李萍

【摘要】近年來，患侵襲性真菌感染的患者人數(shù)有逐漸增高的發(fā)展趨勢(shì)，患有惡性血液疾病的患者由于需要接受大劑量的化療，尤其是在出現(xiàn)骨髓移植癥狀后，需要應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素進(jìn)行治療，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的中性粒細(xì)胞水平明顯降低，機(jī)體的免疫功能明顯下降，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)真菌感染癥狀。本文就惡性血液病患者合并侵襲性真菌病的臨床進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析。

【關(guān)鍵詞】惡性血液病;侵襲性真菌病

本研究?jī)H選取確診病例、臨床診斷病例、擬診病例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共計(jì)59例，中位年齡39歲（16～78歲）。患者的病例資料依據(jù)收集的資料中選用不同的抗真菌藥物，分成聯(lián)合治療組（17例）：同時(shí)使用兩性霉素B脂質(zhì)體和伏立康唑抗真菌治療;伏立康唑組（24例）：?jiǎn)斡梅⒖颠蚩拐婢委?兩性霉素B脂質(zhì)體組（18例）：?jiǎn)斡脙尚悦顾谺脂質(zhì)體抗真菌治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例及分組資料：按照2013年中國(guó)侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）》，分為確診病例、臨床診斷病例、擬診病例、未確定病例。本研究?jī)H選取確診病例、臨床診斷病例、擬診病例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共計(jì)59例，中位年齡39歲（16～78歲）?；颊叩牟±Y料依據(jù)收集的資料中選用不同的抗真菌藥物，分成聯(lián)合治療組（17例）：同時(shí)使用兩性霉素B脂質(zhì)體和伏立康唑抗真菌治療;伏立康唑組（24例）：?jiǎn)斡梅⒖颠蚩拐婢委?兩性霉素B脂質(zhì)體組（18例）：?jiǎn)斡脙尚悦顾谺脂質(zhì)體抗真菌治療。抗真菌藥物資料：兩性霉素B脂質(zhì)體，全稱：注射用兩性霉素B脂質(zhì)體（商品名：鋒克松，上海新亞藥業(yè)有限公司，H20030892）;伏立康唑：全稱：注射用伏立康唑（商品名：迪爾達(dá)寧，晉城海斯制藥有限公司，H20058963）。

1.2 治療方法

臨床考慮合并侵襲性真菌病即給予抗真菌藥物治療。按照抗真菌用藥分為：（1）伏立康唑組：?jiǎn)斡梅⒖颠蜥槃?，治療劑量為伏立康?mg，每12個(gè)小時(shí)1次，首劑加倍。用至體溫正常后14d左右或病灶較前明顯縮小或消失，用藥過程中給予常規(guī)口服補(bǔ)鉀（補(bǔ)達(dá)秀1.0g，tid）。中位療程40d（16～78d）。（2）兩性霉素B脂質(zhì)體組：?jiǎn)斡脙尚悦顾谺脂質(zhì)體針劑，起始劑量為0.1mg/（kg·d），稀釋溶解于5%葡萄糖溶液500mL內(nèi)避光靜脈滴注，滴速小于30滴/min，第2天開始增加劑量至0.25～0.5mg/（kg·d），后劑量逐日遞增至維持劑量1～3mg/（kg·d）。用至體溫正常后14d左右或病灶較前明顯縮小或消失，用藥過程中給予常規(guī)口服補(bǔ)鉀。中位療程33d（11～63d）。（3）聯(lián)合用藥組：用藥方法為伏立康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體同時(shí)予以上相同劑量抗真菌治療。至體溫正常后14d或病灶較前明顯減少或消失，用藥過程中給予常規(guī)口服補(bǔ)鉀。中位療程28d（14～49d）。

1.3 .4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同抗真菌藥物組療效比較

59例患者中，34例（57.6%）治療有效（包括痊愈和顯效），25例治療無效（包括進(jìn)步、無效），不同抗真菌藥物組治療結(jié)果見表2。通過x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，x2=8.201，自由度=2，得出P=0.016，即三組之間治療有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 藥物不良反應(yīng)評(píng)估

在24例伏立康唑組中出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括低鉀血癥3例（2.8～3.3mmol/L），肝損害1例（96.2U/L），皮疹2例，總不良反應(yīng)率25.0%，其中皮疹給予抗過敏治療后緩解，肝損害給予護(hù)肝治療后恢復(fù)正常。在18例兩性霉素B脂質(zhì)體組中出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括皮膚瘙癢1例，發(fā)熱、畏寒1例，低鉀血癥5例（2.5～3.3mmol/L），腎功能損害3例（Scr121～194μmol/L），總不良反應(yīng)發(fā)生率為55.5%，其中皮膚瘙癢和發(fā)熱、畏寒癥狀通過對(duì)癥處理后，癥狀可緩解，而低鉀血癥、腎功能損害均可在停藥后自行恢復(fù)正常。在17例聯(lián)合治療組中出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括血壓升高1例（171/79mmHg），低鉀血癥5例（1.9～3.0mmol/L），腎功能損害4例（Scr135～254μmol/L），總不良反應(yīng)發(fā)生率為58.8%，血壓升高給予降壓治療后，血壓恢復(fù)正常，且血壓升高主要發(fā)生于抗真菌治療初期，停藥后未再次發(fā)生。而低鉀血癥、腎功能損害均可在停藥后自行逐步恢復(fù)正常。

3 討論

近年來，住院患者發(fā)生侵襲性真菌病的發(fā)病率顯著增加，且大部分發(fā)生在血液病尤其是惡性血液病患者。這主要是因?yàn)閻盒匝翰』颊咦陨淼拿庖呷毕?、頻繁放、化療、造血干細(xì)胞移植等因素對(duì)患者自身防御功能的破壞。而各種廣譜抗生素大量使用雖使細(xì)菌感染得到較好控制，但這也客觀上導(dǎo)致了真菌感染發(fā)病率急劇升高。Wisplinghoff等報(bào)道真菌感染已占院內(nèi)感染病原菌的第4位。還有研究表明，IFI在惡性血液病患者中的總發(fā)病率約為4.6%，而在接受HSCT的患者中可高達(dá)10%～30%。而惡性血液病患者合并侵襲性真菌病，尤其是侵襲性曲霉菌病，往往會(huì)成為導(dǎo)致治療失敗、患者死亡的重要原因。本研究中，59例惡性血液病患者合并侵襲性真菌病患者中，共有20例獲得真菌感染病原學(xué)證據(jù)，其中6例為曲霉菌，表明侵襲性曲霉菌病在血液病患者中并不少見。Pozas等提出G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)各自存在一定程度的假陰性和假陽性，聯(lián)合使用可以提高對(duì)IFI的診斷。本研究中血清學(xué)G試驗(yàn)聯(lián)合GM試驗(yàn)的敏感性達(dá)81.3%，對(duì)于具有高危易感因素的惡性血液病患者篩查有無真菌感染具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。59例患者中有33例診斷為肺部真菌感染，國(guó)外有報(bào)道闡述高分辨CT掃描是對(duì)肺部IFI診斷非常有意義的檢查，其靈敏度可達(dá)到80%，但正如我們的結(jié)果中所示肺部真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，使得IFI難以早期確診，而延誤治療常導(dǎo)致患者死亡，所以已有許多研究提出IFI的經(jīng)驗(yàn)尤其重要[1]。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于惡性血液病患者合并侵襲性真菌病，應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體、伏立康唑兩種藥物聯(lián)合治療的效果較單用伏立康唑或單用兩性霉素B脂質(zhì)體可明顯提高療效。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，其安全性仍可以得到保障，患者往往能夠耐受，并能最終獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙青.進(jìn)展性缺血性卒中患者腦動(dòng)脈硬化及其它危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].中醫(yī)臨床研究，2014，3（13）：23-25.