梁麗紅 李向云

[摘要]目的：探討整形外科修復(fù)原則在鼻損傷早期治療中的意義。方法：對(duì)鼻部損傷患者判定傷情后，應(yīng)用整形外科無(wú)創(chuàng)、無(wú)菌及避免直線縫合等原則，對(duì)位離斷的鼻組織，分黏膜層、軟骨層及皮膚等層次，按照鼻部亞單位美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)逐一縫合修復(fù)。結(jié)果：本組20例患者，鼻部單純皮膚軟組織裂傷縫合術(shù)7例，鼻部立體三維裂傷修復(fù)3例，皮膚軟組織缺損行鼻唇溝皮瓣修復(fù)3例，植皮修復(fù)6例，耳復(fù)合組織塊移植修復(fù)1例。20例患者中除1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死后清創(chuàng)換藥愈合，1例鼻翼回植后局部壞死換藥瘢痕愈合二期行耳復(fù)合組織移植修復(fù)，其余患者傷口均一期愈合。隨訪3～6個(gè)月，6例植皮患者局部有輕度色素沉著，無(wú)明顯瘢痕增生、攣縮等并發(fā)癥，外形及功能恢復(fù)良好。結(jié)論：應(yīng)用整形外科修復(fù)原則行急診修復(fù)面部及鼻亞單位損傷具有較好的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]整形外科修復(fù)原則;鼻損傷;缺損修復(fù);美學(xué)修復(fù)

Abstract： Objective? To explore the significance of plastic surgery repair principles in the early treatment of nasal injury. Methods? After the injury was determined in patients with nasal injury， the principles of non-invasive， sterile and avoiding straight suture were applied. The nasal tissue， the mucosal layer， the cartilage layer and the skin were separated and repaired according to the aesthetic criteria of the nasal subunit. Results? 20 patients were treated. There were 7 cases of nasal soft tissue laceration and suture in the nose， 3 cases of stereoscopic three-dimensional laceration in the nose， 3 cases of repair of nasolabial flap with skin soft tissue defect， 6 cases of skin graft repair， and one case of ear tissue graft. In 20 patients， except for one case of distal flap necrosis， the debridement dressing was healed. In one case， the local necrosis dressing scar healing was performed after the nasal replantation. The other patients were healed by the first stage. The patients were followed up for 3-6 months， 6 patients with skin grafts had mild hyperpigmentation， no obvious complications such as scar hyperplasia and contracture. The skin color was basically the same， and the shape and function recovered well. Conclusion? The application of plastic surgery repair principle has a good clinical value in emergency repair of facial and nasal subunit injuries.

Key words： principles of plastic surgery; nasal injury; defect repair; aesthetic repair

面部是人體較為暴露部位和外傷常見(jiàn)部位，人們對(duì)該部位外傷后恢復(fù)到原有狀態(tài)的心情極為迫切[1-2]，鼻部位于面中部，且向前突起，受傷害的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他部位，鼻損傷不僅影響容貌，有時(shí)還會(huì)影響呼吸功能，因此鼻損傷的完美修復(fù)就顯得尤為重要[3-4]。2016年11月-2019年9月筆者科室收治嚴(yán)重鼻損傷患者20例，應(yīng)用整形外科原則與技術(shù)行急診修復(fù)，均取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組20例患者，男性15例，女性5例;年齡3～70歲;損傷原因：車(chē)禍8例，工地外傷6例，其他生活損傷6例;損傷類(lèi)型：?jiǎn)渭兤つw軟組織挫裂傷7例，鼻背皮膚軟組織缺損6例，鼻體大部分游離傷4例，鼻尖或鼻翼或鼻小柱缺損3例。

1.2 手術(shù)方法：首先要判斷傷情，除外全身危及生命的損傷，對(duì)于合并其他臟器損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，先搶救生命，面部創(chuàng)面僅作簡(jiǎn)單包扎，待生命體征穩(wěn)定后行面部損傷探查修復(fù)術(shù)。患者一般取仰臥位，用碘伏消毒鋪巾后，檢查鼻部傷情，觀察鼻各亞單位（根部、側(cè)壁、背部、鼻翼、軟組織三角、尖部和鼻小柱）有無(wú)缺損、有無(wú)鼻部游離體、有無(wú)血運(yùn)障礙及壞死等，應(yīng)用單鉤或無(wú)齒鑷輕拉鼻組織，進(jìn)一步觀察鼻腔、鼻骨等深層結(jié)構(gòu)損傷情況以及相連部位（蒂部）情況等。檢查過(guò)程需輕柔，勿粗暴。檢查完畢根據(jù)損傷情況，將各損傷單元酌情復(fù)位，應(yīng)用銳利剪刀或11號(hào)手術(shù)刀修整各創(chuàng)緣，輕微出血即可，修整過(guò)程中輸入低分子右旋糖酐500ml，肌注罌粟堿30mg，斷面局部應(yīng)用肝素鈉鹽水（1/20萬(wàn)）沖洗或應(yīng)用1ml注射器行創(chuàng)緣注射至出血為止，游離體顏色呈暗色時(shí)可以密集創(chuàng)緣注射放血，比試牽拉對(duì)位完畢觀察缺損情況后，開(kāi)始縫合傷口，黏膜層可應(yīng)用5-0可吸收線間斷縫合，縫合需要較小邊距（1～2mm），勉強(qiáng)閉合即可，軟骨層或中間組織層應(yīng)用5-0可吸收線間斷縫合固定，必要時(shí)應(yīng)用生物膠進(jìn)行粘和，皮膚層應(yīng)用6-0單股尼龍線縫合固定，視血運(yùn)情況，外用4號(hào)絲線埋沒(méi)固定，鼻腔應(yīng)用硅膠軟管支撐。如果鼻翼缺損盡量采用局部鼻唇溝皮瓣修復(fù)，鼻小柱缺損可以采用鼻唇溝皮瓣、鼻底或鼻翼皮瓣修復(fù)，鼻背等大面積皮膚軟組織缺損可以利用遠(yuǎn)位皮瓣如額部、前臂皮瓣修復(fù)，也可以應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)。術(shù)后患者進(jìn)食流質(zhì)，避免咳嗽，咀嚼等動(dòng)作。全身應(yīng)用抗生素3d，口服雙嘧達(dá)莫30mg，3次/d，肌注罌粟堿30mg，3次/d，靜點(diǎn)低分子右旋糖酐500ml，1次/d，術(shù)后5～7d拆除縫合線。

2? 結(jié)果

鼻部單純皮膚軟組織裂傷縫合術(shù)7例，鼻部立體三維裂傷修復(fù)3例，皮膚軟組織缺損行鼻唇溝皮瓣修復(fù)3例，植皮修復(fù)6例，耳復(fù)合組織塊移植修復(fù)1例。20例患者中除1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死后清創(chuàng)換藥愈合;1例鼻翼回植后局部壞死換藥瘢痕愈合，二期行耳復(fù)合組織移植修復(fù);其余患者傷口均一期愈合。隨訪3～6個(gè)月，6例植皮患者局部有輕度色素沉著，無(wú)明顯瘢痕增生、攣縮等并發(fā)癥，皮膚顏色基本一致，外形及功能恢復(fù)良好。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，20歲，學(xué)生，因課間玩耍時(shí)摔倒在鐵棍上，致鼻翼及上唇部位損傷，鼻孔開(kāi)放、唇輪匝肌部分?jǐn)嗔?，部分皮膚軟組織撕脫游離，缺損呈近似三角形，底邊長(zhǎng)約3.0cm，兩側(cè)邊長(zhǎng)約3.0cm。急診全麻下行創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)。修整傷口周?chē)つw，去除壞死組織后，首先對(duì)位鼻翼缺損部位皮膚、黏膜及軟骨，先縫合鼻黏膜層，再縫合軟骨及皮膚層，唇部創(chuàng)面首先對(duì)位輪匝肌層，皮下組織及皮膚層逐一對(duì)位縫合，皮膚層應(yīng)用6-0尼龍線間斷縫合固定（見(jiàn)圖1～2）。

3.2 病例2：某男，40歲，工人，工作時(shí)因機(jī)器皮帶脫落，致傷鼻、上唇及額部皮膚軟組織，右側(cè)半鼻連上唇脫落，僅少量組織相連，半游離復(fù)合離體，顏色灰暗，鼻腔及口腔有缺損處裸露開(kāi)放，急診全麻下行傷口探查，見(jiàn)復(fù)合游離體血運(yùn)差，術(shù)中即可應(yīng)用活血藥物，鼻部定位鼻小柱、鼻翼及鼻孔基底，上唇定位人中嵴及唇弓等解剖標(biāo)志點(diǎn)，分層縫合黏膜層、軟骨、肌肉及皮膚等，術(shù)后繼續(xù)活血、抗感染、抗痙攣等措施，半鼻上唇游離復(fù)合體成活良好（見(jiàn)圖3～4）。

3.3 病例3：某男，35歲，農(nóng)民工，在建筑時(shí)，鋼管高處脫落致傷鼻、上唇、上頜骨等部位，多顆牙齒脫落，牙槽嵴部分粉碎骨折，鼻及上唇形成游離復(fù)合離體，顏色灰暗，鼻腔及口腔有缺損處裸露開(kāi)放，急診全麻下行傷口探查，見(jiàn)復(fù)合游離體血運(yùn)差，術(shù)中即可應(yīng)用活血藥物，逐層縫合上唇黏膜層、鼻腔黏膜層、鼻翼軟骨層、上唇輪匝肌層及皮膚等，術(shù)后繼續(xù)活血、抗感染、抗痙攣等措施，半鼻上唇游離復(fù)合體成活良好（見(jiàn)圖5～6）。

3.4 病例4：某女，50歲，農(nóng)民，騎電動(dòng)車(chē)時(shí)發(fā)生車(chē)禍，與前面停放的汽車(chē)追尾，致面中部毀損傷，鼻部由鼻根部向上唇部位完全脫套，鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折，右側(cè)眶骨骨折、右側(cè)上下瞼皮膚軟組織向外側(cè)撕脫，眼輪匝肌斷裂，眼球裸露，鼻及上唇形成游離復(fù)合離體，顏色灰暗，鼻腔及口腔有缺損處裸露開(kāi)放，鼻背皮膚破碎，入院時(shí)患者神志不清，測(cè)血壓80/60mmHg，快速補(bǔ)充血容量后，血壓升至100/65mmHg，患者逐步恢復(fù)意識(shí)，完善術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌后，急診全麻下行傷口探查，見(jiàn)復(fù)合游離體血運(yùn)差，術(shù)中即可應(yīng)用活血藥物，逐層縫合上唇黏膜層、鼻腔黏膜層、鼻翼軟骨層、上唇輪匝肌層及皮膚等層次，術(shù)后繼續(xù)活血、抗感染、抗痙攣等措施，鼻上唇游離復(fù)合體成活良好（見(jiàn)圖7～8）。

4? 討論

鼻部是人體面部重要的器官這一共識(shí)，正在逐步得到患者及廣大醫(yī)生的認(rèn)同，一旦鼻部受損可對(duì)患者心理及人際交往產(chǎn)生一定的負(fù)面影響[5-6]。通過(guò)對(duì)患者遠(yuǎn)期療效及治療滿(mǎn)意度觀察發(fā)現(xiàn)：美容整形皮瓣治療、個(gè)體化護(hù)理具有較好的遠(yuǎn)期療效，原發(fā)皮損無(wú)復(fù)發(fā)，皮瓣區(qū)域色澤與周邊正常皮膚一致，無(wú)感覺(jué)障礙，切口縫線瘢痕不明顯，具有較好的美學(xué)效果，患者滿(mǎn)意度良好[7-8]。

外鼻由骨性鼻錐、軟骨性鼻錐和鼻小葉構(gòu)成。外部呈“錐”狀而其內(nèi)部呈“穹隆”狀，“錐”體現(xiàn)出鼻子的外形，“穹隆”是鼻通氣功能的解剖保障，故鼻器官是形態(tài)和功能的混合體。一旦骨折導(dǎo)致鼻錐畸形，則影響鼻的通氣功能[9]。因此嚴(yán)重的鼻部外傷可直接威脅患者的生命，而且創(chuàng)傷后常會(huì)不同程度地導(dǎo)致面部解剖結(jié)構(gòu)的破壞和生理功能的障礙[10]。

鼻占據(jù)面正中部位，有著極其高的美學(xué)價(jià)值，鼻外形分為鼻背、鼻尖、鼻小柱、雙鼻側(cè)面、鼻翼、軟三角區(qū)等9個(gè)亞單位[11-12]，任何一個(gè)亞單位的畸形或缺損均可直接影響面部形態(tài)結(jié)構(gòu)和鼻部美學(xué)的完整性，另外鼻端皮膚質(zhì)地也較特殊，厚實(shí)且僅有少量脂肪，富含皮脂腺和汗腺，皮膚彈性較差，幾乎沒(méi)有移動(dòng)性[13]。

除了解剖特點(diǎn)外，鼻還有諸多功能如通氣功能及嗅覺(jué)功能，所以對(duì)于鼻部的外傷處理要美觀及功能兼顧?？p合時(shí)逐層對(duì)位縫合，縫合黏膜時(shí)注意勿將鼻毛卷入創(chuàng)面，黏膜外翻，這樣鼻腔內(nèi)不會(huì)因有瘢痕組織突出而影響通氣功能。鼻翼軟骨對(duì)鼻頭起著重要作用，縫合時(shí)要仔細(xì)對(duì)位縫合，否則會(huì)增加鼻畸形的風(fēng)險(xiǎn)，鼻中隔軟骨將鼻腔分為左右各一，鼻中隔偏曲會(huì)引起鼻通氣異常，甚至頭疼，所以也要對(duì)位縫合，皮膚縫合應(yīng)用美容縫合技術(shù)可進(jìn)一步減少瘢痕增生，避免愈后影響美觀。

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