng)分：利用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）[8]記錄干預(yù)前、后兩組患者的痛癢程度，分值分布為0分：無痛;1～3分：輕度疼痛和瘙癢;4～6分：中度疼痛和瘙癢;7～10分：重度疼痛和瘙癢。健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）評(píng)分[9]：量表評(píng)定內(nèi)容包括4個(gè)領(lǐng)域，滿分是100分，分別進(jìn)行評(píng)分。角色功能：軀體活動(dòng)功能、軀體功能對(duì)角色功能的影響（得分是將2個(gè)維度得分相加后的平均值）;軀體功能：身體疼痛、總體健康自評(píng)（得分是將2個(gè)維度得分相加后的平均值）;認(rèn)知功能：活力、精神健康（得分是將2個(gè)維度得分相加后的平均值）;社會(huì)功能：社會(huì)功能、情緒對(duì)角色功能的影響（得分是將2個(gè)維度得分相加后的平均值）;③時(shí)間指標(biāo)評(píng)估：記錄并分析護(hù)理干預(yù)前后兩組患者愈合時(shí)間及皮膚血瘀恢復(fù)時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕修復(fù)療效[10]：顯效：瘢痕面積50%以上變軟變平，痛癢感覺基本消失;有效：瘢痕面積30%～50%軟化變平，痛癢感覺基本消失或減輕;無效：瘢痕硬度、厚度無明顯變化或變化輕微，痛癢感覺無變化?？傆行施劊@效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。SAS、SDS、VSS、VAS、SF-36評(píng)分為計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)。瘢痕修復(fù)療效和護(hù)理滿意度為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后時(shí)間指標(biāo)比較：護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者愈合及皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間均短于比對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組療效比較：護(hù)理干預(yù)后，觀察組瘢痕修復(fù)總有效率為90.70%，顯著高于對(duì)照組的72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。觀察組典型病例見圖1。

2.3 兩組護(hù)理前后心理評(píng)分比較：護(hù)理前，兩組患者SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后，兩組SAS和SDS評(píng)分均顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組護(hù)理前后VSS、VAS及SF-36評(píng)分比較：干預(yù)前，兩組患者VSS評(píng)分、VAS評(píng)分和SF-36各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組VSS評(píng)分、VAS評(píng)分均下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組SF-36各維度評(píng)分均升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

燒傷后局部常形成瘢痕攣縮畸形，不僅影響美觀，還給患者的生理及心理造成嚴(yán)重影響。嚴(yán)重?zé)齻：廴绻患皶r(shí)治療，會(huì)形成持續(xù)瘢痕，患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，以致疾病的惡性循環(huán)[11]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)方法也隨之出現(xiàn)。瘢痕修復(fù)手術(shù)雖然療效顯著，但由于患者缺乏術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)，導(dǎo)致后期護(hù)理不到位，其預(yù)后受到明顯影響[12]。一種優(yōu)秀的護(hù)理模式不僅會(huì)帶給患者溫暖，有利于患者的身心健康，還能使患者手術(shù)恢復(fù)情況更佳。以往常規(guī)護(hù)理是干預(yù)嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)的主要方法，雖然可以控制病情，但整體效果欠佳。

本研究中，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者瘢痕修復(fù)總有效率為90.70%，顯著高于對(duì)照組的72.09%，這提示單病種護(hù)理管理模式可以提高嚴(yán)重?zé)齻颊唏：坌迯?fù)的療效。此外，干預(yù)后，觀察組SAS和SDS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。可見，單病種護(hù)理管理模式對(duì)嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)患者的心理改善明顯，減輕了其情緒壓力。考慮可能是本研究在成立單病種護(hù)理管理模式護(hù)理小組的同時(shí)，給予患者具有針對(duì)性、科學(xué)性的嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)護(hù)理方案等原因。在科學(xué)性方面，在專業(yè)護(hù)理人員的幫助下，給予患者疾病相關(guān)教育和指導(dǎo)均有文獻(xiàn)做證據(jù)[13]，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者病情加以適當(dāng)調(diào)整，使患者更容易接受。而針對(duì)性方面，護(hù)理人員針對(duì)患者的護(hù)理措施是基于其實(shí)際需要做出的，考慮到患者的個(gè)性化，根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度遵醫(yī)囑按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理計(jì)劃[14]。既往研究[15]指出，瘢痕患者焦慮、抑郁等心理壓力與皮損嚴(yán)重程度呈正比，其生活質(zhì)量也與心理壓力有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示兩組患者生活質(zhì)量（SF-36）社會(huì)功能、軀體功能、角色功能和認(rèn)知功能評(píng)分比較，觀察組各領(lǐng)域評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。考慮原因是，單病種護(hù)理管理模式強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)，在給患者進(jìn)行疾病知識(shí)教育和相關(guān)疾病指導(dǎo)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)注重患者主觀感受，減輕患者焦慮或抑郁情緒，幫助患者調(diào)整心態(tài)，以積極的態(tài)度面對(duì)治療，對(duì)其臨床療效具有積極意義，也提高了患者生活質(zhì)量[16-18]。

干預(yù)后比較兩組VSS、VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組的VSS、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且觀察組愈合時(shí)間及皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，可見單病種護(hù)理管理模式可以改善患者疼痛及瘢痕評(píng)分，促進(jìn)皮膚外觀與功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。既往研究表明[19]，燒傷瘢痕周圍皮膚C類神經(jīng)元的興奮很低，皮膚組胺釋放增多，刺激皮膚時(shí)會(huì)引起疼痛、搔癢感。常規(guī)護(hù)理可以預(yù)防感染，緩解患者臨床癥狀。瘢痕松解推拿按摩可明顯改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，刺激成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和修復(fù)，軟化瘢痕，而靜態(tài)持續(xù)牽伸技術(shù)可以改善特定肌肉的功能性，有效減少瘢痕組織，恢復(fù)無痛運(yùn)動(dòng)效果[20]。此外，單病種護(hù)理管理模式除常規(guī)護(hù)理外，還給予分階段干預(yù)，能夠更好地促進(jìn)臨床療效。分別在入院時(shí)、住院期間及出院后，給予各個(gè)階段不同的干預(yù)方案，做到護(hù)理內(nèi)容有的放矢，使患者得到更貼心、更專業(yè)的服務(wù)。

綜上所述，單病種護(hù)理管理模式干預(yù)嚴(yán)重?zé)齻：坌迯?fù)能促進(jìn)瘢痕外觀與皮膚功能的恢復(fù)，對(duì)患者焦慮、抑郁的情緒有顯著改善效果，能減輕患者疼痛，提高護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量，提高臨床療效，對(duì)病情恢復(fù)具有積極意義，值得推廣應(yīng)用。

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