郭爽 李大偉 張冬梅 崔世會(huì)

[摘要]目的 比較不同時(shí)機(jī)鼓室注射激素治療全聾型突發(fā)性耳聾的臨床效果。方法 選取2014年2月～2019年1月我院收治的58例全聾型突發(fā)性耳聾患者作為研究對(duì)象，根據(jù)激素鼓室注射的時(shí)機(jī)不同分為Ⅰ組（27例）與Ⅱ組（31例）。Ⅰ組患者口服激素后即刻給予鼓室注射激素治療，Ⅱ組患者口服激素1周后給予鼓室注射激素。比較兩組患者的聽(tīng)覺(jué)閾值、治療總有效率及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療后的聽(tīng)覺(jué)閾值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后的聽(tīng)覺(jué)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的治療總有效率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 不同時(shí)機(jī)鼓室注射激素治療全聾型突發(fā)性耳聾的臨床效果相當(dāng)，臨床可根據(jù)患者的具體情況用藥。

[關(guān)鍵詞]突發(fā)性耳聾;糖皮質(zhì)激素;療效;鼓室注射

[中圖分類號(hào)] R764.437? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（a）-0097-04

Clinical effect comparison of intratympanic hormone injection at different time in the treatment of total frequency type profound sudden sensorineural hearing loss

GUO Shuang? ?LI Da-wei? ?ZHANG Dong-mei? ?CUI Shi-hui

Department of Otolaryngology， the Third People′s Hospital of Dalian City in Liaoning Province， Dalian? ?116033， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of intratympanic hormone injection at different time in the treatment of total frequency type profound sudden sensorineural hearing loss. Methods Fifty-eight patients with total frequency type profound sudden sensorineural hearing loss treated in our hospital from February 2014 to January 2019 were selected as the subjects. According to the random number table method， the patients were divided into group Ⅰ （27 cases） and group Ⅱ （31 cases）. Group Ⅰ was given intratympanic hormone injection immediately after oral administration， and group Ⅱ was given intratympanic hormone injection one week after oral administration. The auditory threshold， total effective rate and total incidence of complications were compared between the two groups. Results The auditory threshold of the two groups after treatment were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in auditory threshold between the two groups after treatment （P>0.05）. There were no significant differences in the total effective rate and total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The clinical effect of intratympanic hormone injection at different time is similar for patients with total frequency type profound sudden sensorineural hearing loss， and it can be used according to the specific situation of patients.

[Key words] Sudden sensorineural hearing loss; Glucocorticoid; Curative effect; Tympanic injection

臨床上突發(fā)性耳聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）指72 h內(nèi)無(wú)確切病因、突然發(fā)生的感音性聽(tīng)力丟失，至少2個(gè)相鄰頻率的聽(tīng)力降低超過(guò)20 dBHL，而其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，根據(jù)患者聽(tīng)力損失程度可分成全聾型SSNHL、平坦型SSNHL、低頻型SSNHL、中高頻型SSNHL[1]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均建議把激素作為首選治療SSNHL的藥物，但不同類型SSNHL治療方案有所差異，故激素的治療方案也有較大差異[2-3]。理論上治療SSNHL時(shí)聯(lián)合鼓室注射激素及全身激素用藥，內(nèi)耳不僅接受全身用藥后經(jīng)血迷路屏障滲透的藥物（可減輕內(nèi)耳的血管水腫），而且接受鼓室注射后經(jīng)圓窗膜滲透的藥物，聯(lián)合方案較單純?nèi)碛盟幓騿渭児氖易⑸淇色@得更佳的治療效果[4]。本研究選取我院收治的58例全聾型SSNHL患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比分析接受口服激素聯(lián)合不同時(shí)機(jī)激素鼓室注射的療效，旨在探討臨床上應(yīng)用激素鼓室注射途徑最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2019年1月我院收治的58例全聾型SSNHL患者作為研究對(duì)象，患者均符合全聾型SSNHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男43例，女15例;年齡19～64歲，平均（42.9±13.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①72 h內(nèi)突發(fā)單側(cè)耳的感音性聽(tīng)力丟失，各頻率下聽(tīng)覺(jué)閾值≥81 dBHL;②年齡18～65歲者;③發(fā)病至入院時(shí)間未超過(guò)14 d者;④未接受任何與SSNHL相關(guān)的治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷、爆震傷、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳毒性藥物等原因所導(dǎo)致SSNHL者;②患者同時(shí)合并缺血性疾病、自身免疫性以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森病、癲癇等;③擬懷孕以及妊娠期女性;④有巴曲酶、糖皮質(zhì)激素等藥物使用禁忌證者;⑤伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病者。

根據(jù)激素鼓室注射的時(shí)機(jī)不同，將27例口服激素后同時(shí)即刻給予激素鼓室注射的患者作為Ⅰ組，另31例口服激素1周后給予激素鼓室注射的患者作為Ⅱ組。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。患者或其直系家屬簽署知情同意書(shū)，且本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

Ⅰ組患者晨起頓服潑尼松（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1601231），劑量為1 mg/kg，連續(xù)口服5 d;口服激素后即刻由鼓膜的前下象限往鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：AA4332），劑量為40 mg，并囑患者患側(cè)耳保持朝上30 min，盡量不要進(jìn)行吞咽動(dòng)作，每天注射1次，連續(xù)注射5 d，5 d為1個(gè)療程。

Ⅱ組患者口服潑尼松的劑量、時(shí)間均與Ⅰ組相同，但在口服激素1周后再往鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍，劑量、時(shí)間、療程與Ⅰ組相同。

兩組患者均同時(shí)靜脈滴注巴曲酶（北京托畢西藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160203）以及金納多（銀杏葉提取物）（臺(tái)灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：4320718）作為輔助治療。

1.3檢查方法

兩組患者均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等血液學(xué)檢查;?？茩z查包括純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、耳聲發(fā)射以及聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位等;如患者伴發(fā)眩暈癥狀，另做前庭功能檢測(cè)。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的聽(tīng)覺(jué)閾值、治療效果及并發(fā)癥總發(fā)生率。

①聽(tīng)覺(jué)閾值：治療完成后2周再次檢測(cè)患側(cè)耳的純音測(cè)聽(tīng)情況，并與治療前進(jìn)行比較。②治療效果：根據(jù)治療后的聽(tīng)覺(jué)閾值改善情況將效果分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效，總有效=痊愈+顯效+有效。痊愈：受損耳的聽(tīng)覺(jué)閾值恢復(fù)正常水平或達(dá)到健側(cè)耳聽(tīng)力水平;顯效：受損耳的聽(tīng)覺(jué)閾值升高>30 dBHL;有效：受損耳的聽(tīng)覺(jué)閾值升高15～30 dBHL;無(wú)效：受損耳的聽(tīng)覺(jué)閾值升高<15 dBHL。③記錄兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括眩暈、疼痛感。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后聽(tīng)覺(jué)閾值的比較

兩組患者治療前及治療后的聽(tīng)覺(jué)閾值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的聽(tīng)覺(jué)閾值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療總有效率的比較

Ⅰ組患者痊愈0例，顯效13例，有效5例，無(wú)效9例，治療總有效率為66.7%（18/27）;Ⅱ組患者痊愈0例，顯效10例，有效12例，無(wú)效9例，治療總有效率為71.0%（22/31）。兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.159，P=0.812）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

Ⅰ組在進(jìn)行激素鼓室注射時(shí)，1例患者出現(xiàn)輕微眩暈，5例患者有明顯的疼痛感，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.2%（6/27）;Ⅱ組進(jìn)行激素鼓室注射時(shí)，1例患者出現(xiàn)輕微眩暈，4例患者有明顯的疼痛感，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.1%（5/31）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.622，P=0.253）。

3討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，全聾型SSNHL發(fā)生率在所有SSNHL患者中約占26.9%，略低于平坦型;因全聾型患者幾乎完全丟失聽(tīng)力功能，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且治療效果較平坦型、低頻型要差，總有效率約為70.3%[5]。全聾型SSNHL患者聽(tīng)力丟失的病因可能是耳內(nèi)相關(guān)動(dòng)脈（如蝸軸螺旋動(dòng)脈、耳蝸總動(dòng)脈等）發(fā)生了血管栓塞。目前國(guó)內(nèi)的指南推薦應(yīng)用以激素聯(lián)合巴曲酶、金納多的用藥方案，糖皮質(zhì)激素作為治療SSNHL的首選藥物，藥理作用明顯，主要包括抗炎性反應(yīng)、改善組織微循環(huán)、免疫抑制以及抗水腫等方面，臨床使用方法包括局部用藥（如微管灌注、鼓室注射、耳后注射）和全身用藥（如口服、靜脈滴注），但針對(duì)全聾型SSNHL仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。雖然激素全身用藥的途徑已在臨床上廣泛使用，但王婭等[6]的研究顯示，針對(duì)不同類型SSNHL患者即使激素大劑量全身用藥，治療效果并沒(méi)有顯示出明顯的提高。而對(duì)于同時(shí)伴有高血壓、糖尿病等慢性病者，在激素使用過(guò)程中可能引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，故激素經(jīng)全身用藥的途徑在一定程度上受限[7]。1996年國(guó)外學(xué)者Silverstein等首次針對(duì)SSNHL患者將激素以鼓室注射途徑應(yīng)用于臨床，之后各學(xué)者探索鼓室注射途徑的研究也越來(lái)越多，結(jié)果均證實(shí)鼓室內(nèi)注射激素后，在內(nèi)耳外淋巴中的血藥濃度較全身用藥途徑明顯升高，而且具有更好的靶位定向，全身不良反應(yīng)明顯下降，同時(shí)能避開(kāi)內(nèi)耳的血-迷路屏障[8-9]。

臨床治療中學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，部分SSNHL患者在接受激素全身使用后，聽(tīng)力水平已經(jīng)得到一定程度的改善，甚至可以達(dá)到實(shí)用的聽(tīng)力，因此已無(wú)需或者患者本身也不愿再次進(jìn)行鼓室注射激素，而且既能減少治療費(fèi)用，又可降低相關(guān)并發(fā)癥;另外，如果激素全身使用的療程完成后，無(wú)效的患者再進(jìn)行激素鼓室注射，與初次治療即開(kāi)始聯(lián)合用藥方案的總有效率是否具有差異？故針對(duì)全聾型SSNHL如何選擇最佳的時(shí)機(jī)進(jìn)行激素鼓室注射，是臨床上亟待解決的問(wèn)題。本研究選取接受不同時(shí)機(jī)鼓室注射激素聯(lián)合口服激素的全聾型SSNHL患者，并對(duì)比其療效，結(jié)果顯示，無(wú)論口服激素同時(shí)鼓室注射激素，還是先口服激素1周后再鼓室注射激素，兩組患者治療后的聽(tīng)覺(jué)閾值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組患者的治療總有效率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示該兩種時(shí)機(jī)的鼓室注射治療方案對(duì)于全聾型SSNHL患者均有顯著效果，且兩者有著一致的療效。Tsounis等[10]的研究中，SSNHL患者在發(fā)病2～4周時(shí)或發(fā)病4～6周時(shí)給予激素鼓室注射治療，結(jié)果顯示兩者具有相似的療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即SSNHL患者實(shí)施激素鼓室注射時(shí)機(jī)早或晚對(duì)患者聽(tīng)力水平的提高并無(wú)顯著影響。Demirhan等[11]的報(bào)道也提示，重度、極重度SSNHL患者給予激素全身使用聯(lián)合鼓室注射的方案，與先給予激素全身使用待治療無(wú)效后再改用激素鼓室注射，這兩種治療方案對(duì)患者聽(tīng)力水平的改善以及總有效率的影響，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。上述文獻(xiàn)結(jié)論與本研究結(jié)果基本一致，提示針對(duì)全聾型SSNHL患者發(fā)病早期口服激素治療的同時(shí)即刻進(jìn)行激素鼓室注射治療并非必要。

本研究進(jìn)行鼓室注射時(shí)選擇的激素藥物是甲潑尼龍，而未選擇地塞米松或氫化可的松，這是因?yàn)榧诐娔猃埾鄬?duì)于另兩種藥物通過(guò)內(nèi)耳圓窗膜的滲透性更好，故在內(nèi)耳的內(nèi)、外淋巴液中的藥物濃度亦更高，維持有效血藥濃度的時(shí)間就隨之延長(zhǎng)[12-13]。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道難治性SSNHL患者接受鼓室注射甲潑尼龍治療的效果與地塞米松并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14];但Ashtiani等[15]的研究顯示，鼓室注射甲潑尼龍的治療效果要明顯優(yōu)于地塞米松;而上述文獻(xiàn)報(bào)道均未對(duì)SSNHL患者做具體分型，也并非只針對(duì)全聾型SSNHL患者，因此不同激素的療效如何仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，雖然全聾型SSNHL患者在全身激素治療后選擇即刻給予激素鼓室注射的時(shí)機(jī)也能獲得不錯(cuò)的效果，但也可在全身激素治療1周后根據(jù)患者實(shí)際聽(tīng)力改善情況再選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行鼓室注射，這樣既能不影響治療總有效率而使部分患者聽(tīng)力改善而避免了鼓室注射，又能減少部分醫(yī)療費(fèi)用。

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（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：閆? 佩）