龍廷輝

[摘要]目的 探討連續(xù)性硬膜外麻醉對產(chǎn)婦無痛分娩鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響。方法 選取2015年1月～2019年4月我院收治的500例產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（250例）與B組（250例）。A組未行分娩鎮(zhèn)痛，B組采用連續(xù)性硬膜外麻醉。比較兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間和母嬰結(jié)局。結(jié)果 經(jīng)過干預(yù)后，B組產(chǎn)婦的視覺模擬量表（VAS）評分高于A組，第一、第二產(chǎn)程時(shí)間短于A組，自然分娩率高于A組，新生兒窒息率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在產(chǎn)婦無痛分娩中應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉，能夠有效緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛程度，縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，提高產(chǎn)婦的自然分娩率，有利于改善母嬰結(jié)局，值得在臨床中應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)性硬膜外麻醉;無痛分娩;鎮(zhèn)痛效果;產(chǎn)程影響;母嬰結(jié)局

[中圖分類號] R614.4+2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0118-03

Influence of continuous epidural anesthesia on analgesic effect， labor process and maternal and infant outcome of painless delivery in parturients

LONG Ting-hui

Department of Anesthesiology， Maternal and Child Health Hospital of Baise City， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of continuous epidural anesthesia on analgesic effect， labor process and maternal and infant outcome of painless delivery in parturients. Methods A total of 500 cases of parturient patients admitted to hospital from January 2015 to April 2019 were selected as the study objects， and they were divided into group A （250 cases） and group B （250 cases） according to the random number table method. Group A did not receive labor analgesia， and group B received continuous epidural anesthesia. The analgesic effect， duration of labor process and maternal and infant outcomes of the two groups were compared. Results After intervention， the visual analogy scale （VAS） score of group B was higher than that of group A， the first and second duration of labor process in group B were shorter than that in group A， the rate of spontaneous delivery in group B was higher than that in group A， and the rate of neonatal asphyxia in group B was lower than that in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of continuous epidural anesthesia of painless delivery in parturients can effectively relieve the degree of labor pain， shorten the time of labor process， improve the rate of spontaneous delivery， and improve the outcome of maternal and infant. It is worthy of popularizing and application in clinical practice.

[Key words] Continuous epidural anesthesia; Painless delivery; Analgesic effect; labor process effect; Maternal and infant outcome

產(chǎn)婦在分娩過程中受宮縮等應(yīng)激反應(yīng)會產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，分娩過程中胎頭不斷下移會對孕婦盆底造成壓迫，再加上產(chǎn)婦存在的焦慮、緊張等負(fù)面情緒影響易導(dǎo)致產(chǎn)程延長，增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，且不利于母嬰結(jié)局[1]。無痛分娩又稱“分娩鎮(zhèn)痛”，起源于國外并且在國外已成為分娩的普遍方式，有研究顯示，國外特別是歐美發(fā)達(dá)醫(yī)學(xué)國家的無痛分娩率高達(dá)85%～90%。目前，國內(nèi)已有諸多醫(yī)院婦產(chǎn)科開展無痛分娩，占自然分娩的30%～40%，盡管與國外發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用率仍然存在一定程度的差距，但其發(fā)展速度十分迅猛，已成為一項(xiàng)簡便易行、成熟有效的分娩技術(shù)，這對于廣大產(chǎn)婦和醫(yī)生而言無疑是巨大的福音[2]。鑒于此，本院選擇2015年1月～2019年4月收治的500例產(chǎn)婦作為研究對象，比較和分析連續(xù)性硬膜外麻醉在產(chǎn)婦無痛分娩中的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2019年4月本院收治的500例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均無麻醉藥物過敏史;②宮縮強(qiáng)烈，嚴(yán)重產(chǎn)痛;③產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署本次研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在產(chǎn)科急癥;②背部傷病或感染;③腰椎畸形或有既往手術(shù)病史;④產(chǎn)前出血、休克和凝血功能障礙產(chǎn)婦。將上述產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組均250例。A組中，年齡20～30歲，平均（26.4±2.8）歲;孕齡為38～42周，平均（39.2±1.5）周;初產(chǎn)婦163例，經(jīng)產(chǎn)婦87例。B組中，年齡20～30歲，平均（26.2±2.7歲）;孕齡為37～42周，平均（39.0±1.6）周;初產(chǎn)婦158例，經(jīng)產(chǎn)婦92例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準(zhǔn)。

1.2方法

A組監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征，給予產(chǎn)婦低流量吸氧，加強(qiáng)對胎兒的胎心監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)婦的宮縮情況，調(diào)整產(chǎn)婦為側(cè)臥位或坐臥位，根據(jù)產(chǎn)婦的具體狀況采用適合的分娩方式。B組應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉，選擇腰2～3椎間隙行硬膜外穿刺，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺，待穿刺置管成功后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管[3]。以羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：81005161）10 mg+5 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：91A05171）加入生理鹽水稀釋至10 ml行硬膜外注射，然后以羅哌卡因90 mg+45 μg舒芬太尼加入生理鹽水稀釋至90 ml，以每小時(shí)4 ml持續(xù)泵注[4]。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間和母嬰結(jié)局，具體如下。

1.3.1產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果? 采用視覺模擬量表（VAS）對兩組產(chǎn)婦的分娩疼痛感進(jìn)行評估，得分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越低表示產(chǎn)婦疼痛越小[5]。

1.3.2產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間? 觀察和記錄兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間。

1.3.3母嬰結(jié)局? 觀察和記錄兩組產(chǎn)婦的自然分娩情況、新生兒窒息情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦VAS評分的比較

B組產(chǎn)婦的VAS評分為（1.02±0.35）分，低于A組產(chǎn)婦的（2.67±0.84）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.536，P<0.05）。

2.2兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間的比較

經(jīng)過干預(yù)后，B組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組產(chǎn)婦自然分娩率和新生兒窒息率的比較

經(jīng)過干預(yù)后，B組產(chǎn)婦的自然分娩率高于A組，新生兒窒息率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

產(chǎn)婦在分娩時(shí)因子宮收縮和胎兒頭部壓迫盆底和子宮血管，在宮口逐漸打開過程中拉長子宮纖維甚至造成撕裂，導(dǎo)致末梢受強(qiáng)烈刺激出現(xiàn)疼痛，影響產(chǎn)婦的生理層面和心理狀態(tài)，不利于產(chǎn)婦及胎兒的安全[6]。無痛分娩在醫(yī)學(xué)上又稱之為“分娩鎮(zhèn)痛”，即使用各種方法在分娩過程中讓疼痛感減輕或者消失，減少產(chǎn)婦分娩的恐懼和保持產(chǎn)婦分娩的體力，當(dāng)產(chǎn)婦宮口全打開時(shí)有足夠的精力支持分娩[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，產(chǎn)婦分娩的安全性和舒適性日益受到重視，因而無痛分娩在臨床應(yīng)用中得到大力推廣[8]。目前，應(yīng)用較多、效果良好的方法為藥物鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉作為一種常用的局部麻醉方法，主要在產(chǎn)婦對疼痛耐受性達(dá)到極限時(shí)通過硬膜外腔注入局部麻醉藥，將神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，采用連續(xù)性自動給藥方式從而使局部麻醉藥控制范圍出現(xiàn)麻痹達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果。在產(chǎn)婦無痛分娩中應(yīng)用硬膜外麻醉，可以減少產(chǎn)婦的疼痛程度，改善產(chǎn)婦分娩的質(zhì)量[9]。相較于未應(yīng)用無痛分娩或其他無痛分娩方式，連續(xù)性硬膜外麻醉的主要優(yōu)點(diǎn)如下。①安全性高：通過硬膜外麻醉方式在產(chǎn)婦腰部硬膜外腔位置注射，使用的麻醉藥物濃度約為剖宮產(chǎn)手術(shù)的20%，低濃度、少劑量的麻藥對于產(chǎn)婦具有較高的安全保障;②操作性強(qiáng)：醫(yī)生可簡單直觀地感覺產(chǎn)婦宮口打開，放置備好的麻醉藥管，產(chǎn)婦處于清醒的狀態(tài)，不會影響產(chǎn)婦的正常活動;③持久性好：連續(xù)性硬膜外麻醉藥物注射起效較快，持續(xù)性輸注可以更好地延續(xù)藥物的鎮(zhèn)痛效果;④適應(yīng)性廣：無痛分娩面向產(chǎn)婦群體較廣，除妊娠合并心臟疾病或麻醉藥物過敏、腰部受損等少部分產(chǎn)婦外均可適用。

本研究中，連續(xù)性硬膜外麻醉應(yīng)用的麻醉藥物為羅哌卡因和舒芬太尼。羅哌卡因?yàn)榧冏笮w長效酰胺類局部麻醉藥，不僅具有麻醉還有鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，使用小劑量于無痛分娩中可產(chǎn)生阻滯和伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動阻滯，其在體內(nèi)皮下浸潤麻醉的時(shí)間更長，運(yùn)動阻滯分離程度更大和具有更高的清除率，外周血管收縮作用明顯，因而連續(xù)硬膜外麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。有醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，羅哌卡因的麻醉效果與使用劑量呈現(xiàn)正相關(guān)性，提示在產(chǎn)婦無痛分娩中對于羅哌卡因應(yīng)用具有可預(yù)測性和可控性[11]。同時(shí)，羅哌卡因的毒副作用低微，極少發(fā)生心臟毒性，容易透過胎盤，與血漿蛋白結(jié)合率程度低，因而對于胎兒來說耐受性較強(qiáng)。合并使用的舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，親脂性較高，更容易透過血-腦脊液屏障，和血漿蛋白的結(jié)合率較高，因而鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相對更大，作用持續(xù)時(shí)間也更長[12]。本研究結(jié)果顯示，相較于未做任何鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，經(jīng)過麻醉后，應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉產(chǎn)婦的VAS評分更低，第一、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯更短，自然分娩率更高，新生兒窒息率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中連續(xù)性硬膜外麻醉產(chǎn)婦的VAS評分較低，提示對于產(chǎn)婦麻醉的鎮(zhèn)痛效果良好，使用較少的劑量能夠滿足較長時(shí)間的麻醉，這是由于使用連續(xù)小劑量的羅哌卡因和舒芬太尼未顯著阻礙心臟傳導(dǎo)功能和抑制心肌收縮力;同時(shí)產(chǎn)婦疼痛程度得到改善，有助于降低產(chǎn)婦自身氧氣和能量的消耗，減少產(chǎn)婦出現(xiàn)酸中毒情況[13-16]。本研究中，連續(xù)性硬膜外麻醉產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間較短，這是由于羅哌卡因和舒芬太尼能夠更好地保護(hù)子宮平滑肌的運(yùn)動神經(jīng)纖維，保持子宮平滑肌的收縮功能，并且不會影響產(chǎn)婦神經(jīng)。此外，連續(xù)性硬膜外麻醉產(chǎn)婦的自然分娩率較高，新生兒窒息情況較少，提示產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉的舒適性較好，能夠減少產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，可以改善產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局。需要注意的是，無痛分娩并不是完全意義上的無痛，而且也并不是整個(gè)產(chǎn)程的無痛，其應(yīng)用的意義在于將產(chǎn)婦難以忍受的宮縮陣痛降低為可以忍受的疼痛，或者是產(chǎn)婦只能感受到宮縮但無疼痛感，所以在產(chǎn)婦無痛分娩中應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉需要做好心理準(zhǔn)備，減輕產(chǎn)婦對疼痛的敏感度。

綜上所述，在產(chǎn)婦無痛分娩中應(yīng)用連續(xù)性硬膜外麻醉能夠有效緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛程度，縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，提高產(chǎn)婦的自然分娩率，有利于改善母嬰結(jié)局，值得在臨床中應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-10-16? 本文編輯：祁海文）